靜脈的輸液進(jìn)展課件

靜脈輸液進(jìn)展住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護(hù)士用于輸液時(shí)間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時(shí)間已占到住院治療時(shí)間的70％CompanyLogo一、靜脈輸液的發(fā)展歷史美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（IntravenousNursesSociety—INS）是目前全球輸液治療護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，是當(dāng)今美國靜脈輸液護(hù)理教育臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)指南；是權(quán)威性的指導(dǎo)書籍和具有法律效應(yīng)的綱領(lǐng)性指南CompanyLogo

靜脈輸液的發(fā)展歷史宗旨為了通過建立標(biāo)準(zhǔn)、繼續(xù)教育、提高公眾意識(shí)和不斷研究來完善靜脈輸液護(hù)理工作職責(zé)在世界范圍內(nèi)使所有需要接受靜脈輸液治療的病人在靜脈治療與花費(fèi)上得到最有效的保證護(hù)理學(xué)會(huì)

美國靜脈輸液制定標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)教學(xué)促進(jìn)科研、監(jiān)控質(zhì)量最終目標(biāo)CompanyLogo靜脈輸液的發(fā)展歷史

中華護(hù)理學(xué)會(huì)于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)北京及上海護(hù)理學(xué)會(huì)2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)開展對(duì)外交流，引進(jìn)國外新技術(shù)、新理論；更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效，靜脈輸液實(shí)踐活動(dòng)專業(yè)化；建立靜脈輸液專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護(hù)血管的安全意識(shí)我國靜脈輸液學(xué)術(shù)組織靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨CompanyLogo專業(yè)靜療護(hù)士-從事靜脈輸液治療護(hù)理的專業(yè)護(hù)士

專業(yè)靜療護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)注冊(cè)護(hù)士（RN）護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位(BSN)1年靜脈輸液治療經(jīng)驗(yàn)（過去連續(xù)的2年中實(shí)施靜脈輸液治療和護(hù)理1600h）必須具備國家級(jí)認(rèn)證的靜脈輸液注冊(cè)護(hù)士證書（CRNI)

CompanyLogo藥理學(xué)兒科學(xué)抗腫瘤治療胃腸外營養(yǎng)感染控制輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用液體與電解質(zhì)平衡質(zhì)量保證/績效提高輸血治療專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程

專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程CompanyLogo穿刺工具的評(píng)估

科室的合作與溝通

評(píng)估、護(hù)理、監(jiān)測(cè)及記錄藥物的準(zhǔn)備、給藥和監(jiān)測(cè)；無菌操作和感染控制

確定醫(yī)囑并發(fā)癥防治涵蓋面廣導(dǎo)管留置及維護(hù)心理問題的護(hù)理干預(yù)護(hù)理教育（一）靜脈輸液護(hù)理臨床技能績效提高及風(fēng)險(xiǎn)管理CompanyLogo（二）靜脈輸液常見并發(fā)癥穿刺失敗滲出/外滲導(dǎo)管堵塞靜脈炎CompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—穿刺失敗導(dǎo)致穿刺失敗的原因較多，常見于以下因素：穿刺技術(shù)不熟練，使導(dǎo)管尖端受損穿刺過度刺破后壁僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外至送管失敗穿刺角度過小，靜脈壁劃傷CompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—滲出/外滲由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn)入正常的血管通路滲出與外滲的區(qū)別：滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織

外滲要填寫不良事件報(bào)告單

我國醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故—加強(qiáng)防范CompanyLogo滲出/外滲原因多見于導(dǎo)管脫出靜脈穿刺過度損傷靜脈后壁操作不當(dāng)針尖刺破外套管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壁薄弱導(dǎo)致液體滲入周圍組織應(yīng)注意：早期不會(huì)影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會(huì)影響輸注，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)已造成不良后果CompanyLogo

滲出/外滲預(yù)防BCDA

局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷

抬高肢體

選用材料柔軟的留置導(dǎo)管、妥善固定、及時(shí)巡視D局部封閉（生理鹽水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）早期處理EECompanyLogo靜脈輸液常見并發(fā)癥—堵管

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封管操作不當(dāng)導(dǎo)致血液返流形成阻塞—正壓連接接頭

封管后病人活動(dòng)或局部肢體收縮引起靜脈壓力過高導(dǎo)致血液返流

高血壓病人靜脈壓力過高可引起血液返流

不同藥物混合產(chǎn)生微粒引起—輸液終端濾器432CompanyLogo

靜脈輸液常見并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥拔針后靜脈炎CompanyLogo

靜脈炎的危險(xiǎn)因素

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靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物滲透壓、PH值和種類，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纖維微粒、橡膠、塑料、玻璃微粒)病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料、穿刺部位、留置時(shí)間穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧：CompanyLogo靜脈炎分級(jí)-有利于進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及追蹤

級(jí)別癥狀和體征0無癥狀1局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；條索狀物形成；可觸摸到條索狀的靜脈4局部疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；條索狀物形成；可觸摸到條索狀的物的長度＞1英寸，有膿液流出CompanyLogo外周靜脈短期留置針靜脈炎發(fā)生率的計(jì)算公式

（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)×1000）/外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)＝外周靜脈炎發(fā)生率%與輸液相關(guān)的靜脈炎：拔除輸液通道停止該部位輸液，并進(jìn)行干預(yù)2級(jí)及以上的靜脈炎，不良事件報(bào)告外周短期留置針靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5%或更低CompanyLogo常見損害因素：藥物因素—pH值血液PH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性,<4.1為強(qiáng)酸性PH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜PH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變PH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小PH>8.0使內(nèi)膜粗糙后,血栓形成可能性增加

