內(nèi)科護(hù)理教研室18課件

內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理教研室第七章

內(nèi)分泌代謝性疾病患者的護(hù)理第三節(jié)甲狀腺疾病*單純性甲狀腺腫*甲狀腺功能亢進(jìn)癥*甲狀腺功能減退癥概述1．甲狀腺：人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺（位于甲狀軟骨的下方），分泌的激素具有促進(jìn)智力和生長(zhǎng)發(fā)育，參與物質(zhì)代謝的功能。2．甲狀腺激素：T3三碘甲狀腺原氨酸約占10%，生物學(xué)活性約比T4強(qiáng)5倍；T4甲狀腺素約占90%。3、甲狀腺激素的生物學(xué)作用（一）促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)發(fā)育成熟。幼兒缺乏時(shí)導(dǎo)致呆小癥。（二）對(duì)代謝的作用1.能量代謝：促進(jìn)能量代謝，耗氧量和產(chǎn)熱增加甲狀腺功能亢進(jìn)患者，因產(chǎn)熱增加而怕熱喜涼，多汗，基礎(chǔ)代謝率可超過(guò)正常值25%-80％；反之，甲狀腺功能減退患者，則產(chǎn)熱量減少，喜熱畏寒，基礎(chǔ)代謝率可低于正常值25%-42％。3、甲狀腺激素的生物學(xué)作用2.對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用

生理情況下甲狀腺激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成(對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育非常有利)，但過(guò)多的甲狀腺激素反而促使蛋白質(zhì)分解，特別是骨骼肌的蛋白質(zhì)大量分解，因而消瘦無(wú)力。甲狀腺激素過(guò)少，則蛋白質(zhì)合成減少，皮下組織黏蛋白增多，引起黏液性水腫。3、甲狀腺激素的生物學(xué)作用2.對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用在糖代謝方面，甲狀腺激素有促進(jìn)小腸黏膜對(duì)葡萄糖的吸收，增強(qiáng)肝糖元分解的作用，使血糖升高。因此，甲亢患者血糖升高。在脂肪代謝方面，促分解＞促合成，故甲亢時(shí)血膽固醇低于正常，甲減時(shí)血膽固醇升高。3、甲狀腺激素的生物學(xué)作用（三）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用

能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、成熟，還能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。甲亢時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，患者常有失眠、情緒急躁、手指震顫等興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn)；甲狀腺功能減退患者有感覺(jué)遲鈍、行動(dòng)遲緩、嗜睡等興奮性降低表現(xiàn)。3、甲狀腺激素的生物學(xué)作用（四）對(duì)心血管系統(tǒng)的作用

甲狀腺激素可直接作用于心肌，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加，心肌可因過(guò)度耗竭而導(dǎo)致心力衰竭。

但組織由于耗氧量增加而相對(duì)缺氧，以致小血管舒張，外周阻力降低，因此，收縮壓增高而舒張壓正常或稍低，脈壓差增大。

基礎(chǔ)代謝率=心率+脈壓-111概述3．甲狀腺疾?。?）單純性甲狀腺腫：非炎癥非腫瘤不伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的甲狀腺腫大。各種原因引起甲狀腺激素分泌減少，通過(guò)正反饋調(diào)節(jié)導(dǎo)致甲狀腺腫大。如：地方性甲狀腺腫。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素分泌增多。（3）甲狀腺功能減退：呆小病、粘液性水腫屬此范疇。單純性甲狀腺腫

各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加請(qǐng)根據(jù)病因思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[的發(fā)病機(jī)制？單純性甲狀腺腫概述

單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過(guò)10%時(shí)，稱為地方甲狀腺腫。

請(qǐng)思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[有哪些病因？一.病因和發(fā)病機(jī)制一、病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì)

食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。藥物:硫脲類(lèi)、磺胺類(lèi)、水楊酸等。高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。

4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。二.臨床表現(xiàn)

1.癥狀：主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。2.體征：主要體征為甲狀腺腫大。三、檢查及診斷

1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗(yàn)：131I攝取率增高，但無(wú)高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。

一、檢查四、治療要點(diǎn)★根據(jù)病因進(jìn)行治療。1.補(bǔ)充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療請(qǐng)思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[是不是服碘越多越好？五、護(hù)理診斷及措施（一）護(hù)理診斷1.自我形象紊亂

與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2.

