心力衰竭課件

心力衰竭學會急性心力衰竭、慢性心力衰竭的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、治療理解急性心力衰竭、慢性心力衰竭的病因、誘因、檢查了解急性心力衰竭、慢性心力衰竭的流行病學、病理生理基礎(chǔ)。學習目標案例導入男，64歲主訴：活動后胸悶氣促5年，夜間不能平臥3天現(xiàn)病史：5年內(nèi)勞累后氣促，休息后緩解，3天前因感冒后夜間不能平臥既往史：高血壓30年體檢：P126bpm，BP180/100mmHg，雙肺及中小水泡音心界左下擴大，P2亢進，心尖部聞及奔馬律，下肢無水腫

思考：診斷？原發(fā)??？進一步檢查？定義和分類心臟舒縮功能障礙或心臟負荷增加而導致的臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)為全身器官和組織血流灌注不足+肺循環(huán)和/體循環(huán)淤血分類：發(fā)生過程：急性/慢性癥狀和體征：左心/右心/全心機理：收縮性/舒張性心排量：低/高排血量收縮/舒張功能不全正常收縮障礙舒張障礙舒張期充盈收縮期泵血病因原發(fā)性心肌損害心肌病變：缺血性/心肌炎/心肌?。ü谛牟。ㄗ畛Ｒ姡┬募〈x障礙：糖尿病/B1/甲功異常心臟負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）器質(zhì)性心臟病慢性心力衰竭誘因感染：呼吸道感染/IE心律失常：快速房顫、房撲勞累/情緒激動血容量增加：鈉鹽/輸液妊娠/分娩治療不當：利尿劑/洋地黃/降壓藥代償機制

Frank-Starling機制：增加前負荷，延長心肌纖維心肌肥厚：針對后負荷增高，心肌纖維增粗神經(jīng)體液機制交感-腎上腺素能系統(tǒng)SAS

腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS心臟重構(gòu)心臟重塑：代償機制負面效應(yīng)心肌質(zhì)量心室容積心室形狀改變-球形

內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌/細胞因子

NE/AngⅡ/ALD/ET/AVP/TNF……

水鈉潴留/血管收縮/直接毒性臨床表現(xiàn)-左心衰肺循環(huán)淤血+心排血量降低肺紋理增多、增粗,由于靜脈擴張,整個肺變得模糊不清,網(wǎng)格改變,中下肺炎顯著,肺血的分布特征呈鹿角征,肺動脈壓力升高會出現(xiàn)肺門影的增大。邊界模糊不清,整個肺透亮度降低,而且還會伴有左心肥大的影像改變。左心衰-癥狀呼吸困難：最基本，程度不同勞力性呼吸困難：最早，耐量夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血：粘膜淤血，側(cè)支循環(huán)其他：乏力、疲倦、頭昏、嗜睡，夜尿增多，尿少左心衰-體征肺部：濕啰音，對稱性肺水腫：濕啰音+哮鳴音心臟：心律，P2亢進，心尖部S3奔馬律，

心尖部SM右心衰-體循環(huán)淤血癥狀：胃腸道：惡心嘔吐，納差腎臟：尿少，夜尿增多，蛋白尿，腎功能減退肝臟：上腹飽脹，黃疸，肝硬化右心衰-體征心臟：三尖瓣SM，吹風樣，右室奔馬律頸靜脈充盈：最早，肝頸靜脈返流征：陽性肝臟腫大：心源性肝硬化水腫：凹陷性對稱性低垂部位，胸腹水其他：發(fā)紺、營養(yǎng)不良實驗室檢查血液檢查：血生化、常規(guī)，甲狀腺功能……血漿腦鈉肽BNP:指數(shù)正相關(guān)尿常規(guī)：蛋白，紅細胞胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血kerleryB線UCG：LVEF（收縮性）E/A＞1.2（舒張性）診斷原有心臟病體征肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血的癥狀和體征UCG：心臟結(jié)構(gòu)功能異常BNP升高心衰程度和類型判斷心功能分級-NYHA分級功能狀態(tài)I體力活動不受限制II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛III體力活動明顯受限。休息無癥狀，小于一般活動即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重鑒別診斷心源性哮喘（左心衰）支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素

右心衰：心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化、腎源性水腫治療病因治療：去除基本病因、誘因一般治療：休息、限鹽、限水藥物基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴血管藥物治療進展：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑器械治療、心臟移植藥物-ACEI注意事項：心衰治療的基石，抑制重塑，改善預(yù)后機制：擴血管，抑制神經(jīng)體液因素，

