昏迷的急診診斷與處理課件

昏迷的急診診斷與處理1編輯版ppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷2編輯版ppt一、概述

昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導致死亡。3編輯版ppt1、定義昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結構與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。4編輯版ppt2、分期

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期5編輯版ppt中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強烈刺激有反應,表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。6編輯版ppt3、分級

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進行分級。7編輯版ppt

目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎上進行了改進和補充了4個觀察項目，計7項35級，最高35分、最低7分。8編輯版ppt格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應功能狀態(tài)得分睜眼反應有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應1口語反應定向正確、可對答5定向不佳4不恰當?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應1運動反應服從醫(yī)囑6對疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時呈屈曲反應（去皮質(zhì)強直）3刺激時呈伸展反應（去大腦強直）2無反應19編輯版ppt二、昏迷的病因昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病,目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病10編輯版ppt1、顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾?。海?）腦血管病：

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）（2）顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等11編輯版ppt（3）顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等（4）顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷（5）癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作12編輯版ppt2、顱外疾病顱外疾?。海?）系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象13編輯版ppt

物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)

（2）中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒14編輯版ppt

有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等15編輯版ppt三、昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查16編輯版ppt1、病史病史分為以下幾個方面：（1）現(xiàn)病史（2）過去史（3）個人史、家族史17編輯版ppt（1）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達到：（一）昏迷發(fā)生的原因、誘因

（二）確定昏迷前患者的狀態(tài)

（三）劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍（四）排除功能性疾病18編輯版ppt（一）發(fā)病形式現(xiàn)病史：

了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因a.突然(首發(fā))b.急性(1h內(nèi))

c.亞急性(1-2d)d.慢性19編輯版ppt（二）病前狀態(tài)外傷后昏迷:嚴重顱腦損傷;大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克;長骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷:可確診為食物中毒。常見的如有機磷中毒、氛化物中毒。飲酒后昏迷:多為酒精中毒。

20編輯版ppt用藥后昏迷:中樞抑制性藥物中毒;肌注胰島素或口服降糖藥所致低血糖;藥物過敏性休克。動態(tài)下發(fā)病:勞累或過度興奮后突然昏迷者，常因高血壓出血所致。靜態(tài)下發(fā)病:常是丘腦或腦干的梗塞。21編輯版ppt生活或工作環(huán)境的因素:常見co中毒，COZ中毒，抓化物中毒，多由于通風不良所致。飯后突然昏迷:應考慮食物中毒，仔細檢查食物中的細菌和毒素。22編輯版ppt（三）癥狀變化過程先有發(fā)熱:常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問及發(fā)熱的時間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛:見于高血壓腦病腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。要問及疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)的時間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛:大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的腦缺血。23編輯版ppt（四）伴隨癥狀

伴有抽搐:見于癲癰、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲。要間及首次抽搐發(fā)生的詳細經(jīng)過，包括時間、原因、先兆部位、有無咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問及以后發(fā)作的間隔時間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。伴有嘔吐:見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過量。要間清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味。伴有偏癱的昏迷:大部分是腦出血。

24編輯版ppt伴有尿便失禁:見于腦出血、顱腦損傷、癲痛。伴有右上腹疼痛、黃疽、腹水:見于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼瞼浮腫:見于腎功能衰竭、尿毒癥伴有哮喘發(fā)組:應考慮肺性腦病、呼吸衰竭極度消瘦后昏迷:是多種疾病的晚期。25編輯版ppt（2）過去史外傷:如在一周或較長時間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應想到亞急性或慢性硬膜下血腫既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺或麻木，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲痛。

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原有高血壓病史，應考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。原有糖尿病史，可出現(xiàn)搪尿病性昏迷(包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷)或用藥后的低血糖昏迷。27編輯版ppt

原有腎病史?？赡苁悄蚨景Y或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。原有心臟病史。若是風濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞;若是冠心病，則可能是心原性腦缺氧綜合癥原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲留引起的昏迷。28編輯版ppt

原有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動脈供血不足，導致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。原有內(nèi)分泌疾病史，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、垂體性昏迷等。原有腫瘤或癌癥，可能嗜腦轉移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。29編輯版ppt（3）個人史、家族史個人史：

