舒張性心衰的診治課件

舒張性心衰的診治南京鼓樓醫(yī)院心臟科施廣飛舒張性心衰的診治舒張性心衰定義

EurHeartJ2007；28：2539－2550.定義：難！專家意見：有舒張功能不良證據(jù)，但LVEF>50％的心衰，較恰當(dāng)?shù)男g(shù)語是：正常EF的心衰（HFNEF）或EF能保持的心衰（HFPEF）舒張性心衰的診治HFNEF的流行病學(xué)

EURHeartJ2007：28：2539－255020年前的估計：HFNEF約占所有心衰病人的1/3，預(yù)后比收縮性心衰好。目前的估計：HFNEF約占所有心衰病人的50％以上，預(yù)后和收縮性心衰一樣差。HFNEF易患因素：老年人、女性、DM、肥胖、高血壓、左室肥厚、冠心病。有人稱HFNEF是老年人的病。舒張性心衰的診治HFNEF和收縮性心衰（HFREF）是一個綜合征的不同階段？還是兩個不同的心衰綜合征？EurHeartJ2007；28：2539－2550舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治

危險

觀察性研究顯示，除個別例外，HFNEF的高死亡率與EF下降的心衰相似，兩類心衰病人合并的疾病也相似不同點：病因：前者高血壓為主，后者心梗為主，另外前者老年更多，女性更多舒張性心衰的診治迷茫

臨床試驗中HFNEF的死亡率大約只有EF下降心衰病人的一半，收集病例似乎也困難些（如Charm-preserved與Charm-added比，PEP-CHF和I-preserve也是如此）舒張性心衰的診治困難難于理解瓣膜病，顯著LVH，AF引起舒張功能不全易理解，但許多沒有這些情況的病人是否真的舒張性心衰？還是誤診？

HFNEF病理生理不清楚：LV舒張功能不全？由于心血管順應(yīng)性下降引起的心室-血管偶聯(lián)異常？腎臟對水鈉處理功能不正常？其他？舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治

由于心衰癥狀+EF>50%，作為診斷HFNEF的標(biāo)準(zhǔn)可能有不少誤診，2007年專家提出了診斷HFNEF的共識，其中強調(diào)了舒張功能不全的超聲指標(biāo)和BNP的切點。舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治LVEF如何測量？應(yīng)按照美國超聲學(xué)會和歐洲超聲學(xué)會2006年發(fā)表的Simpson修改方案推薦方法：EurJEchocadiography2006;7:79-108注意1.HFNEF有LV長軸收縮↓，但被短軸收縮↑所代償。

2.LV松弛功能依賴于收縮末負(fù)荷和容量，故診斷HFNEF必需排除LV明顯擴大，LVEDVI<97ml/m2。舒張性心衰的診治如何診斷HFNEF？

EurHeartJ2007；28：2539－2550必需滿三個條件：1、充血性心衰的癥狀或體征（美國心肺血管研究所費城心臟研究要求心衰癥狀＋充血體征）最常見癥狀：勞力性呼吸困難。2、LVEF正?；蜉p度異常（EF>50%）3、LV舒張功能不良證據(jù)舒張性心衰的診治左室向心性肥厚證據(jù)是否作為LV舒張功能不良證據(jù)?一組明確心衰病史（癥狀＋體征）病人，LVEF>50%，左室向心性肥厚證據(jù)，92％病人最后通過血流動力學(xué)測定或多普勒心超證明有至少一項舒張功能不良指標(biāo)。說明：

LV向心性肥厚可以作為LV舒張功能不良證據(jù)的替代指標(biāo)。故ESC2007年專家共識把LV壁質(zhì)量指數(shù)嚴(yán)重異常（男>149g/m2，女>122g/m2）作為診斷舒張功能不良證據(jù)之一。舒張性心衰的診治LV舒張功能不良證據(jù)（一）

