病歷質(zhì)控中單項(xiàng)否決內(nèi)容課件_第1頁
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病歷質(zhì)控中單項(xiàng)否決內(nèi)容課件_第5頁
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文檔簡介

病歷質(zhì)控中單項(xiàng)否決內(nèi)容李銳“以強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量為突破口，推行病歷全面質(zhì)控管理”，要求以病歷質(zhì)量控制的形式來涵蓋醫(yī)療環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查和督導(dǎo)；將組織體系管理、基本醫(yī)療制度落實(shí)、流程優(yōu)化等與病歷質(zhì)量密切相關(guān)的內(nèi)容納入病歷質(zhì)量控制，全面加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制的管理力度。牢固樹立：“質(zhì)量第一關(guān)，質(zhì)控第一環(huán)”的觀念！三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)院級科級個(gè)人病案管理委員會質(zhì)控部門（人機(jī)聯(lián)合）科室質(zhì)控小組：科室正副主任、質(zhì)控員、護(hù)士長等組成每一位醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員建立建全病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，工作落實(shí)到位，做到有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲無階段小結(jié)（最長不超過31天）搶救醫(yī)囑或搶救記錄缺或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）放棄搶救未寫病程記錄，未請受委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽字（特殊患者除外）患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治或上級醫(yī)師、一周內(nèi)無主任(副)首次查房記錄疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄無交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、入記錄或無轉(zhuǎn)出、入記錄交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同缺有創(chuàng)性操作記錄(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、起搏器安裝、介入造影檢查等)或未在24小時(shí)內(nèi)完成無會診意見或在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)未完成缺溝通記錄缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成三級以上擇期手術(shù)、危重或疑難手術(shù)、特殊患者（領(lǐng)導(dǎo)干部、糾紛傾向、涉外人員等情況）無術(shù)前討論無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無麻醉記錄缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單病歷書寫要求中的單項(xiàng)否決內(nèi)容有涂改或偽造行為缺整頁病例記錄造成病歷不完整拷貝病歷造成原則性錯(cuò)誤病歷

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