病毒感染性傳染病病毒性肝炎課件

第2章病毒感染性傳染病病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。第一節(jié)病毒性肝炎

（viralhepatitis）1ppt課件臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。肝炎的種類甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他肝炎2ppt課件甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞－口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。3ppt課件

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg

、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒病原學(xué)4ppt課件㈠甲型肝炎病毒（HAV）：是微小RNA病毒科的一員。

1981年歸類為腸道病毒屬72型。最近歸入嗜肝RNA病毒屬，

HAV直徑27~32nm，無包膜，球形，內(nèi)含單股正鏈RNA。電鏡下可見空心和實心兩種顆粒實心顆粒：成熟的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸HAVHAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱

HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后3～6個月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。5ppt課件

㈡乙型肝炎病毒（HBV）：是嗜肝DNA病毒。乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：大球形顆粒：直徑42nm小球形顆粒：直徑15～25nm管形顆粒：直徑22nm、長50～230nm大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000

6ppt課件HBV球型顆粒完整的病毒顆粒（大球形顆粒），又稱Dane顆粒。Dane分包膜：含HBV

表面抗原（HBsAg）核心：含HBV基因組（HBVDNA）、DNA多聚酶

(DNAP)和

HBV核心抗原（HBcAg）以及HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。Dane顆粒示意圖HBV三種顆粒模式圖血清中存在的小球形顆粒和管形顆粒為過剩的病毒外殼7ppt課件HBV基因組結(jié)構(gòu)HBV基因組又稱HBVDNA，

環(huán)狀部分雙股DNA長鏈（負(fù)鏈），環(huán)狀，約含3200個堿基，負(fù)鏈有S、C、P、X區(qū)短鏈（正鏈）HBVDNA負(fù)鏈正鏈HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg與抗-HBsHBcAg與抗-HBcHBeAg與抗-HBe8ppt課件㈢丙型肝炎病毒（HCV）

為單股正鏈RNA病毒曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會議正式命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將HCV歸入黃病毒科丙型肝炎病毒屬。丙型肝炎抗原（HCVAg）在血清中檢出率較低，目前診斷HCV感染仍然主要通過檢測丙型肝炎抗體（抗-HCV）和HCVRNA9ppt課件HCV示意圖未能在電鏡下直接觀察到HCV病毒顆粒，但可觀察到基本相似的HCV病毒樣顆粒

HCVVLPs：55nm直徑的球形顆粒。包膜和表面突起核心部分：33nm直徑，核殼蛋白包被，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因型和亞型

HCV分為1～6型；1、2、3型可再分亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。10ppt課件㈣丁型肝炎病毒（HDV）HDV示意圖及電鏡圖是沙粒病毒科，δ病毒屬的成員。HDV：單股負(fù)鏈RNA病毒，球形，直徑35～37nm核心：病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）

HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。11ppt課件細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV的輔助能自行復(fù)制，但HDV病毒顆粒的裝配和釋放需要HBV的輔助。HDV基因組：單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，約1679bp抗-基因組股：為環(huán)狀正股RNA，存在于HDV感染的肝細(xì)胞中與HDV基因組互補的RNA復(fù)制中間體。含有多個ORF，僅抗-基因組股的ORF5編碼HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。12ppt課件基因型Ⅰ：地理分布廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋?；蛐廷颍簴|亞地區(qū)基因型Ⅲ：南美北部HDV基因型我國HDV株屬于基因型ⅠⅠA亞型：以河南株為代表ⅠB亞型：以四川、廣西株為代表HDV可與HBV同時感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時，

HDV感染亦隨之結(jié)束。同時，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。這種抑制作用的環(huán)節(jié)和機(jī)制有待深入研究。13ppt課件

最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組α病毒亞組或杯狀病毒科的新成員。最新的國際病毒分類系統(tǒng)將HEV的分類地位確定為野田村病毒科中的戊型肝炎病毒屬