生活史、生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者30編輯版ppt2、昏迷的生命體征檢查

（1）體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷，甲狀腺功能低下、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。31編輯版ppt

（2）脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象、急性全身感染及藥物中毒。32編輯版ppt

（3）呼吸：深快規(guī)律性呼吸提示糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸提示休克、心肺疾病、藥物中毒；潮式呼吸提示大腦半球廣泛損害，表現(xiàn)或大或小過度呼吸：中樞神經(jīng)源性過度呼吸提示顱內(nèi)病變，長吸式呼吸吸2-3次呼1次，或吸足氣后呼吸暫停提示腦橋上不病變，叢集式呼吸頻率幅度不一的周期性呼吸提示腦橋下部病變，失調(diào)式呼吸，呼吸頻率和時間不規(guī)律提示延髓下部損害。33編輯版ppt

（4）血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。過低提示脫水、休克、鎮(zhèn)靜藥中毒。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低34編輯版ppt

（5）氣味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷。尿毒癥呼氣中帶氨臭，糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味，有機磷中毒有大蒜味。35編輯版ppt

（6）皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

36編輯版ppt（7）腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)，腦膜刺激征伴發(fā)熱提示CNS感染37編輯版ppt

（8）瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側瞳孔縮小如針尖但對光反射保存。一側瞳孔散大且固定提示該側動眼神經(jīng)受損，常見于鉤回疝；一側瞳孔縮小提示Horner征如延髓背外側綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞。38編輯版ppt

（9）癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在39編輯版ppt

（10）體位：去大腦強直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變40編輯版ppt（11）不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎41編輯版ppt3、實驗室檢查（1）藥毒物篩查（2）動脈血氣（懷疑缺氧）（3）血碳氧血紅蛋白試驗陽性，應確診為CO中毒42編輯版ppt

（4）快速血糖，高血糖:首先應想到應激反應，若去除反應因素外則考慮糖尿病性昏迷，并進一步查酮體,以確診糖尿病昏迷的原因。低血糖:見于重癥肝損傷、胰島素休克、胰島細胞瘤。43編輯版ppt

（5）血生化檢查：腎功能：BUN高度個確診為尿毒癥，輕度個見于休克、感染、低鈉血癥、消化道出血和糖尿??；肝功能檢查對肝昏迷有確診意義；血氨升高見于各種原因引起的肝性腦病。44編輯版ppt

（6）腰穿(壓力、常規(guī)、生化)，對各種原因所致的顱內(nèi)壓增高有確診意義腦脊液血性見于各種類型的顱內(nèi)出血中型白細胞增高見于顱內(nèi)細菌性化膿性感染淋巴細胞增高見于病毒性感染糖含量增高建議糖尿病，降低見于顱內(nèi)感染、低血糖45編輯版ppt

（7）EEG，應結合癥狀、體征對心梗、心律失常等做出判斷，另外波形正常者不能排除疾病的可能

（8）血常規(guī)，HB偏低見于高度貧血、出血性休克wBC偏高見于重癥感染、腦出血、外傷后激狀態(tài)WBC偏低見于病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、傷寒46編輯版ppt（9）尿常規(guī)尿糖陽性且酮體陽性:診為搪尿病酮癥酸中毒性昏迷尿糖陽性而酮體陰性:考慮糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、腦出血等。尿蛋白陽性:

見于尿毒癥、子癰合并腎損害、高血壓腦病、腦出血等尿膽紅素、尿膽素陽性:見于肝昏迷、急性感染合并肝損害47編輯版ppt（10）神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需行：頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高48編輯版ppt四、昏迷與其他疾病的鑒別植物狀態(tài)：1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)49編輯版ppt

通過癥候群：

即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應障礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉。50編輯版ppt木僵狀態(tài)：

重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應。有睡眠覺醒周期，且意識尚存。恢復后可保持回憶。51編輯版ppt

心因性昏迷:也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。52編輯版ppt意志缺乏癥：

患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側額葉病變患者。53編輯版ppt閉鎖綜合征：

又稱橋腦腹側綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應答。54編輯版ppt腦死亡：全腦所有功能不可逆轉地停止。腦死亡等同于已認知的心肺死亡標準，但應遵從醫(yī)學職