院相關(guān) 抗生素降階梯療法課件

抗菌藥物降階梯療法藥劑科

1前言

重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌的抗生素時代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項新挑戰(zhàn)?？垢腥局委煹闹饕繕?biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機會，這已形成了一個具備國際性的共識，即采用降階梯治療（De－EscalationTherapy）的策略。

2特性開始抗感染治療即選用廣譜、強效的抗生素，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌。在用藥48~72小時，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。4患者特性病原學(xué)特點

細(xì)菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復(fù)合感染多反復(fù)感染多院內(nèi)感染多臨床特點來勢兇猛多種器官受損死亡率高

62013年省立檢出致病菌構(gòu)成7細(xì)菌分析細(xì)菌培養(yǎng)致病菌以革蘭氏陰性菌為主（1346株），占70.21%，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和鮑曼不動桿菌；其次為革蘭氏陽性菌（571株），占29.79%，主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。8其中金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％醫(yī)院內(nèi)感染MRSA的總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)

治療MRSA：我國各地報道MRSA發(fā)生率在20％~80％之間，由于其常同時對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對緩慢，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等9降階梯治療的策略第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比11降階梯治療的第一階段一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。12選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估經(jīng)驗性選擇治療方案。當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。13選擇起始適當(dāng)治療時要考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。聯(lián)合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果必要聯(lián)合用藥時，聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。14例：HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）以ICU的獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊摺３Ｒ姴≡w：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。15重癥HAP(VAP)經(jīng)驗性抗生素治療通常首選藥物為：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬?哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環(huán)丙沙星)β-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南17重癥感染最強療法1

針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合感染提出了抗菌藥物的最強療法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min）頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml靜脈滴注60min向2中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d

18重癥感染最強療法2方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射阿貝卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注30min頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min向3中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d19初始抗生素經(jīng)驗性治療失敗原因

所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋的原因有：該種病原體在該醫(yī)院不常見；感染源控制措施不適當(dāng)；患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。20降階梯治療的策略第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比21“降級”時選擇的藥物種類根據(jù)分離的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇根據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn)根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實施治療時間個體化采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性（抗菌譜和劑量）22降階梯治療的第二步如果原ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤性病變，初始經(jīng)驗性治療臨床療效好，即可對患者實施抗生素的降階梯治療。24

對于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ(醫(yī)院獲得性肺炎）的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。如果患者之前接受過抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥的可能性。25選擇藥物腸桿菌科

大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。27選擇藥物流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類。28選擇藥物產(chǎn)ESBLs、AmpC的革蘭陰性桿菌

首選：碳青霉烯類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素類、氧頭孢烯類。

厭氧菌

首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。

30療程療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程。卡氏肺孢子蟲14～21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天。

32病例分析1.老年女性，78歲，既往糖尿病史20余年，冠心病史10余年。2.反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴胸前疼痛8天，發(fā)熱5天。3.查體：T36.8℃P83次/分R22次/分BP160/73mmHg。精神差，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降，雙肺呼吸音稍粗，可聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕羅音，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯凹陷性水腫。4.輔助檢查：2012.12.25ESR24mm/h血WBC9.65*109/LN74.74%肝功：肌酐49μmol/L尿素3.9mmol/LTP65.3g/LALB41.7g/L葡萄糖9.1mg/L尿RT：葡萄糖（+）酮體（-）2012.12.29胸部CT示：符合雙側(cè)肺內(nèi)炎癥并右側(cè)少量胸腔積液，左右冠狀動脈粥樣硬化。以“1.雙肺多灶性病變2.支氣管哮喘合并慢阻肺3.2型糖尿病4.冠心病”收入院。332012.12.31持續(xù)吸氧（2L/min）2012.12.31諾和銳50R16UiH門冬胰島素注射液8UiH（2013.1.1-2013.1.4）左氧氟沙星0.4givdripqd2013.1.10.9%氯化鈉100ml+頭孢米諾2.0givdripbid2013.1.1速尿20mgpobid2013.1.1螺內(nèi)酯20mgpobid2013.1.3鹽酸貝那普利10mgpobid（2013.1.3-2013.1.8）多索茶堿0.3givdripqd2013.1.50.9%氯化鈉250ml+阿奇霉素0.5givdripqd（2013.1.6-2013.1.8）來得時6UiHqd10pm2013.1.8拜阿司匹靈0.1gpoqd34用藥分析：由于患者為老年女性，又患有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，根據(jù)病史應(yīng)為社區(qū)獲得性肺炎，引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、