（hepatitisE-likeviruses）。㈤戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。本病毒曾歸類于萼狀病毒科。14ppt課件HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。15ppt課件其他肝炎病毒HGV（庚型肝炎病毒）是1995年在國際上新發(fā)現(xiàn)的病毒，也是采用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第二個病毒。HGV在人群中感染率較高，但迄今對其病毒學(xué)特性了解不多，特別是它與肝臟疾病的關(guān)系仍不明確，存在較大爭議。HGV為有包膜，單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，直徑小于100nm。16ppt課件l997年從一個輸血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一個500bp的片段〔N22），并把該基因片段代表的病毒以患者名字命名為輸血傳播病毒（TTV）。TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。TTV為無包膜的單負(fù)鏈環(huán)狀DNA病毒；病毒體呈球形，直徑為30～50nm，類似環(huán)狀單鏈DNA圓環(huán)病毒TTV（重組）感染SF-21細(xì)胞病毒樣顆粒圓形或花瓣型，及相伴結(jié)構(gòu)未見包膜

17ppt課件流行病學(xué)

18ppt課件㈠甲型肝炎傳染源：急性期患者和亞臨床感染者起病前

2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強(qiáng)

傳播途徑：糞－口途徑是主要傳播途徑輸血后引起甲肝較為罕見易感人群：普遍易感流行特征：與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行。例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV

污染的毛蚶引起19ppt課件㈡乙型肝炎傳染源：急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者其中慢性患者和病毒攜帶者是主要的傳染源。傳播途徑：1、血液傳播：為最主要的傳播途徑。

2、密切接觸傳播：現(xiàn)已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。

3、母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。其他如蟲媒傳播途徑等尚未得到證實。易感人群：抗HBs陰性者均易感，高危人群：新生兒、醫(yī)務(wù)人員、職業(yè)獻(xiàn)血員20ppt課件流行特征：世界性分布；分高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性。21ppt課件㈢丙型肝炎傳染源：急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。傳播途徑：輸血和注射途徑傳播，密切生活接觸傳播，性接觸傳播，母嬰傳播易感人群：凡未感染過HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等流行特征：呈全球分布，無明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國為高發(fā)區(qū)22ppt課件㈣丁型肝炎傳染源：急性或慢性丁型肝炎患者

HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎（血液傳播，日常生活接觸傳播，性接觸傳播、母嬰垂直傳播）易感人群共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對象是正常人群或未受HBV感染的人群。重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對象是已受HBV感染的人群。流行特征：全球性分布呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主23ppt課件㈤戊型肝炎傳染源：患者及隱性感染者;動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主傳播途徑:糞口傳播是主要的傳播途徑輸血或注射傳播的可能性較少尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報告

易感人群:未受過HEV感染者普遍易感;青壯年及孕婦發(fā)病率較高，兒童多表現(xiàn)為隱性感染.24ppt課件流行病學(xué)特征：主要見于亞洲、非洲和美洲的一些發(fā)展中國家，發(fā)達(dá)國家也有散發(fā)病例，有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后，男性發(fā)病率高于女性。

1988~1989年新疆戊肝大流行主要與水源污染有關(guān)。易感人群：普遍易感25ppt課件㈥其他肝炎傳染源：患者和隱性感染者傳播途徑：與HCV相似、經(jīng)血、母嬰、日常密切接觸，性接觸等易感人群：高?！磸?fù)輸血的受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂人群流行特征：呈全球性分布26ppt課件甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?

血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡五種肝炎流行病學(xué)一覽表27ppt課件

潛伏期臨床表現(xiàn)及類型

范圍（d）平均（d）甲型15～4530乙型30～18070丙型15～15040丁型30～140戊型10～704028ppt課件㈠急性肝炎：5種肝炎病毒均可引起1.急性黃疸型肝炎：為急性肝炎典型表現(xiàn)，分（1）黃疸前期：甲型和戊型起病較急，乙、丙、丁型相對緩慢。癥狀：疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，ALT升高，本期持續(xù)1～21d，平均5～7d.

