重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對(duì)策與思考課件

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的

處理對(duì)策與思考2/25/20251重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥抗生素應(yīng)用階段性營(yíng)養(yǎng)支持解痙止痛ERCP+ESTB超/CT引導(dǎo)穿刺置管引流腹腔鏡下減壓、引流腹腔開放技術(shù)、減壓胰腺壞死組織去除、沖洗引流外科干預(yù)

疾病評(píng)估非手術(shù)治療2/25/20252

背景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因?yàn)椴l(fā)腹腔感染引起的多器官功能障礙。SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率為40-70%。SAP繼發(fā)的胰腺感染及感染性并發(fā)癥導(dǎo)致其死亡率高達(dá)50%。SAP發(fā)生感染性并發(fā)癥的時(shí)間多在兩周之后。2/25/20254

SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：血生化檢查：WBC、CPR血培養(yǎng)：胰腺CT：氣泡征FNA：細(xì)菌學(xué)檢查（+）2/25/20256病例1患者，男48歲08-1-817：20入院主訴：上腹部脹痛伴嘔吐10日現(xiàn)病史：該患于08-1-6飲少許白酒出現(xiàn)腹部劇痛伴腹脹、不能平臥，嘔吐大量為內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹超：胰頭部回聲減低，胰管擴(kuò)張，腹腔積液，診斷為SAP。應(yīng)用消炎，止痛、痙攣、抑酸，未見好轉(zhuǎn)，于08-1-8入我院ICU，行血濾、降脂等相關(guān)治療。暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2/25/20257病例1既往：吸煙20支/日；體溫：39.2℃；脈搏：125次/分；呼吸：28次/分；血壓：149/80mmHg,體形肥胖，急性面容。專科檢查：腹部飽脹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音：陽(yáng)性，腸鳴音消失。APACHE-Ⅱ:42暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2/25/20258暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化血液檢查白細(xì)胞：28.0×109/L中性粒細(xì)胞百分率：87.8%

血淀粉酶：390U

/L尿淀粉酶：826U

/L甘油三酯：5.65mmol/L

葡萄糖：15.0mmol/L

BE:-8mmol/L

鈣：1.88mmol/L

乳酸脫氫酶：1371.9U/L

生命體征體溫：37.2℃

脈搏：125次/分

呼吸：28次/分

血壓：149/80mmHg

兩肺紋理增強(qiáng)

SAP表現(xiàn)08-1-8腹內(nèi)壓：38cmH2O

2/25/20259術(shù)次時(shí)間指征術(shù)式

82-18胰體尾殘余感染腹腔感染性的壞死組織清除術(shù)93-1腹腔內(nèi)出血腸系膜上下動(dòng)脈造影出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)103-4腹腔內(nèi)膿腫、血腫形成113-10腹腔膿腫、腹腔血腫清除引流術(shù)123-19胰體尾殘余感染原切口擴(kuò)創(chuàng)、感染的壞死組織清除術(shù)133-25胰頭區(qū)感染感染的壞死組織清除術(shù)144-2腹壁切口開放腹壁切口縫合術(shù)2/25/202511第1次手術(shù)(2008-1-15)

手術(shù)指征

ARDS

MODS(肺、肝、腎)腹腔室間隔綜合征2/25/202512暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺壞死腹腔開放狀態(tài)前腹-后腰部對(duì)吻式引流

大量淡血性腹水

2/25/202513第2次手術(shù)(2008-1-22

)

手術(shù)指征暴發(fā)性胰腺炎的救治策略開放腹腔的閉合2/25/202514第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸外置腹壁全層減張縫合2/25/202515病例2患者，男，52歲。2008-7-6飲酒后出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛、腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：白細(xì)胞：18.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；鈣：1.89mmol/L。CT檢查：胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，邊界不清。既往史：長(zhǎng)期高脂飲食，糖尿病12年。2/25/202517病例2初步診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）。應(yīng)用抗炎、止痛、解痙、抑制胰酶等治療，癥狀略見緩解。2008-7-18至2008-7-24期間，體溫持續(xù)在38.0~39.0℃，給予抗炎、對(duì)癥治療。

