重癥病人相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持課件

營(yíng)養(yǎng)支持

ICU主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)治療的意義營(yíng)養(yǎng)治療方式（腸內(nèi)？腸外？）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床的意義滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求減少損傷的分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合改善消化道結(jié)構(gòu)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)資料的耐受性改善臨床結(jié)果增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥及死亡率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的方式

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN），胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？

Ｉｆｔｈｅｇｕｔｗｏｒｋ，ｕｓｅｉｔ！只要胃腸道有功能，就要使用它！腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時(shí)；胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)。

腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細(xì)菌易位腸源性感染

腸外營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用高吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。避免供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過(guò)度喂養(yǎng)。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009要素膳氨基酸單體：艾倫多短肽類：百普素非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳特殊應(yīng)用膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用普遍目前營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)是臨床治療中不可或缺的一部分。尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在ICU、神經(jīng)科、老年科、腫瘤內(nèi)科等科室應(yīng)用非常的普遍。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

口服鼻胃管鼻腸管胃造漏空腸造漏

PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管定時(shí)檢查胃殘留物每4-6小時(shí)抽吸一次胃腔殘留量，如果殘留量≤200ml，可維持原輸注速度不變，如果殘留量≤

100ml，可增加輸注速度20ml/h，如果殘留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度。喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時(shí)沖洗腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注存在風(fēng)險(xiǎn)臨床中，病人往往會(huì)有很多的輸注管路。由于靜脈輸液器與“靜脈留置針”、“PICC”連接，因此，用靜脈輸液器輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，容易把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致連接到靜脈中?！滩l(fā)癥2.堵管外露段及腸內(nèi)段的返折喂養(yǎng)管內(nèi)徑小輸入速度過(guò)慢營(yíng)養(yǎng)液粘稠營(yíng)養(yǎng)液溫度低多種藥物在管飼中同時(shí)輸注——管道內(nèi)絮凝。未按時(shí)沖管管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂(lè)、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗

注入液體后→等待，足夠時(shí)間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復(fù)數(shù)次→直至沖洗干凈。不要使用導(dǎo)絲!!問(wèn)題不能解決:更換管道

螺旋胃管遠(yuǎn)端或體外部分用導(dǎo)絲堵管處理接三通（一）空注射器抽吸（二）關(guān)空注射器（三）停滯30分鐘（四）并發(fā)癥3.感染性并發(fā)癥

吸入性肺炎：是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致ARDS，病死率達(dá)40—50%，多見(jiàn)于年老或昏迷患者。

.意識(shí)障礙、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)低于9分。老年患者吞咽、咳嗽反射減弱。體位不當(dāng)。持續(xù)后仰位及床頭角度過(guò)低。營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)冷，速度過(guò)快、量過(guò)多→胃痙攣→嘔吐胃排空障礙者（胃殘余量＞150ML）胃管插入幽門以下的空腸較胃管插入胃內(nèi)誤吸幾率降低誤吸原因如何預(yù)防誤吸1.鼻飼管位置。鼻飼管誤入呼吸道，檢查鼻飼管位置傳統(tǒng)方法是抽吸胃液法、觀察水下氣泡和聽診法，臨床3種方法聯(lián)合應(yīng)用，一般均能確定鼻飼管位置.2.每次鼻飼都要抽胃液證實(shí)在胃內(nèi)才能鼻飼3.避免鼻飼管頭端位于食管：常規(guī)插胃管長(zhǎng)度是從耳垂-鼻尖-劍突45～55cm，但一次性硅膠胃管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8cm，若按常規(guī)置管深度，此孔位于賁門以上的食管內(nèi)，當(dāng)注入流質(zhì)時(shí)鼻飼液易反流于咽喉部發(fā)生誤吸，故應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼管插入長(zhǎng)度8～10cm，讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物返流。如果胃管在食管內(nèi)，注入空氣后病人會(huì)立即打嗝.如何預(yù)防誤吸4.床頭角度≥30～45°是安全、順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，病情允許時(shí)可采取半臥位。5.鼻飼管位置及輸注速度，輸注完畢后維持原體位30分鐘，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，大于150ml時(shí)，應(yīng)減慢或暫停輸注2小時(shí)，如發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流，造成嚴(yán)重后果。并發(fā)癥4.胃腸道并發(fā)癥：

1.腹瀉、腹脹2.胃潴留3.便秘導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在37攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方冷污染長(zhǎng)期禁食后胃潴留：每次輸注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂養(yǎng)1小時(shí)，胃殘留>150ml,提示有胃潴留，需要延長(zhǎng)輸注間隔。胃動(dòng)力藥物：胃復(fù)安（多巴胺a受體拮抗劑，作用于平滑肌）莫沙必利（消化道促動(dòng)力劑，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善功能性消化不良病人的胃腸道癥狀，不影響胃酸的分泌。）嗎丁啉（促進(jìn)胃排空增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)幽門收縮，增強(qiáng)食管蠕動(dòng)）

紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，促進(jìn)胃排空無(wú)胃分泌作用新斯的明（擬膽堿藥，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，提高胃張力）便秘預(yù)防

病情允許時(shí)，可在配方中增加富含纖維素的蔬菜和水果，或加入適量蜂蜜和香油，保證充分的水分供應(yīng)。必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便，也可用肥皂水灌腸。并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：

高血糖癥多發(fā)生在鼻飼后24h,可以補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。低血糖癥應(yīng)緩慢停用要素飲食電解質(zhì)紊亂：經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化在腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過(guò)程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測(cè)與護(hù)理十分必要，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免