（2）黃疸期：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高

（3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常29ppt課件急性無黃疸型肝炎：起病較緩，無黃疸，5型病毒性肝炎均可發(fā)生。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率高于黃疸型，為重要的傳染源。30ppt課件㈡慢性肝炎：急性肝炎遷延不愈，病程超過半年。

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度：可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。中度：居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常，無門靜脈高壓表現(xiàn)。31ppt課件㈢重型肝炎（肝衰竭）：占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)精神癥狀;

有出血現(xiàn)象，凝血酶原時間延長,PTA<40％;黃疸進(jìn)行性加深，每天總膽紅素上升≥17.1

mol/L;

肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。32ppt課件肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（ALF）：又稱暴發(fā)型肝炎特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。亞急性肝衰竭（SALF）:又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期:可有腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。33ppt課件慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。圖瘀點（腹部）圖瘀斑（手）34ppt課件㈣淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能:總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，

γ-GT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。

ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，

PTA＞60％。應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。35ppt課件

㈤肝炎肝硬化活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。代償性肝硬化:早期肝硬化，無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型失代償性肝硬化:中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象,有腹水、肝性腦病及上消化道出血36ppt課件圖臍疝圖腹壁靜脈曲張37ppt課件㈥特殊人群的肝炎:

小兒病毒性肝炎多為隱性感染,感染HBV后易成為

HBsAg攜帶者,慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

老年病毒性肝炎,急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎,病情較重，以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀明顯，產(chǎn)后大出血多見。易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。38ppt課件宿主免疫反應(yīng)：NK細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞1.甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出【發(fā)病機(jī)制及病理變化】㈠發(fā)病機(jī)制39ppt課件2.乙型肝炎

免疫功能正常時—一過性急性肝炎，之后病毒被清除。免疫反應(yīng)過強(qiáng)——暴發(fā)性肝炎。細(xì)胞免疫功能低下者——演變?yōu)槁愿窝谆虬l(fā)生免疫耐受而成為HBV攜帶者HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除。3.丙型肝炎：與乙型肝炎類似4.丁型肝炎：病毒直接作用和免疫反應(yīng)介導(dǎo)5.戊型肝炎：免疫反應(yīng)為主40ppt課件（二）、病理解剖41ppt課件全小葉性病變：肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成。散在的點、灶狀壞死1、急性肝炎圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。42ppt課件

炎癥壞死：點、灶狀、融合壞死碎屑壞死（PN）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類纖維化：分1～4期（S1～4）2、慢性肝炎肝纖維化無肝硬化時的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞）43ppt課件⑴急性重型肝炎：短時間內(nèi)發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死，面積超過肝實質(zhì)2/3，或呈亞大塊性壞死或橋狀壞死；存活的肝細(xì)胞重度變性、淤膽。⑵亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2；肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽⑶慢加急/慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。3、重型肝炎(肝衰竭)44ppt課件圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）45ppt課件圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）重型肝炎：細(xì)胞免疫—細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞體液免疫—早期產(chǎn)生大量HBsAb

，形成免疫復(fù)合物激活補體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子46ppt課件4、淤膽型肝炎：有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓5、肝炎后肝硬化

⑴活動性肝硬化：具有肝硬化的病理特征，同時伴有炎癥，假小葉周圍碎屑壞死，再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變

⑵靜止性肝硬化：假小葉周圍炎癥反應(yīng)輕微。47ppt課件圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）48ppt課件（三）病理生理1、黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主，常有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸存在。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都是引起黃疸的主要原因。2、肝性腦?。菏嵌喾N因素綜合作用的結(jié)果。

⑴血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積

⑵氨基酸比例失調(diào)

