脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案樣本

脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案樣本

脛腓骨骨折在全身骨折中最為常見。脛腓骨骨折在臨床

上較為常見，約占全身骨折的13.7%,10歲以下兒童尤為多

見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之,腓骨干

單骨折最少。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛量

上1/3骨折移位，易壓迫胴動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞

疽。脛骨中1/3骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室,增加室

內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。

一、診斷、

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中

醫(yī)病證診斷療效標準》（1995）（ZY/T001.9-94）進行診斷。

（1）有外傷史。

（2）局部腫脹，疼痛，壓痛明顯，畸形，功能喪失。上

1/3骨折可引起血管、神經(jīng)損傷。

（3）X線攝片檢查可明確診斷及骨折分類、移位情況。

2、西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南一骨科分冊》（中華

醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

（1）局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異

?；顒?。骨折可有成角和重疊移位。

（2）應(yīng)常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈，腓總神經(jīng)有無損

傷。注意骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。

（3）X線檢查，了妥骨折類型。

（4）對于脛、腓骨遠端涉及干髓端及關(guān)節(jié)面的骨折

（pilon骨折）診斷上除了標準的前后位和側(cè)位攝片，還可

行CT及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向和程度。

（二）證候診斷

分骨折早、中、后三期。

（三）分型

1、橫斷骨折：直接暴力以重物打擊、踢傷、撞擊傷、碾

壓傷、壓砸傷等多見，暴力多來自小腿前外、內(nèi)側(cè)，脛排兩

骨骨折線多在同一水平，骨折線多呈橫斷，軟組織常挫傷嚴

重，甚至發(fā)生皮膚壞死、骨外露。

2、斜形骨折：間接暴力多為高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力、扭傷、

跌倒等由傳達暴力所轉(zhuǎn)骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有

不同程度的斷端向內(nèi)、后成角，遠端外旋、重疊移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故傷多為粉碎型骨折。

（四）鑒別診斷

脛腓骨干骨折根據(jù)外傷史，臨床表現(xiàn)，專科檢查以及X

光照片所見診斷不難明確，需要鑒別的是：

病理性骨折：如骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等。外傷史不

明顯或輕微外傷即可發(fā)生骨折，X線表現(xiàn)可見該部位骨質(zhì)變

薄，髓腔呈膨脹性溶骨性改變，無骨膜反應(yīng)，骨囊腫多見橢

圓形透明的囊狀陰影，而骨纖維結(jié)構(gòu)不良則為磨砂玻璃狀。

先天性脛骨假關(guān)節(jié)：本病是一種先天性畸形，也是一種

特殊類型的骨不愈合。該畸形主要發(fā)生在小腿下1/3,多是

患兒生后即有骨折或者是彎曲的脛骨在行走時斷裂，假關(guān)節(jié)

向前凸出，踝后移，足過度背伸；X線表現(xiàn)：脛骨中下1/3

處假關(guān)節(jié)向前成角，兩斷端光滑、變細呈筆尖狀骨質(zhì)硬化，

無骨痂形成，骨端有囊性變，呈磨砂玻璃樣，常合并腓骨彎

曲或假關(guān)節(jié)

（五）常見并發(fā)癥

1、創(chuàng)傷性休克

2、血管、神經(jīng)損傷

3、筋膜間隙綜合征

4、骨折延遲愈合或不愈合

5、骨折畸形愈合

二、治療方案

（一）中醫(yī)保守治療

1、手法復(fù)位、夾板外固定：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷

骨折，麻醉成功后（疼痛較輕者可以不麻醉），兩個助手分

別在膝部和踝部作對抗牽引，術(shù)者兩手在骨折端根據(jù)移位的

方向，推壓擠捏骨斷端，復(fù)位后可以感覺骨蠟平整，骨折端

穩(wěn)定，表明復(fù)位成功。復(fù)位后穩(wěn)定的骨折，以夾板固定。上

1/3骨折要超膝關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超踝關(guān)節(jié)，并根據(jù)骨折

的類型而旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的壓墊。須注意預(yù)防小腿內(nèi)側(cè)夾板下皮膚

潰瘍及骨筋膜室綜合征的形成。

2、跟骨牽引：對于患肢嚴重腫脹或有皮膚挫傷不宜立

即作夾板固定，或粉碎、斜形及螺旋骨折等不穩(wěn)定骨折，可

在局麻及無菌操作下，行跟骨牽引。穿克氏針時，跟骨外側(cè)