潛在并發(fā)癥

呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關(guān)。3.知識(shí)缺乏

缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識(shí)

與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。1.配合治療：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑補(bǔ)充碘劑。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛。

3.心理護(hù)理：指導(dǎo)病人恰當(dāng)修飾，消除自卑。4.健康指導(dǎo)：多進(jìn)食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類(lèi)食品。避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。妊娠期、哺乳、成長(zhǎng)發(fā)育期增加碘的攝入。（二）護(hù)理措施單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護(hù)理補(bǔ)充碘劑。課堂小結(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥概述

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。概述甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型——甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。常見(jiàn)疾?。簭浡远拘约谞钕倌[（Graves?。畛Ｒ?jiàn)非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型——服用外源性TH或炎癥破壞甲狀腺濾泡，濾泡中存儲(chǔ)的甲狀腺激素在短時(shí)間內(nèi)大量釋放入血而引起的甲狀腺毒癥。

常見(jiàn)疾?。簛喖毙约谞钕傺?、無(wú)癥狀性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。概述

Graves病，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫，是一種伴T(mén)H分泌過(guò)多的器官特異性自身免疫性疾病。占甲狀腺毒癥的60%-90%；女性高發(fā)，男女比例約1:（4-6）；高發(fā)年齡20-50歲。臨床特征為甲狀腺腫大（彌漫性），代謝亢進(jìn)（甲狀腺毒癥）和突眼。一、護(hù)理評(píng)估

（一）致病因素（病因）1.遺傳因素：家族傾向，以遺傳易感為背景；與組織相容性復(fù)合體（MHC）

基因相關(guān)。2.應(yīng)激因素：精神刺激、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染等因素。（可能與應(yīng)激因素引起免疫功能紊亂有關(guān)）。3.免疫因素：本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂。血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體（TSAb）。負(fù)反饋

下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。TRHTSHT3、T4

發(fā)病機(jī)制（二）身體評(píng)估

1．甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）2．甲狀腺腫（與病情程度不成比例）

甲亢三聯(lián)征3．眼征（與病情程度不成比例）

4．特殊表現(xiàn)（甲狀腺危象）（1）高代謝征候群：T3、T4↑→交感神經(jīng)興奮↑+新陳代謝↑:→產(chǎn)熱與散熱均明顯↑→怕熱多汗，皮膚溫暖潮濕，低熱（危象高熱）；另外三大物質(zhì)分解↑、能量消耗↑→食欲明顯↑，體重明顯↓，疲乏無(wú)力，工作效率銳減1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）（2）神經(jīng)系統(tǒng)：

T3、T4↑→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑→易激動(dòng)，易怒；煩躁，失眠，多言好動(dòng)，注意力不集中，記憶力減退。體征：腱反射活躍

伸舌及雙上肢平舉可見(jiàn)細(xì)微細(xì)顫1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）（3）心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、胸悶、氣短體征：

①心動(dòng)過(guò)速

常為竇速，90～120次/分。（休息或睡眠時(shí)心率仍快，為本病特征之一）②心律失常早搏較常見(jiàn)，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。③心音第一心音增強(qiáng)