⑶假性神經(jīng)遞質(zhì)假說

常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。49ppt課件3、出血：因素⑴肝臟合成凝血因子減少

⑵血小板減少性紫癜或再障，⑶DIC導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗。

⑷肝性胃腸炎所致胃粘膜病變出血。

⑸門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂。4、急性腎功能不全（肝腎綜合征）：

內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、有效循環(huán)血容量不足等引起急性腎功能不全。

誘因：有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等50ppt課件5、肝肺綜合征：常見慢性病毒性肝炎和肝硬化患者原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。癥狀：氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等6、腹水：腎皮質(zhì)缺血、醛固酮分泌增多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留是早期腹水的原因；門脈高壓、低蛋白血癥和肝淋巴液生成增多是后期腹水的主要原因51ppt課件【診斷與鑒別診斷】（一）診斷1.流行病學(xué)資料：

（1）兒童患者、有接觸史，當(dāng)?shù)卣诹餍谢虻竭^疫區(qū)有利于甲型肝炎的診斷。（2）中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。（3）有乙型肝炎家族史、性接觸史、輸血史、手術(shù)史等有利于乙、丙型肝炎的診斷。52ppt課件2.臨床表現(xiàn)資料急性肝炎：有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但病理學(xué)檢查符合慢性肝炎或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。

53ppt課件重型肝炎(肝衰竭):急性黃疸型肝炎病情惡化，

2周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病為急性肝衰竭；

15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)3周以上，除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化：病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及結(jié)節(jié)形成。54ppt課件3.病原學(xué)診斷甲型肝炎：急性患者血清抗-HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAVIgM陽性時，須排除類風(fēng)濕因子及其它原因引起的假陽性。55ppt課件急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者慢性乙型肝炎：

（1）HBeAg陽性慢性乙肝：血清HBsAg、

HBV

DNA和HBeAg

陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高。（2）HBeAg陰性慢性乙肝：血清HBsAg和HBV

DNA陽性，

HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常。上述兩種慢性乙肝可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度56ppt課件3.乙型肝炎肝硬化

a.代償期肝硬化：有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無破裂出血、腹水和肝性腦病等。

b.失代償期肝硬化：患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。57ppt課件4.HBV

攜帶者

a.慢性攜帶者：HBsAg和HBVDNA陽性，

HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪

3次以上，ALT和AST均在正常范圍。

b.非活動性HBsAg攜帶者：HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎

HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙肝的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛锌?HBs、抗-HBe和(或)

抗-HBc陽性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。58ppt課件丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性或抗-HCV陽性，無其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、抗-HCV陽性或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性者。59ppt課件丁型肝炎

急性丁型肝炎：急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg

及HDVRNA陽性。

慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，抗-HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或

HDVAg陽性。戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高抗-HEV陽性＞1:20或RT-PCR法檢測血清和

/或糞便HEVRNA陽性。抗-HEVIgM可作為急性戊型肝炎診斷的參考。60ppt課件血常規(guī)：急性肝炎初期白細(xì)胞變化不明顯，重癥肝炎白細(xì)胞可升高；慢性肝炎、肝硬化后期白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞均可減少。尿常規(guī)：尿膽紅素和尿膽原增多，余多正常；深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。3.實驗室及其他檢查（1）常規(guī)檢查61ppt課件（2）肝功能檢查

【酶學(xué)檢查】：①丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：意義與ALT相同。③血清堿性磷酸酶（ALP）：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。④

-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（

-GT）：肝炎活動期時可升高，肝癌或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。62ppt課件②血清蛋白：主要有血清蛋白和球蛋白а、β、ｒ組成。急性肝炎時清蛋白常在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升，白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置【合成功能改變】①膽堿酯酶（CHE）：示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。③凝血酶原活動度（PTA）:輕度肝損害變化不明顯，低于40%可考慮重型肝炎，低于20%可發(fā)生自發(fā)性出血，低于10%提示預(yù)后惡劣。63ppt課件血清膽紅素(Bil)：膽紅素反應(yīng)肝臟損傷程度。黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171