EurHeartJ2007；28：2539-2550.有創(chuàng)評估（心導(dǎo)管）可提供HFNEF明確證據(jù)。松弛功能：舒張時間常數(shù)（T）＞48ms為異常。伸展性：在LVEDVI正常條件下，LVEDP＞16mmHg，或PCWP＞12mmHg為異常。僵硬度：相對性舒張容量變化的舒張壓變化dp/dv＞0.27為異常。順應(yīng)性：僵硬度的反面，dv/dp。舒張性心衰的診治LV舒張功能不良證據(jù)（二）多普勒心超根據(jù)二尖瓣血流形態(tài)對LV舒張功能不良嚴(yán)重性分級。舒張性心衰的診治二尖瓣舒張期血流形態(tài)不能區(qū)分正常舒張功能與舒張功能不全的假性正常。舒張性心衰的診治LV舒張功能不良重要證據(jù)－E/E′（多普勒二尖瓣血流形態(tài)和二尖瓣環(huán)組織多普勒顯像相結(jié)合的指標(biāo)）E峰除與LA驅(qū)動壓有關(guān)外，還與LV松弛動力學(xué)、年齡相關(guān)，且無法區(qū)別正常E/A和E/A假性正常化，脈沖波組織多普勒E′（二尖瓣環(huán)水平）主要與LV松弛動力學(xué)和年齡相關(guān)，故E/E′比值消除了LV松弛和年齡影響以及前負(fù)荷對E和E′的相似影響。E/E′反映LA驅(qū)動壓（或LV充盈壓）。舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治專家對組織多普勒證據(jù)共識

EurHeartJ2007；28：2539-2550.E/E′＞15：LV舒張功能不全結(jié)論性證據(jù)。E/E′＝8-15：LV舒張功能不全提示（非結(jié)論）證據(jù)。E/E′＜8：不作為LV舒張功能不全證據(jù)（但不是排除LV舒張功能不全）。舒張性心衰的診治LV舒張功能不全證據(jù)（三）確有少數(shù)由于LV舒張壓無明顯升高，主要表現(xiàn)為LV松弛異常病人，E/E′＜8，表現(xiàn)在LV等容舒張時間（IVRT）延長，E峰下降，E/A＜0.5，DT時間延長＞280ms。舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治LV舒張功能不全證據(jù)（四）聯(lián)合多普勒二尖瓣舒張期血流A峰時限（Ad）和心房收縮時肺靜脈逆向時限（Ard）測定，如Ard－Ad＞30ms，有助于診斷LV舒張功能不全。舒張性心衰的診治舒張性心衰的診治LV舒張功能不全證據(jù)（五）LA容量測定，LA容量指數(shù)（LAVI）從正常人到LV舒張功能不全輕、中、重逐漸增大，分別為23±6ml/m2、25±8ml/m2、31±8ml/m2和48±12ml/m2，LAVI＞40ml/m2有助于診斷LV舒張功能不全。舒張性心衰的診治LV舒張功能不全證據(jù)（六）NT-proBNP＞220pg/ml或BNP＞200pg/ml有助于診斷LV舒張性心衰。NT-proBNP＜120pg/ml或BNP＜100pg/ml可排除心衰。舒張性心衰的診治如何診斷HFNEF？

EurHeartJ2007；28：2539-2550.舒張性心衰的診治HFNEF診斷時LV舒張功能不全證據(jù)剖析（一）1、E/E′＞15只占HFNEF病人中少部分，但只要滿足此條件即可診斷。2、大部分病人E/E′在8-15之間，為非結(jié)論性，必需加上BNP＞200pg/ml或超聲－血流多普勒中任一條。反之，BNP＞200pg/ml也是非結(jié)論性，必需加上超聲－血流多普勒中任一條，或E/E′＞8。3、E/E′＜8不能排除HFNEF，超聲－血流多普勒中任一條加上BNP＞200pg/ml也可診斷。舒張性心衰的診治LV舒張功能不全證據(jù)剖析（二）HFNEF診斷時BNP100-200pg/ml（或NT-proBNP120-220pg/ml）為灰色地帶，不作為HFNEF診斷時LV舒張功能不全證據(jù)之一，但如LVEF＜50％，可診斷HFREF。如E/E′＞15即可診斷；如E/E′在8-15，加上超聲－血流多普勒中任一條應(yīng)診斷HFNEF；如E/E′<8，滿足超聲－血流多普勒中任一條任要考慮HFNEF。舒張性心衰的診治HFNEF診斷剖析（三）1、BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除HFNEF和HFREF，應(yīng)考慮非心衰原因，如肺部疾病等。2、如心超檢查無瓣膜病、無心包疾病，LVEF＞50％、LV不大、E/E′＜8，超聲－血流多普勒中任一條都不符合，即使BNP＞100pg/ml，可排除HFNEF，應(yīng)考慮其他原因，