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文檔簡介

工傷認定書模板范本第一條：基本信息a.工傷認定書編號①編號格式：工傷認字[年份]第號②編號說明：由工傷認定機構統(tǒng)一編制，用于標識工傷認定書的唯一性。b.受傷職工基本信息①姓名：[姓名]②性別：[男/女]③年齡：[年齡]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤工作單位：[工作單位名稱]⑥職務：[職務]⑦崗位：[崗位]第二條：事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時間①事故發(fā)生日期：[年]年[月]月[日]②事故發(fā)生時間：[時]時[分]b.事故發(fā)生地點①事故發(fā)生單位：[單位名稱]②事故發(fā)生地點：[具體地址]c.事故經過①事故發(fā)生原因：[原因說明]②事故發(fā)生過程：[詳細描述事故發(fā)生過程]③事故發(fā)生后果：[描述事故造成的傷害及損失]第三條：工傷認定a.工傷認定依據(jù)①相關法律法規(guī)：[法律法規(guī)名稱]②政策文件：[政策文件名稱]b.工傷認定結論①工傷認定結果：[工傷/非工傷]②工傷等級：[一級/二級/三級/四級/五級/六級/七級/八級/九級/十級]c.工傷認定依據(jù)說明①事故調查報告：[事故調查報告名稱]②醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明名稱]③其他相關證據(jù)：[其他相關證據(jù)名稱]第四條：賠償處理a.賠償主體①賠償單位：[單位名稱]②賠償責任人：[責任人姓名]b.賠償項目①醫(yī)療費：[金額]②誤工費：[金額]③護理費：[金額]④交通費：[金額]⑤住院伙食補助費：[金額]⑥生活護理費：[金額]⑦殘疾賠償金：[金額]⑧死亡賠償金：[金額]⑨其他賠償項目：[金額]c.賠償期限①賠償期限：[年]年[月]月[日]前第五條：其他事項a.爭議解決途徑①協(xié)商解決：[協(xié)商解決方式]②仲裁：[仲裁機構名稱]③訴訟：[法院名稱]b.附件①事故調查報告②醫(yī)療診斷證明③其他相關證據(jù)c.備注①其他需要說明的事項：[說

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