mol/L

肝細(xì)胞性黃疸時尿膽原與膽紅素均陽性淤膽時尿膽原常呈陰性而膽紅素呈強(qiáng)陽性【色素代謝功能]PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。64ppt課件（3）病原學(xué)及免疫學(xué)檢查1.甲型肝炎：抗-HAVIgM：陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。2.乙型肝炎：HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽性提示HBV感染。抗-HBs陽性提示HBV已基本清除，病情恢復(fù)或示過去感染及疫苗接種后。陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗-HBs還未產(chǎn)生。HBsAg與抗-HBsHBeAg與抗-HBeHBcAg與抗-HBcHBVDNA65ppt課件

乙型肝炎：HBeAg與抗-HBe

HBeAg

陽性表明HBV復(fù)制活躍與傳染性強(qiáng)，

持續(xù)陽性容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe陽性提示

HBV復(fù)制程度降低或停止。傳染性減弱或消失。HBeAg消失而抗-HBe出現(xiàn)稱為血清轉(zhuǎn)換，是抗病毒治療的血清學(xué)指標(biāo)，但不宜應(yīng)用于HBeAg陰性乙肝。乙型肝炎

HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中有Dane顆粒有傳染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提示過去感染或現(xiàn)在低水平感染?？杀３纸K身。HBsAg與抗-HBsHBeAg與抗-HBeHBcAg與抗-HBcHBVDNA66ppt課件乙型肝炎HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。多數(shù)醫(yī)院只檢測HBsAg和抗HBs、HBeAg和抗HBe、抗-HBc（即：乙肝兩對半或乙肝五項）乙肝大三陽：是指乙肝表面抗原和e抗原陽性，核心抗體陽性。意味著病毒復(fù)制是活躍的，傳染性相對強(qiáng)些。乙肝小三陽：是指乙肝表面抗原陽性，e抗原陰性，而e抗體陽性，核心抗體陽性。表示病毒復(fù)制弱，傳染性弱病情相對穩(wěn)定。HBsAg與抗-HBsHBeAg與抗-HBeHBcAg與抗-HBcHBVDNA67ppt課件

丙型肝炎抗-HCV陽性是HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長期存在。

HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，血清HCVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接指標(biāo)，也是抗病毒治療的觀察指標(biāo).68ppt課件丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg是病毒感染的直接標(biāo)志抗-HDVIgM是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志?？?HDVIgG高滴度提示感染的持續(xù)存在。低滴度提示感染靜止或終止?？?HDV臨床意義與抗-HDVIgG

相似。

HDVRNA：陽性是診斷HDV感染的直接證據(jù)。戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG

抗-HEVIgM陽性提示HEV近期感染的標(biāo)志?？?HEVIgG感染后9～12月后達(dá)低水平。用RT-PCR法可直接從血清和糞便中檢出HEVRNA。69ppt課件肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染肝炎病毒標(biāo)記物70ppt課件

（4）肝纖維化指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）：敏感性較高。Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）：與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性。層連蛋白（LN）：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高。71ppt課件1.超聲檢查：可觀察肝、脾、膽囊形態(tài)、大小，探測有無腹水，肝門及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大。（5）其他檢查2.CT、MRI3.肝活體組織檢查:能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后.同時可進(jìn)行原位雜交和原位PCR

確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。72ppt課件鑒別診斷一、其他原因引起的黃疸

溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸二、其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎:EB病毒，巨細(xì)胞病毒等感染中毒性肝炎：細(xì)菌、立克次體、鉤端螺旋體等藥物引起的肝損害：有肝損害藥物應(yīng)用史酒精性肝炎：長期飲酒史，

-GT、AST明顯升高；自身免疫性肝炎：血沉增快、球蛋白升高、自身抗體陽性等

其他：血吸蟲肝病，肝豆?fàn)詈俗冃浴嘤屑易迨返?3ppt課件㈠急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個月內(nèi)臨床康復(fù)。病死率約0.01%。急性乙肝多預(yù)后良好，約5%~10%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝轉(zhuǎn)慢率為50%~85%

