河南省病歷的書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第7章)課件

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（2011注解版第7第七章

醫(yī)囑書寫要求HenanProvinceZhigongHospital第一百四十八條

取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達醫(yī)囑。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。此條涉及內(nèi)容按我院規(guī)定執(zhí)行（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。

（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。問題：不同欄目分別劃豎線還是只劃一個？答復(fù)：分別劃豎線。

問題：醫(yī)囑單上下封口劃垂直線很難劃直，通常都是曲線，很不美觀；每人必須發(fā)尺子才能劃直。不如垂直線與“點點”共存，每一醫(yī)院統(tǒng)一使用一種模式。答復(fù)：1.衛(wèi)生部檢查病歷時，部分醫(yī)院就是發(fā)尺子；我們可以帶聽診器也可以同時帶一個小尺子；另外許多醫(yī)院都是使用胸卡、書本或檢查單的邊沿做尺子，劃的也比較直。如果要更改不如按衛(wèi)生部專家意見，每項醫(yī)囑逐項簽名。2.采用點點的方法，也不能保證完全成一垂直線。第二節(jié)

長期醫(yī)囑單第一百五十一條

長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學指令。第一百五十二條

長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。問題：第153條長期醫(yī)囑中新增了“核對時間、核對護士簽名”、“停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名”，變化較大，紙面有限，內(nèi)容較多，排版困難，是否有統(tǒng)一格式。

答復(fù)：1.醫(yī)囑的開具應(yīng)有開具時間及停止時間，開具人簽名；執(zhí)行時間，執(zhí)行人簽名。2.準備由衛(wèi)生廳編寫統(tǒng)一格式。

第一百五十四條

醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病?；虿≈兀?七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十五條

取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。問題：我們建議取消長期醫(yī)囑可以采用以下兩種方法：①在停止欄中寫停止(取消)時間；②直接在錯誤醫(yī)囑上寫“取消”并簽名。答復(fù)：直接在開具的長期醫(yī)囑之后，以相同的時間停止醫(yī)囑更簡單。

第一百五十六條

重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。

(五)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病?；虿≈亍⑸O(jiān)測項目按本節(jié)第一百五十四條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時間。問題：重整醫(yī)囑后護理級別、飲食等項目可能有改變，重整醫(yī)囑時按時間順序重整。如果按第一百五十四條規(guī)定，則第一百五十六條“重整醫(yī)囑（五）”無法執(zhí)行。答復(fù)：衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中第七項要求：1．醫(yī)囑書寫要求：1.2順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。衛(wèi)生部規(guī)定的方法與本文件意思相同；如果重整醫(yī)囑后按時間先后順序整理，又違反了“1.2醫(yī)囑順序”的要求，所以經(jīng)起草文件的專家組集體討論決定使用此標準。

第一百五十七條

重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。第一百五十八條

注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。(三)

藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(六)一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié)

臨時醫(yī)囑單第一百五十九條

臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。第一百六十條

臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。（三）注意事項：每行內(nèi)容左頂格書寫。每個檢驗或檢查項目逐項單列。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；