抑制RAAS，增加激肽/前列腺素，改善重塑

適應(yīng)癥：全部、無限期、終生，禁忌證：CRF（肌酐>265μmol/L）、妊娠、低血壓高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、過敏副作用：刺激性咳嗽、低血壓、腎功能惡化、高鉀

血管神經(jīng)性水腫藥物-?阻滯劑機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證：減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定，LVEF<40%，無體液儲留小劑量至靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯

液體儲留，急性心衰，常用制劑：美托洛爾，比索洛爾（

1），卡維地洛（β1/2、α1）不良反應(yīng)：液體儲留，心衰惡化，心動過緩，房室傳導阻滯，低血壓藥物-利尿劑機制：控制水鈉潴留，降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨使用原則：長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活

低血壓、氮質(zhì)血癥，痛風，耳聾……藥物-利尿劑①排鉀利尿劑：袢利尿劑：呋塞米（速尿），強效，低鉀、低血壓噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪，中效，輕度心衰不良作用：低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常②保鉀利尿劑：抗醛固酮-高鉀

螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利利尿劑抵抗：

靜脈持續(xù)滴注；聯(lián)用利尿劑；多巴胺/多巴酚丁胺聯(lián)用藥物-洋地黃機制：正性肌力，抑制Na＋-K＋-ATP酶，強心；負性頻率和傳導，興奮迷走神經(jīng)減慢心率適應(yīng)證：Ⅱ-Ⅳ級收縮期，室上性快速性心律失常，

心臟擴大伴房顫者最佳改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證：洋地黃過量，肥厚型梗阻性心肌病，預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常（SSS，二度/三度房室傳導阻滯）二尖瓣狹窄，急性心肌梗死24小時內(nèi)洋地黃中毒：室早二聯(lián)律（最常見）制劑：地高辛，西地蘭，毒K藥物-強心

藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)

、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時藥物-擴血管機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：

擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄，肥厚型梗阻性心肌病舒張性心衰治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：限鹽，靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、

-受體阻滯劑

、ACEI禁用正性肌力藥物和動脈擴張劑急性心衰定義：急性病變引起心肌收縮力減低，心排血量急劇降低，

導致組織器官灌注不足，急性體/肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰（肺水腫）/急性右心衰病因：急性彌漫性心肌損害：急性心肌梗死、嚴重心肌炎、心肌病、

急性機械性阻塞/壓力負荷過重：高血壓危象，瓣膜狹窄急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌不全嚴重心律失常：快速異位其他：高輸出綜合癥……AHF-臨床表現(xiàn)

肺水腫：嚴重呼吸困難，端坐呼吸、煩躁，恐懼、瀕死感大汗、咳粉紅色泡沫痰，血壓先后體征：S1，心動過速、舒張期奔馬律、

兩肺濕啰音+哮鳴音診斷：癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）

PCWP：>30mmHg鑒別：支氣管哮喘AHF-治療減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂高流量吸氧：6-8L/min鎮(zhèn)靜：嗎啡，擴張外周血管，3-5mgiv/im利尿：靜脈速尿，快速大量血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油洋地黃：西地蘭或毒K正性肌力藥物：多巴胺/多巴酚丁胺機械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管治療前后胸片比較男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善案例導入男，64歲主訴：活動后胸悶氣促5年，夜間不能平臥3天現(xiàn)病史：5年內(nèi)勞累后氣促，休息后緩解，3天前因感冒后夜間不能平臥既往史：高血壓30年體檢：P126bpm，BP180/100mmHg，雙肺及中小水泡音心界左下擴大，P2亢進，S4奔馬律，下肢無水腫

思考：診斷？原發(fā)??？進一步檢查？執(zhí)考真題1.左心衰時下列哪種癥狀、體征最常出現(xiàn)勞力性呼吸困難

腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐C.咳嗽

D.水腫E.肝大

2.洋地黃中毒多見的心律失常是室上性心動過速

室性期前收縮二聯(lián)律

心房纖顫D.房室傳導阻滯

E.房性期前收縮執(zhí)考真題3.誘發(fā)心力衰竭因素中最常見的為有效循環(huán)血容量增加

心律失常

過度勞累或情緒激動D.嚴重貧血或大出血

E.感染4.近年來，在慢性心力衰竭治療中常用的依那普利屬哪一類藥物A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)B.多巴胺類C.血管緊張素玎受體阻滯劑D.磷酸二酯酶抑制劑E.β受體阻滯劑執(zhí)考真題6.68歲高血壓女性患者，突然心悸、氣促，咳粉紅色泡沫痰。查體；血壓206/100mmHg，心率136次/分，雙肺滿布干、濕性啰音。除其他治療外，還應(yīng)選用下列哪組藥物A.