。急性丁肝重疊HBV感染時約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率為1～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10～40%。㈡慢性肝炎輕度慢肝一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢肝預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢肝發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。預(yù)后74ppt課件㈢重型肝炎:預(yù)后不良，病死率50%~70%。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，㈣淤膽型肝炎:

急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，易發(fā)展為膽汁性肝硬化。㈤肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長時間維持生命?；顒有愿斡不A(yù)后不良。75ppt課件

治療原則：休息、營養(yǎng)為主，“保肝”藥物為輔，避免加重因素㈠急性肝炎：急性甲肝、乙肝和戊肝，對癥及支持治療。孕婦和老年急性戊肝，易發(fā)展為重型肝炎，按重肝處理。急性丙肝盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800~1000mg/d，可增強(qiáng)療效。㈡慢性肝炎輕度：合理休息和飲食、心理平衡非特異性“保肝”藥：維生素（B、C、E、K）、谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等

退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等

免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗病毒治療：慢性乙型肝炎患者抗病毒治療適應(yīng)證（見鏈接）。干擾素、核苷（酸）類似物等藥物76ppt課件適應(yīng)證：慢性乙肝：HBV復(fù)制，血清ALT異常慢性丙肝：HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）ALT升高。禁忌證：血清膽紅素升高＞2倍正常值上限，失代償性肝硬化，自身免疫性疾病，有重要臟器病變劑量及療程：普通3～6MU/次，3次/周，療程1年或聚乙二醇干擾素a2а

90～180μg1次/周。

長效干擾素1次/周，療程1年。治療丙肝可將療程延長至18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。

α干擾素（INF-а）抗病毒：通過干擾素誘發(fā)多種抗病毒蛋白阻礙病毒核酸及蛋白的合成，抑制病毒復(fù)制，還可使細(xì)胞毒性T細(xì)胞易于識別和殺傷HBV，感染的靶細(xì)胞，清除HBV。77ppt課件α干擾素的不良反應(yīng)：類流感綜合征，常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、失眠、皮疹等；少見的反應(yīng)如癲癇、間質(zhì)性肺炎和心律失常等；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜等核苷(酸)類似物抗病毒藥：用于乙肝抗病毒治療可分為核苷類似物:拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。抗病毒機(jī)制：作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。

78ppt課件治療藥物:拉米夫定：100mg/d

。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯：10mg/d

。在較大劑量時有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋：0.5mg/d

；發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg

。替比夫定：600mg，1次/d，具有良好的安全性和耐受性。79ppt課件治療療程:視患者情況而定

HBeAg陽性慢乙肝患者:血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;

HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；核苷(酸)類抗病毒治療在治療中或結(jié)束時都不宜減量給藥。中度和重度慢性肝炎:除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療,㈣重型肝炎的治療：（1）一般治療：臥床休息，減少飲食中的蛋白質(zhì)，靜脈輸液，補充維生素B、C及K。注意維持水和電解質(zhì)平衡。（2）支持療法：輸人血白蛋白或新鮮血漿，凝血因子，新鮮全血。（3）針對病因治療：核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯等抗病毒藥。（4）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物。80ppt課件（6）防治肝性腦病:低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢，口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌，減少氨的生成。左旋多巴—恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)肝安—維持氨基酸平衡：使用脫水劑、速尿—腦水腫

（5）預(yù)防和控制出血：⑴制酸劑及胃粘膜保護(hù)劑—雷米替丁

⑵補充維生素K⑶補充凝血因子或新鮮血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。⑷應(yīng)用生長抑素，口服凝血酶，三腔管壓迫止血。（7）防治繼發(fā)感染：可選用青霉素、頭孢菌素類、奎諾酮類等（8）防治急性腎功能不全：避免引起血容量降低的因素。81ppt課件（9）人工肝支持治療：人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再