重癥胰腺炎(1)課件

重癥胰腺炎護(hù)理查房1.胰腺的生理2.胰腺炎的相關(guān)知識(shí)3.病例匯報(bào)4.護(hù)理診斷、措施胰腺的解剖胰腺炎的定義急性胰腺炎是指胰液分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。分為單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微，后者是嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為胰腺廣泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。病因1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）5、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、感染、藥物、遺傳變異等臨床表現(xiàn)1.腹痛主要癥狀，常突然發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛，位于上腹正中或偏左；有時(shí)呈束帶狀，并放射至腰背部。膽源性胰腺炎常在飽餐后出現(xiàn)腹痛，飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在飲酒后12-48小時(shí)發(fā)病。2.惡心、嘔吐、腹脹3.腹膜炎體征出血壞死性胰腺炎時(shí)，腹膜刺激征明顯，上腹部廣泛壓痛，以左側(cè)更為明顯。4.皮下出血僅發(fā)生于嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎。主要系外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致，表現(xiàn)為皮膚出血斑點(diǎn)，腰部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周圍藍(lán)色改變（Cullen征）。5.水、電解質(zhì)紊亂6.休克7.發(fā)熱提示繼發(fā)胰周感染、胰腺膿腫或肺部感染，T超過39度8.黃疸9.血糖升高早期由于應(yīng)激反應(yīng)、后期可因胰島細(xì)胞破壞所致輔助檢查血清淀粉酶在發(fā)病3-12小時(shí)內(nèi)升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，2-5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶升高大于500U/dl，即提示本病。尿淀粉酶一般在發(fā)病12-24小時(shí)后上升，下降較緩慢，可持續(xù)1-2周。尿淀粉酶明顯升高（正常值80-300Udl）具有診斷意義。血清鈣反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。當(dāng)降至1.75mmol/L以下時(shí)，病人死亡率較高。B超檢查腹部X線平片腹部CT腹腔穿刺病例分析患者楊秀英，女，80歲，農(nóng)民。于三天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適、陣發(fā)性劇痛，伴右側(cè)肩背部及腰部放射痛，口服抗炎解痙藥物治療腹痛不緩解，且進(jìn)行性加重，腹痛逐漸彌散至下腹部，急來我院?；颊咦园l(fā)病以來無寒戰(zhàn)高熱黃疸，無腹瀉及粘液血便，無胸痛憋喘，亦無尿頻尿急及肉眼血尿。既往有“高血壓、冠心病及糖尿病”史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、傷寒瘧疾”等傳染病史。入院時(shí)T:37度P:89次/分R:20次/分BP:140/100mmHg.CT示膽囊結(jié)石、膽囊腫大，周圍滲出，胰腺腫大、周圍滲出。彩超示膽囊結(jié)石、膽囊腫大，胰腺回聲不均勻，上腹部少量積液?；?yàn)檢查示血尿淀粉酶升高，血鉀3.06mmol/L，血糖升高，尿糖++，蛋白++，心電圖示頻發(fā)室早。初步診斷：急性化膿性膽囊炎、膽囊結(jié)石、重癥胰腺炎、高血壓病、冠心病、頻發(fā)室早、糖尿病、低鉀血癥。給予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測，氧氣吸入，禁食水，抗炎補(bǔ)液，抑酶等治療。護(hù)理診斷1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)4.知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)5.潛在并發(fā)癥休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺、ARDS、ARF、心律失常與心衰、胰性腦病、高血糖、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、凝血異常、血栓形成、DIC等6.體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)7.恐懼與病情發(fā)展迅速和腹痛劇烈有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施一、疼痛護(hù)理1.休息與體位患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。2.禁食、胃腸減壓，以減少對(duì)胰腺的刺激。3.遵醫(yī)囑給予藥物治療腹痛劇烈者可給予阿托品、哌替啶等藥物治療，必要時(shí)在4-8小時(shí)后可重復(fù)使用，但應(yīng)注意哌替啶反復(fù)、長期使用可致成癮。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌收縮，加重病情。4.遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物治療靜脈輸注生長抑素，皮下注射醋酸奧曲肽等藥物5.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法（1）安慰病人，滿足病人需要，減輕其緊張、焦慮（2）協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感。護(hù)理措施二、有體液不足的危險(xiǎn)1.觀察病情密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤，判斷失水程度2.觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，行胃腸減壓者，觀察記錄引流量及性質(zhì)3.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。4.注意患者是否出現(xiàn)多器官衰竭的表現(xiàn)。5.維持水、電解質(zhì)的平衡。注意根據(jù)病人的脫水程度和心肺功能隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱、禁食所丟失的水、電解質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)。6.防止出現(xiàn)低血容量性休克。觀察過程中若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷等休克征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好急救物品。置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓的變化。給予休克體位。注意保暖，禁用熱水袋。建立兩條靜脈通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。CVP與BP相應(yīng)對(duì)應(yīng)關(guān)系CVPBP意義處理↓↓血容量不足快速補(bǔ)液↓▁血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液↑▁心功能不全或血容量相對(duì)較多強(qiáng)心利尿↑↑外周血管阻力高或循環(huán)負(fù)荷過重?cái)U(kuò)血管利尿護(hù)理措施四、控制感染、降低體溫監(jiān)測體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評(píng)估效果。協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽及咳痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔和肺部感染。由于長期、大劑量應(yīng)用抗生素，易并發(fā)真菌感染，可做血、尿、痰的真菌培養(yǎng)，以協(xié)助診斷。病人體溫超過38.5度時(shí)，給予適量的液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物理降溫措施，如溫水或酒精拭浴，必要時(shí)可給予藥物降溫。出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換被褥等。護(hù)理措施五、心理護(hù)理病人由于發(fā)病突然，病情較重，常會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。此外由于病程較長，病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)為病人提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多進(jìn)行語言性和非語言性的溝通交流，耐心解答病人的問題，講解有關(guān)胰腺疾病的知識(shí)和必要的治療、護(hù)理措施，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施六、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.急性腎衰竭詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重和24小時(shí)的出入量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或作透析。2.MODS觀察呼吸形態(tài)，給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢3.下肢血栓形成囑其床上活動(dòng)雙下肢，做足背屈伸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)腓腸肌，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成4.心衰密切觀察患者生命體征變化健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