比內(nèi)側(cè)高1cm（約15。斜角），因垂直牽引時，15。斜角變?yōu)?/p>

平行，使足跟輕度內(nèi)翻的力量向上傳導(dǎo)集中在骨折部，骨折

對位更穩(wěn)定，并可恢復(fù)小腿的生理弧度。牽引重量一般為3kg

s5kg。牽引ls2天后拍X線照片檢查骨折對位情況。重疊

移位糾正后，適當減少牽引重量，以防過牽，導(dǎo)致骨折端分

離移位。待腫消或傷口愈合后加用夾板固定，4s6周后拍X

線照片復(fù)查，如有骨痂生長，可解除牽引，維持小夾板固定。

3、中醫(yī)藥物治療

1、分證論治

（1）早期：早期是指骨折后1—2周內(nèi)，相當于炎癥期

和修復(fù)期的第一階段?；贾植磕[脹疼痛明顯，骨折端容易

發(fā)生再移位，筋骨脈絡(luò)可反復(fù)損傷，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻。

骨折早期以氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，故治療以活血化瘀、

消腫止痛為則。

證候特點：損傷后以氣滯血瘀為主，局部瘀腫疼痛。

治法：行氣活血化瘀。

代表方劑：桃紅四物湯或肢傷一方加減。

常用藥物：常用行氣類藥物：枳殼、枳實、陳皮、青皮、

木香、香附、烏藥、佛手等。

常用活血化瘀類藥物：桃仁、紅花、丹參、川茸、延胡

索、澤蘭、益母草、虎杖等。

基本處方：生地黃10g,川苜6g,赤芍12g,當歸12g,

桃仁6g,紅花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服,

每日1劑。

加減法：如果患者骨折伴有腑實證則去當歸，加大黃10g,

元明粉6g以瀉瘀通便；如果開放骨折并創(chuàng)傷感染，熱毒蘊

結(jié)者，去當歸，加黃連9g,黃柏10g,桅子9g以清熱解毒;

如果患肢腫脹嚴重者，可加木通12g,澤瀉15g以利水消腫。

（2）中期：中期指骨折損傷后3-4周（相當于修復(fù)期

中段）。骨折處疼痛減輕，腫脹消退，一般軟組織損傷已修

復(fù)，骨折斷端亦初步穩(wěn)定。原始骨痂已開始逐步形成，但筋

骨未堅，仍有瘀血未盡，當接骨續(xù)筋，去瘀活血。

證候特點：骨折及軟組織損傷中期。局部腫脹消退，疼

痛減輕，但肢體乏力，活動受限。

治法：接骨續(xù)筋、和營止痛。

代表方劑：續(xù)骨活血湯或肢傷二方加減。

常用藥物：常用接骨續(xù)筋類藥物：補骨脂、杜仲、續(xù)斷、

骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊著、黃精、狗脊等。

基本處方：當歸尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黃12g,

紅花9g,地鱉蟲6g,骨碎補12g,自然銅12g（先煎），續(xù)

斷12g,落得打12g,乳香6g,沒藥6g。水煎服，每日1劑。

加減法：如果患者兼有脾胃虛弱者，加黨參18g,白術(shù)

12g,砂仁9g以補氣健脾；如果患者兼有風濕，筋絡(luò)攣縮者,

可加羌活10g,獨活9g,防風9g以驅(qū)風除濕通絡(luò)。

(3)后期：后期指骨折一,個月以后，(即修復(fù)后期)，

一般已有骨痂生長，骨折斷端也較穩(wěn)定時。骨折早，中期調(diào)

