工傷個人申請書_第1頁
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文檔簡介

工傷個人申請書一、基本信息a.個人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③出生日期：[出生年月日]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]b.工作單位及崗位①工作單位：[工作單位]②入職時間：[入職時間]③崗位職務(wù)：[崗位職務(wù)]④主要工作內(nèi)容：[主要工作內(nèi)容]c.工傷事故發(fā)生情況①事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生時間]②事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]③事故原因：[事故原因]④事故經(jīng)過：[事故經(jīng)過]二、工傷認定申請a.事故現(xiàn)場情況①事故現(xiàn)場環(huán)境：[事故現(xiàn)場環(huán)境]②事故現(xiàn)場設(shè)備：[事故現(xiàn)場設(shè)備]③事故現(xiàn)場人員：[事故現(xiàn)場人員]④事故現(xiàn)場處理：[事故現(xiàn)場處理]b.事故傷害情況①傷害部位：[傷害部位]②傷害程度：[傷害程度]③傷害原因：[傷害原因]④傷害后果：[傷害后果]c.事故調(diào)查及處理①事故調(diào)查：[事故調(diào)查]②事故處理：[事故處理]③事故責任認定：[事故責任認定]④事故賠償情況：[事故賠償情況]三、工傷認定申請理由a.事故原因分析①事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]②事故發(fā)生原因分析：[事故發(fā)生原因分析]③事故預(yù)防措施：[事故預(yù)防措施]④事故整改措施：[事故整改措施]b.事故對個人及家庭的影響①個人身體健康：[個人身體健康]②家庭經(jīng)濟狀況：[家庭經(jīng)濟狀況]③家庭生活：[家庭生活]④社會關(guān)系：[社會關(guān)系]c.事故認定申請①事故認定依據(jù)：[事故認定依據(jù)]②事故認定理由：[事故認定理由]③事故認定期望：[事故認定期望]④事故認定后續(xù)處理：[事故認定后續(xù)處理]四、附件a.事故現(xiàn)場照片①事故現(xiàn)場照片1：[照片說明]②事故現(xiàn)場照片2：[照片說明]③事故現(xiàn)場照片3：[照片說明]b.事故調(diào)查報告①事故調(diào)查報告1：[報告說明]②事故調(diào)查報告2：[報告說明]③事故調(diào)查報告3：[報告說明]c.醫(yī)療診斷證明①醫(yī)療診斷證明1：[證明說明]②醫(yī)療診斷證明2：[證明說明]③醫(yī)療診斷證明3：[證明說明]五、申請承諾本人承諾所提供的信息真實、

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