CompanyLogo部分藥物PH值01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素鹽酸胺碘酮萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁5-Fu鉀鹽順鉑頭孢哌酮鈉氨茶堿青霉素速尿CompanyLogo常見損害因素：藥物因素—滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓血漿滲透壓＞600mOsm/L具有高度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎400-600mOsm/L為中度危險(xiǎn)＜400mOsm/L為低度危險(xiǎn)

滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素--滲透壓越高，靜脈刺激越大CompanyLogo低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖5-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400

藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526CompanyLogo

治療室空氣中菌塵含量偏高-賈弘等的研究發(fā)現(xiàn)

目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達(dá)標(biāo)的約占70％，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時(shí)常常超過2000～4000cfu/立方米，存在較大的感染隱患。靜脈藥物配置中心（PIVAS)，CompanyLogo賈弘等提出，輸液最理想的藥液溫度為34℃而現(xiàn)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能做到這一點(diǎn)。特別是在冬春季節(jié)，醫(yī)院藥庫的藥液溫度普遍在10℃左右，南方廣大醫(yī)院內(nèi)普遍無暖氣，室溫也常在15℃左右。配制有機(jī)粉劑藥時(shí)既難溶解，也影響輸液藥效發(fā)揮，常出現(xiàn)年老體弱者和幼小的患者在輸液時(shí)感到心悸、發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)的現(xiàn)象CompanyLogo四、靜脈輸液血管保護(hù)策略1、評(píng)估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度溶液的性質(zhì)藥物的PH值及滲透壓輸液環(huán)境等因素CompanyLogo采取積極的防范措施：如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對(duì)靜脈刺激的危險(xiǎn)輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)采取最大的和最合適的靜脈，應(yīng)首先考慮中心靜脈在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激縮短靜脈輸注時(shí)間減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)CompanyLogo不同部位血管的回血量手背及前臂靜脈<95ml/min肘部及上臂靜脈100-300ml/min鎖骨下靜脈1-1.5L/min上腔靜脈2-2.5L/minCompanyLogo2、關(guān)注患者差異患者的年齡、性別，特別強(qiáng)調(diào)新生兒及老年病人的特殊性心理因素活動(dòng)狀態(tài)皮膚條件病程及配合情況等實(shí)施個(gè)體化靜脈輸液護(hù)理

CompanyLogo3、優(yōu)選穿刺部位穿刺前認(rèn)真選擇靜脈，是提高一次性穿刺成功率和輸液治療預(yù)后良好的成功起點(diǎn)所選擇的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋，避開肢體彎曲部位進(jìn)行穿刺下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位CompanyLogo

輸液部位的選擇新觀念

一般醫(yī)生在給患者治療中首先考慮的是原發(fā)病的治療，輸液途徑的評(píng)估及營養(yǎng)的評(píng)估均未考慮，待患者的液體無法通過外周靜脈補(bǔ)充時(shí)，才考慮置入中心靜脈導(dǎo)管，此時(shí)患者已造成嚴(yán)重的靜脈炎或血管閉塞等不可挽回的局面CompanyLogo目前輸液部位的選擇有了新的觀念，對(duì)5天以內(nèi)一般輸液(等滲液)可選擇外周靜脈，輸液5天以上者，應(yīng)選擇經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，對(duì)腫瘤的患者需化療治療的應(yīng)使用PORT或PICC可減少患者的痛苦一般短期治療或經(jīng)費(fèi)不好的患者，外周靜脈不好可選擇普通中心靜脈導(dǎo)管

CompanyLogo4、熟知導(dǎo)管特性臨床上靜脈輸液用導(dǎo)管種類繁多，頭皮鋼針、套管針用于外周淺靜脈輸液；中心靜脈輸液常通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的方式靜脈輸液工具的選擇原則主要是3個(gè)方面1.對(duì)患者安全的，2.對(duì)操作者安全的，3.對(duì)環(huán)境無害的CompanyLogo穿刺導(dǎo)管的選擇在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（X射線下能顯影）；在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、PH值＜5或PH值＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（≤7.5cm）和中長導(dǎo)管（7.5~20cm）實(shí)施的輸液治療。頭皮鋼針僅限于短期及單次給藥治療＜4hCompanyLogo5、嚴(yán)格控制感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品（首選2%洗必泰溶液，其次碘酊和70%酒精）實(shí)施輸液治療時(shí)應(yīng)使用手套合乎標(biāo)準(zhǔn)的洗手醫(yī)用廢棄物處理得當(dāng)與感染有關(guān)的發(fā)病率和死亡率應(yīng)及時(shí)地回顧、評(píng)估和報(bào)告CompanyLogo6、科學(xué)封管維護(hù)臨床應(yīng)采用脈沖沖管(定期沖管)、正壓封管技術(shù)用等滲鹽水封管時(shí)，間隔8小時(shí)封管一次用稀釋肝素液（10-100U），持續(xù)抗凝12小時(shí)封管液用量建議：套管針需用2~5ml中心靜脈導(dǎo)管/PICC，使用10ml以上注射器用量為（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2不強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管CompanyLogo五、靜脈輸液的安全防護(hù)1、醫(yī)務(wù)人員常見的意外事故原因有四種針刺切割抽血直接接觸CompanyLogo針刺CompanyLogoOSHA（美國健康安全管理署）官方估計(jì)每年在美國大約發(fā)生600,000-800,000例針刺傷(NSI).大約有一半沒有報(bào)告.1/3的針刺傷與銳器使用后處理有關(guān)針刺傷CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo2、針尖和利器損傷發(fā)生時(shí)間