動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和，促進骨

折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補為主。肝主筋，

腎主骨，肝腎同源。補益肝腎法具有加強肝腎功能，壯筋強

骨的功用。適用于骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功

能尚未恢復(fù)，或年老伍弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松者。

證候特點：骨折后期、肝腎虛損、筋骨痿弱。

治法：補益肝腎。

代表方劑：補腎壯筋湯或肢傷三方加減。

常用藥物：常用補益肝腎藥物：地黃、首烏、枸杞子、

女貞子、天冬、龜板、黑芝麻、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎

補、地鱉蟲、自然銅、淫羊著、黃精、狗脊等。

基本處方：熟地黃15g,續(xù)斷15g,杜仲15g,當歸10g,

牛膝10g,山茱萸10g,茯苓10g,白芍10g,五加皮10g,

青皮5g。水煎服，每日1劑。

加減法：如果患者面色蒼白，氣血虧虛者，可加黃芭30g,

白術(shù)15g,龍眼肉30g以益氣養(yǎng)心；如果風寒濕邪乘虛而入,

侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者，可加麻黃

9g,桂枝12g,細辛3g以驅(qū)寒濕止痹痛。

中成藥

(1)口服中成藥常用的口服中成藥有：早期：傷科接

骨片、獨一味軟膠囊、田七膠囊；中期：壯筋活絡(luò)膠囊；后

期：補腎養(yǎng)骨口服液。

(2)靜脈制劑中成藥紅花注射液、川苛嗪注射液、生

脈注射液等

(3)外用藥物：常用的有雙柏膏、雙柏散、傷科靈噴霧

劑等。

練功活動：骨折早期由于腫脹疼痛劇烈，多在臥床休息

為主，適當進行屈伸跟關(guān)節(jié)和腳趾，有利于消除腫脹，促進

血液循環(huán)；骨折中期疼痛緩解后，可以進行踝關(guān)節(jié)、足部以

及超關(guān)節(jié)的運動，動作宜和緩，進行靜力性肌肉舒縮運動，

有利于骨折斷端對合，促進骨折生長，此期可以輕微進行膝

關(guān)節(jié)活動；骨折后期，腫脹已退，斷端已續(xù)，骨癡生長，患

肢逐步由不負重向輕微負重過渡。在臥床期同注意進行身體

其他部位，關(guān)節(jié)的功能鍛煉，加強心肺功能，促進血液循環(huán)。

（二）手術(shù)治療

1、手術(shù)適應(yīng)證

（1）非手術(shù)療法不能復(fù)位的骨折；

（2）外固定失效的骨折；

（3）合并神經(jīng)、血管損傷的骨折；

（4）合并膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)損傷的骨折；

（5）脛腓骨多段骨折；

（6）II度以上開放性骨折；

（7）骨折畸形愈合或不愈合。

2、術(shù)式選擇：根據(jù)骨折受傷程度及部位選擇適當術(shù)式：

（1）閉合復(fù)位或小切口開放復(fù)位外支架固定；

（2）閉合復(fù)位或小切口開放復(fù)位髓內(nèi)釘固定；

（3）小切口開放復(fù)位拉力螺絲釘有限內(nèi)固定；

（4）開放復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定加外固定；

（5）開放骨折清創(chuàng)并一期內(nèi)固定；

（6）骨折延期愈合或不愈合內(nèi)固定加植骨術(shù)；

（7）軟組織或骨缺損組織移植修復(fù)術(shù)。

3、藥物治療：

西醫(yī)治療：予補液，補充血容量如能量合劑、林格氏液;

預(yù)防性使用抗生素治療，如頭抱吠辛鈉等，腫脹嚴重者冰敷

并用脫水藥如甘露醇等、使用消炎鎮(zhèn)痛藥如西樂葆膠囊、洛

索洛芬鈉分散片；使用促骨痂生長藥物如骨肽注射液、鹿瓜

多肽注射液、骨化三醇膠丸等。

中醫(yī)治療：術(shù)前中藥封包外敷，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用活血化瘀

藥物如紅花注射液、川苜嗪注射液、壯筋活絡(luò)膠囊、傷科接

骨片、獨一味軟膠囊等，術(shù)后屬骨折后期的，可用補腎養(yǎng)骨

口服液。另外，對于手術(shù)者，同樣按中醫(yī)骨折三期辯證使用

相應(yīng)的中藥湯劑治療。如早期用桃紅四物湯加減，中期用肢

傷二方加減，后期用肢傷三方加減等。

4、功能鍛煉：

早期：靜力股四頭肌鍛煉，配合深呼吸運動，患踝、趾

關(guān)節(jié)可自由活動。

中期：床上髓、膝關(guān)節(jié)主動鍛煉持續(xù)被動關(guān)節(jié)鍛煉機關(guān)

機鍛煉（CPM）囑患者平臥，患肢仍保持中立外展位，每日1?

2次，每次30分鐘，鍛煉角度逐漸加大。

后期：扶拐下地步態(tài)訓(xùn)練，由不負重到逐漸負重。

三、護理

（一）保守治療（手法復(fù)位、夾板外固定）

1、臥床休息，患肢予制動，不作過多活動。

2、飲食根據(jù)骨折后早、中、晚三期進行食療：

（1）早期：應(yīng)多吃活血化瘀，行氣、消腫止痛的食物，如

田七煲老雞，桃仁煲潴骨等，多吃新鮮蔬菜，多飲水和牛奶

等。

（2）中期：應(yīng)多吃和營生新，接筋續(xù)骨的食物，如黑豆

煲骨頭湯、枸杞子、續(xù)斷及各種動物骨頭等。

（3）晚期：應(yīng)多吃滋補肝腎及氣血的食物，如豬腳煲花

生、熟地、杜仲燉童子雞等。

（二）手術(shù)治療

1、手術(shù)前

完善各項檢查及術(shù)前準備，配合醫(yī)師對患者及其家屬說

明手術(shù)的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防措施等，觀察患

者的情緒反應(yīng)，給予相應(yīng)的情志護理。幫助患者進行手術(shù)后

適應(yīng)性鍛煉，教會咳嗽、咳痰的防護方法，練習床上大小便,

開展衛(wèi)生宣教。

2、手術(shù)后

（1）患者回病房，搬動時要輕柔平穩(wěn)，保持患者身體平

直不扭曲，保持患肢外展中立位，膝微曲，抬高患肢，以利

于血液回流，促進消腫。