連續(xù)性血液凈化技術(shù)課件

連續(xù)性血液凈化技術(shù)

護(hù)理觀察要點(diǎn)

血透室曾慧玉連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)

CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療

24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。定義及概述2、非腎臟疾病

包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。適應(yīng)證CVVH是指采用中心靜脈建立血管通路，血液由靜脈引出，再通過靜脈回流，利用血泵驅(qū)動進(jìn)行體外血液循環(huán)的血液濾過治療模式。CVVH

以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。

每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過功能。CVVHCVVHDCVVHD治療原理與普通血液透析相同，但采用靜脈－靜脈建立血管通路，通常超過8小時以上的連續(xù)治療時間。

彌散為主應(yīng)用低流量血濾器逆向輸入透析液

CVVHD在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。CVVHDF應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿濾過的血漿進(jìn)行吸咐凈化治療后的血漿返回體內(nèi)CPFACRRT基本原理經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，

在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃

度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度

一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜彌散溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭

及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中吸附CRRT護(hù)理觀察要點(diǎn)防止阻塞防止感染防止血流量不足防止脫管導(dǎo)管護(hù)理目標(biāo)選擇合適的封管藥

物：4%枸櫞酸、肝素治療間期定時48—

72小時封管一次治療前從管腔內(nèi)各

抽出2ml血液棄掉，

以防血栓進(jìn)入體內(nèi)

防止導(dǎo)管阻塞對策

防止感染對策保持插管處敷料干燥清潔，定時換藥，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物更換敷料時要嚴(yán)格無菌操作連接管路時應(yīng)注意無菌操作，導(dǎo)管的接頭要嚴(yán)格消毒加強(qiáng)體溫監(jiān)測，一旦出現(xiàn)置管口化膿或不明原因發(fā)熱，應(yīng)盡早處理導(dǎo)管扭曲、打折，調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置置管初期血流量不足多為導(dǎo)管尖端引血口“貼

壁”，調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置或改變病人體位可以緩解置管后期血流量不足多為導(dǎo)管官腔內(nèi)附壁血栓

形成有導(dǎo)管堵塞或不暢可用尿激酶3～5萬U溶栓防止血流量不足的對策導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時檢查導(dǎo)管的固定情況，有松動或縫線脫落應(yīng)及時處理治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，必要時適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施，避免拔出置管治療過程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉，定期觀察管路的固定情況防止脫管的對策低分子量肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝無抗凝劑CRRT常用抗凝技術(shù)

低分子肝素抗凝

抗凝技術(shù)（一）低分子肝素抗凝應(yīng)用中的注意事項(xiàng)透析過程中，應(yīng)確保血管通路通暢，保持足夠的血流量（200～250mL/min），中途不宜頻繁停血泵應(yīng)確保低分子肝素泵入持續(xù)輸入通暢，劑量準(zhǔn)確出血的觀察

局部枸櫞酸抗凝

抗凝技術(shù)（二）枸櫞酸鈉可通過絡(luò)合鈣（IV因子）來降低體外循環(huán)管路濾器中血液離子鈣濃度，阻斷血液凝固補(bǔ)充足量離子鈣，凝血功能即可恢復(fù)正常枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝（1Citrate-3HCO3）抗凝原理血流量越低抗凝效果越好（130-150ml/min)

補(bǔ)充的鈣劑并不是枸櫞酸結(jié)合的鈣

嚴(yán)重肝功能障礙、低氧血癥（動脈氧分壓＜

60mmHg）和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒

、高鈉血癥者禁用枸櫞酸抗凝應(yīng)用中注意事項(xiàng)低鈣血癥：患者可出現(xiàn)四肢痙攣，手足抽搐，腹痛等低鈣癥狀

處理：減慢枸櫞酸的輸入，靜脈推注鈣劑枸櫞酸中毒：病人陳述異常感受如感覺異常，口周顏面麻木，頭暈、心慌等

處理:調(diào)整枸櫞酸輸入速度，靜脈推注鈣劑，必

要時更改抗凝方式

并發(fā)癥觀察及處理（一）代謝性堿中毒：大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般程度較輕。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸淺而慢，