2/25/202518病程簡(jiǎn)歷2008-7-6診斷SAP2008-7-18至7-24體溫持續(xù)在38.0~39.0℃2008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除”。2008-8-18再次出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)流膿，轉(zhuǎn)入我院。2008-8-21行腹腔殘余感染切除術(shù)（沿原左側(cè)腹壁引流管擴(kuò)大切口，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)）。2008-8-25沿左側(cè)腹腔引流管流出新鮮血性液體約100ml，處置：局部紗布?jí)浩忍钊寡?/25/2025192008-8-31沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出新鮮血性液體約1000ml，處置：結(jié)腸中動(dòng)脈栓塞術(shù)。2008-9-2行B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)血腫、膿腫穿刺置管引流術(shù)。2008-9-8出現(xiàn)細(xì)菌性、真菌性膿毒血癥。2008-9-15于胰頭區(qū)再次發(fā)現(xiàn)殘余感染灶，采用右側(cè)腰部入路、行感染的壞死組織清除術(shù)。2008-9-28沿左側(cè)腹腔引流管流出稀薄似糞內(nèi)容物，為結(jié)腸瘺，處置：非手術(shù)。2008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29拔出全部引流管，住院114天，出院。2/25/2025202008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除、腹腔沖洗引流術(shù)”（取上腹部正中切口）。腹腔濃汁細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌。術(shù)后體溫降至36.8~37.5℃。2/25/2025212008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。2/25/202522特點(diǎn)首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充分首次手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇？腹腔殘余感染嚴(yán)重并發(fā)腹腔出血并發(fā)結(jié)腸瘺2/25/202524病例3患者，男，35歲。因SAP收入院。經(jīng)3周非手術(shù)治療痊愈出院。出院2天后，因飲食不當(dāng)，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以“膽源性胰腺炎”住院。經(jīng)1周的系統(tǒng)性非手術(shù)治療，上述癥狀緩解，胃腸道功能恢復(fù)，放置經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第二次住院2周后每天均出現(xiàn)發(fā)熱，38-38.5℃，持續(xù)時(shí)間不等，予以對(duì)癥治療控制發(fā)熱。經(jīng)CT及臨床表現(xiàn)診斷：SAP繼發(fā)腹腔感染。2/25/202525討論2/25/202527姜洪池教授提出的“三個(gè)不”不能一概而論不能一揮而就不能一個(gè)模式“三個(gè)不”姜洪池,孫備.重癥急性胰腺炎基本治療原則初探.中華外科雜志，2007，1：6-82/25/202528思考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往觀點(diǎn)“SAP無菌性壞死即采用非手術(shù)治療，感染性壞死即采用手術(shù)治療”，受到挑戰(zhàn)。是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實(shí)際狀況及相關(guān)檢查結(jié)果綜合決定，而不僅僅由感染的診斷決定。2/25/202530思考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微創(chuàng)“3W”原則的指導(dǎo)下，應(yīng)用以微創(chuàng)技術(shù)為先導(dǎo)的、多元化的外科干預(yù)方式。分步、序貫處理法。（“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”原則）孫備，姜洪池.高脂血癥性重癥急性胰腺炎綜合治療的探討.中華外科雜志，2007，45（11）：733-7352/25/202532AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitisInthismulticenterstudy,werandomlyassigned88patientswithnecrotizingpancreatitisandsuspectedorconfirmedinfectednecrotictissuetoundergoprimaryopennecrosectomyorastep-upapproachtotreatment.Thestep-upapproachconsistedofpercutaneousdrainagefollowed,ifnecessary,byminimallyinvasiveretroperitonealnecrosectomy.NEnglJMed2010,362:1491-15022/25/202533BACKGROUNDvs?OpenStep-upRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALPANTER2/25/202534METHORD378Patientswithacutepancreatitisandsignsofpancreaticnecrosis,peripancreaticnecrosis,orbothwereassessedforeligibility290Wereexcluded229Didnotmeetinclusioncriteria45Metexclusioncriteria11Underwentpreviousexploratorylaparotomy26Underwentpreviousdrainageorsurgeryforinfectednecrosis(19inreferringhospitals)4Hadacutecomplicationasindicationforsurgery1Couldnotundergodrainplacement3Hadotherreasons16Declinedtoparticipate88Underwentrandomization45Wereassignedtoundergoprimaryopennecrosectomy43Wereassignedtoundergotheminimallyinvasivestep-upapproach1UnderwentVARDwithoutpreviouspercutaneousdrainage45Wereincludedintheanalysis43Wereincludedintheanalysis2/25/202535VARDOpenNecrosectomyDrainplacement

1.Percutaneousthroughleftretroperitoneum2.Percutaneoustransabdominal3.EndoscopictransgastricVideoscopicAssistedRetroperiteonealDebridementLaparotomy,maximalnecrosectomyandcontinuouspostoperativelavageMETHORDStep-upApproach2/25/202536Conclusions

Step-upApproach

totalcosts

majorComplicationsordeath

long-termcomplications

healthcareresourceutilization2/25/202537我們的觀點(diǎn)與做法分步、序貫處理法（“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”原則）——StepupApproach第一步：ＰＣＤ第二步：“順藤摸瓜法”清創(chuàng)符合DamagecontrolMinimalInvasiveSurgery

2/25/202538手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)“盜墓者”手法--------胰腺清創(chuàng)歷史資料+洛陽(yáng)鏟臨床資料+影像學(xué)尋找入路，進(jìn)入墓道尋找入路，進(jìn)入膿腔沿墓道進(jìn)入墓室沿膿腔進(jìn)入各腔隙逃之夭夭充分引流2/25/202539手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)腹膜后間隙（順藤摸瓜法）小網(wǎng)膜囊內(nèi)（腹腔隔離技術(shù)）手法輕柔，勿求完全擴(kuò)清，以減少出血盡量保留有生機(jī)的胰腺組織充分引流2/25/202540引流遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”原則動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整引流管引流管的有效性引流管的安全性

2/25/2025412/25/202542①氧氟沙星和環(huán)丙沙星，抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，但脆弱類桿菌不敏感;②亞胺培南，為廣譜抗菌藥物;③頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用；④美洛西林和哌拉西林，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用；⑤氨曲南，對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用，但抗菌譜較窄，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無效；⑥克林霉素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性；⑦氯霉素，對(duì)革蘭陰性菌有較好的抑菌作用；⑧甲硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌均有較強(qiáng)的殺菌作用，可作為防治胰腺感染聯(lián)合用藥中針對(duì)厭氧菌的首選藥。湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，2004年3月第42卷第6期防治胰腺感染的候選藥物

——國(guó)內(nèi)指南2/25/202543能夠較好透過血胰屏障的抗生素氧氟沙星和環(huán)丙沙星亞胺培南和美羅培南頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑抗生素穿透血胰屏障的能力比較湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，2004年3月第42卷第6期不能較好透過血胰屏障的抗生素氨基糖苷類氨芐西林2/25/202544抗生素穿透血胰屏障的能力比較

胰腺組織穿透力較差（Poorpenetration）胰腺組織穿透力中等（Mediumpenetration）胰腺組織穿透力良好（Goodpenetration）

奈替米星妥布霉素美洛西林哌拉西林

頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻肟

環(huán)丙沙星氧氟沙星亞胺培南甲硝唑1BüchlerM,et