④心臟肥大和擴(kuò)大可發(fā)生心衰⑤血壓變化

脈壓增大，可有周?chē)苷?.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）（4）消化系統(tǒng)：食量↑、體重↓（消谷善饑），腸蠕動(dòng)加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)、脂肪瀉→營(yíng)養(yǎng)↓。T3、T4↑→肝損害→肝腫大、轉(zhuǎn)氨酶↑，黃疸。（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：T3、T4↑→負(fù)氮平衡→骨骼肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳，還可有骨質(zhì)疏松等。（6）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)↓，閉經(jīng)，陽(yáng)萎，生殖能力↓（7）造血系統(tǒng)：三系減少等。1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）2.甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）視：呈雙側(cè)對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。觸：質(zhì)軟、無(wú)壓痛，可觸及震顫。聽(tīng)：可聞及血管雜音。甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。3.突眼（與病情程度不成比例）單純性突眼：輕，≤18mm僅有眼征而無(wú)眼部癥狀。主要因交感神經(jīng)興奮使眼肌張力增高所致。眼裂增寬，少瞬目，上瞼攣縮；輻輳能力減弱；雙眼向下看時(shí)，上瞼不能下垂。雙眼向上看時(shí)，不能皺額。浸潤(rùn)性突眼

——Graves眼病重，突眼度＞19mm，不對(duì)稱；（主要眶后組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)。）眼球活動(dòng)受限，視力下降及視野縮小。伴有結(jié)膜炎，角膜炎、角膜潰瘍等眼部有刺激性癥狀：眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫、異物感、脹疼，流淚高度突眼，不能閉合，睡不瞑目→損傷和感染。較少見(jiàn)，病情較嚴(yán)重。4.甲狀腺危象（甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)）★定義：甲狀腺毒癥急性加重的臨床綜合征。是因大量TH進(jìn)入血流使機(jī)體代謝率極度增高，交感N過(guò)度興奮所致。誘因：感染、不恰當(dāng)停用ATD、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等。表現(xiàn)（原有甲狀腺毒癥加重）：高熱（T＞39℃）、大汗淋漓、心率增快（＞140次/分）、伴煩躁不安、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等，可致嚴(yán)重脫水、譫妄甚至昏迷。

（三）心理-社會(huì)評(píng)估1．T3、T4測(cè)定：是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)。2．促甲狀腺激（TSH）素測(cè)定：GD時(shí)，TSH明顯↓T3、T4和TSH的關(guān)系是負(fù)反饋調(diào)節(jié)的關(guān)系。TSH是反應(yīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，較T3、T4變化更迅速，。3.TSH受體抗體（TRAb）測(cè)定：甲亢病人血清中TRAb陽(yáng)性率可達(dá)80-95%，不但有早期診斷意義，對(duì)判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值。4、影像學(xué)檢查：B超（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)★抗甲狀腺藥物治療（ATD）放射治療手術(shù)治療1.抗甲狀腺藥物治療（ATD）①優(yōu)點(diǎn)：方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全；療效較肯定；不導(dǎo)致永久性甲減，適用于所有甲亢患者的初始治療。②缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)（1.5-2年）；復(fù)發(fā)率高③常用藥：硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類(lèi)：甲巰咪唑（MMI）

③常用藥：硫脲類(lèi)：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類(lèi)：甲巰咪唑（MMI）④作用機(jī)制：抑制甲狀腺素的合成（對(duì)已合成的激素?zé)o效）。MMI—優(yōu)先使用：半衰期長(zhǎng)，每天單次使用，肝毒性相對(duì)較小，但有致畸作用。PTU：半衰期短，發(fā)揮作用迅速，但需6-8h給藥一次；還可在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。但有肝毒性，主要用于妊娠期甲亢，甲狀腺危象。

⑤主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少、過(guò)敏（皮疹）、肝損（PTU＞MMI）；致畸（MMI）⑥用藥注意事項(xiàng)：治療期間要定期隨訪：血象、肝功能；

除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷治療。

其他藥物治療：β受體阻滯劑：①阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，減慢心率；②阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象治療。①減少甲狀腺的充血②抑制甲狀腺激素的合成、釋放③阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。2.放射性碘治療：①特點(diǎn)：簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、治愈率高，而且復(fù)發(fā)率低。②機(jī)制：I131被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺濾泡，使之合成甲狀腺激素減少（對(duì)已合成的激素?zé)o效）。③禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女；重癥浸潤(rùn)性突眼；甲狀腺危象。④副作用：甲減；放射性甲狀腺炎；誘發(fā)甲狀腺危象，GD眼病惡化等。3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)主要并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷等。二、護(hù)理診斷