神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障

礙乃至昏迷

處理：調(diào)整5%碳酸氫鈉的用量甚至?xí)和］斎?%碳酸氫鈉，必要時更改抗凝方式高鈉血癥：多是由于短時間內(nèi)過量輸入枸櫞酸鈉造成。

早期主要癥狀為口渴、軟弱無力、惡心嘔吐

，體溫增高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨

床表現(xiàn)處理：調(diào)整甚至?xí)和ｈ蹤此彷斎?，控制體溫，

必要時補(bǔ)液治療并發(fā)癥觀察及處理（二）無肝素抗凝

抗凝技術(shù)（三）

治療前用生理鹽水1000ml加肝素鈉50mg循環(huán)預(yù)沖濾器及管路，保留30分鐘后用生理鹽水將肝素沖凈。CRRT過程中每30～60分鐘一次阻斷動脈端血流，用生理鹽水100～200ml沖洗管路和濾器對有嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重水鈉儲留、肺水腫、需大超濾量及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)慎用無肝素透析無抗凝劑應(yīng)用中的注意事項(xiàng)置換量及出超不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血在透析時，應(yīng)調(diào)整輸入血液制品及脂肪乳制劑的時間，以免增加凝血的危險制定液體平衡計劃應(yīng)計算沖洗液，均勻出超，避免液體負(fù)荷的過重

無抗凝劑應(yīng)用中的注意事項(xiàng)出超量/h=凈超濾量/h+沖洗液量/h抗凝過程中的常見護(hù)理問題及對策

出血管路凝血常見原因：抗凝劑劑量使用過量未評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險，患者

存在凝血障礙或血小板功能異常

（一）出血

治療前應(yīng)對患者的凝血功能、出血傾向等

進(jìn)行全面評估，以選擇合適的抗凝方法

治療中重點(diǎn)觀察原有的出血情況，注意皮

膚、粘膜、消化道的活動性出血，嚴(yán)密監(jiān)

測患者的凝血酶原時間等指標(biāo)

護(hù)理對策

護(hù)理對策

血透過程中盡量避免對置管處過度牽拉

針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療

肝素或低分子肝素——魚精蛋白

使用止血藥

根據(jù)病人情況選擇停止或減少抗凝劑劑量；

必要時更改抗凝方式

（二）管路凝血常見原因：

抗凝劑劑量用量過小或未使用抗凝劑

病人處于高凝狀態(tài)

報警未及時處理，血泵停轉(zhuǎn)時間過長

血泵速度過慢

管路預(yù)沖不充分，濾器及靜脈壺的濾網(wǎng)有殘

留氣泡護(hù)理對策選擇生物相容性好的濾器，必要時用肝素鹽水預(yù)沖管路及濾器充分預(yù)沖管路，排盡濾器及靜脈壺濾網(wǎng)中的殘

留氣泡保持足夠的血流量減少引起血流量下降的因素：翻身、吸痰、病人躁動、管路扭曲、受壓、打折置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法或前后稀釋并存避免在循環(huán)管路中輸血、脂肪乳劑等確?？鼓齽┍萌氤掷m(xù)輸入通暢，劑量準(zhǔn)確濾器及管路重度凝血時不能強(qiáng)行回血體溫過低常見原因：置換液量過大置換液加溫過低或未加溫室溫過低

體溫過低調(diào)節(jié)室溫在24℃～26℃置換液進(jìn)入血液前加熱到37℃～38℃必要時給予添加被蓋或電熱毯

護(hù)理對策體溫過高常見原因：CRRT機(jī)配置的置換液加溫裝置發(fā)生故障患者自身感染熱源反應(yīng)

體溫過高

檢修CRRT機(jī)配置的置換液加溫裝置有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液

的溫度一般為35℃～36℃控制感染

嚴(yán)格無菌操作

護(hù)理對策采用多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測生命體征,每30～60min測脈搏、呼吸、血壓1次,預(yù)防低血壓的發(fā)生隨時觀察神志變化每4h測體溫1次隨時觀察肢體活動及末梢循環(huán)情況生命體征監(jiān)測低血壓原因：

與引血有關(guān)——常常出現(xiàn)在開始階段

與超濾量過多或速度過快有關(guān)

與降壓藥物有關(guān)

與心功能不全、心率失常等有關(guān)

其它：如出血、重度貧血、低蛋白血癥等緩慢引出血液，血流速由50ml/min逐漸加快，必要時候用血或血代用品預(yù)充體外循環(huán)管路開始透析應(yīng)立即減慢血流量，暫停超濾，輸入生理鹽水，測量血

壓，并給予平臥位，或適當(dāng)抬高患者下肢采用多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測生命體征,每30～60min測

脈搏、呼吸、血壓1次，每4h測體溫1次，尤其應(yīng)注重血

壓和中心靜脈壓的變化，隨時觀察肢體活動及末梢循環(huán)

情況對原有高血壓正在服藥的患者透析前謹(jǐn)慎使用降壓藥應(yīng)用升壓藥

護(hù)理對策定時抽取血標(biāo)本檢查，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整置換液鉀