護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)。3.有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。三、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1）指導(dǎo)休息活動(dòng)

1．一般護(hù)理（2）飲食護(hù)理2.對(duì)癥護(hù)理——突眼護(hù)理眼睛保護(hù)指導(dǎo)：①外出戴深色眼鏡；②經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)跟睛，避免過(guò)度干燥；③睡前涂抗生素眼膏；④眼瞼不能閉合者用無(wú)菌紗布或眼罩覆蓋雙眼；⑤指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。臥位及飲食指導(dǎo)：①睡覺(jué)或休息時(shí)，抬高頭部。②限制鈉鹽攝入藥物的應(yīng)用及配合指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用利尿劑、眼藥水等。避免病情加重因素：戒煙、避免131I和局部創(chuàng)傷。白天藥水，晚上濕膏，出門(mén)墨鏡，防止?jié)?，睡覺(jué)抬頭，飲食低鹽3．病情觀察4．用藥護(hù)理抗甲狀腺藥物治療護(hù)理：起效慢(4周)、療程長(zhǎng)(1.5-2年)要堅(jiān)持用藥，不能隨意增減藥量或中斷治療，密切觀察藥物副作用(粒細(xì)胞減少、肝臟損害、藥疹),及時(shí)處理。常見(jiàn)副作用有：粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。如伴發(fā)熱咽痛、皮疹等癥狀時(shí)，須立即停藥。脈搏減慢、體重增加是用藥有效指征。5.甲狀腺危象的護(hù)理預(yù)防——避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。發(fā)現(xiàn)——病情監(jiān)測(cè)：觀察神志、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓變化）。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁，警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。5.甲狀腺危象的搶救：絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧。迅速建立兩條靜脈通路遵醫(yī)囑正確用藥及床邊急救車(chē)備用PTU、復(fù)方碘溶液（嚴(yán)格掌握劑量）、心得安、HC準(zhǔn)備好搶救藥物，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心藥密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。對(duì)癥護(hù)理：體溫過(guò)高者物理、藥物降溫，禁用阿司匹林（因該藥可與甲狀腺球蛋白結(jié)合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重）病人安全（躁動(dòng)）、生活護(hù)理（昏迷）、腹瀉患者肛周皮膚護(hù)理6、心理護(hù)理向病人和家屬解釋病情鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受家庭和社會(huì)支持7、健康指導(dǎo)甲狀腺疾病分類(lèi)何謂甲狀腺毒癥，何謂Graves病Graves病主要臨床表現(xiàn)甲亢病人的主要護(hù)理問(wèn)題何謂甲狀腺危象，其主誘因、臨床表現(xiàn)和配合處理的原則飲食護(hù)理、用藥護(hù)理和突眼護(hù)理課堂小結(jié)甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因?qū)е碌臋C(jī)體內(nèi)甲狀腺激素含量降低或存在甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。分為：起病年齡胎兒或新生兒兒童成年人類(lèi)型呆小癥幼年型甲減成年型甲減1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥3.甲狀腺激素抵抗

一、病因二、發(fā)病機(jī)制原發(fā)性甲狀腺功能減退癥TH抵抗機(jī)體產(chǎn)生TH效應(yīng)少TSH分泌不足TH合成減少繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

三、臨床表現(xiàn)

1.低代謝癥狀：怕冷、體重增加、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、厭食、腹脹、便秘。2.粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠、面色蒼白、顏面浮腫、語(yǔ)速緩慢、毛發(fā)稀疏、鼻唇增厚等。3.粘液性水腫昏迷：為粘液性水腫最嚴(yán)重的表現(xiàn)。寒冷、感染是最常見(jiàn)的誘因，表現(xiàn)為嗜睡，體溫＜35℃，呼吸減慢，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，反射減弱或消失。

3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心音弱、心率慢等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退，女性病人可閉經(jīng)，男性病人可出現(xiàn)陽(yáng)痿。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：手足皮膚呈