護理記錄課件

如何寫好護理記錄單

一、護理記錄的概念護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員每一步護理行為的必要性與合法性。

二、護理記錄單的分類及書寫要求轉變觀念提高認識

隨著人們法律意識的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護理記錄對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。

一般患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

危重患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。

客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。

及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。

完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。

危重患者護理記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據(jù)相應?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據(jù)實補記，不可編造。

一般護理記錄單書寫要求：1．記錄內容真實、準確、完整，使用醫(yī)學術語。

2．記錄及時。

3．數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

4．依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間）。

5．時間的限制也就是必須在6小時內據(jù)實完成。8、記錄的頻次

首先，應根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求2小時記錄一次。

9、特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。10、護理記錄中是否應該記錄檢驗的結果：

一般的情況下，檢驗如果不是陽性的結果，就不在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。

11、搶救的護理記錄內容

搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。

一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。

3、轉床的記錄

因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫(yī)生要下轉床的醫(yī)囑，然后護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。護理記錄中應該注明轉床時間。若再更換護理記錄單時，直接寫新床號即可。

4、請假的記錄

病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時與某某大夫簽署勸阻患者外出告知書，病人離開病房，于XX時返回5、醫(yī)囑的記錄

長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內容。

1）醫(yī)生開出觀察腹痛的情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。2）特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。3）特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。4）患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)。囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。

6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

7、異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

8、基礎護理方面

患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護理措施及效果評價。

9、專科護理方面

導尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術后護理、會陰護理和嬰兒臍帶護理等各專科的護理措施及效果評價。

四、書寫護理記錄單存在的共性問題

1、記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

2、主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”3、連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管后未排小便、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。4、護理記錄與醫(yī)囑、護理措施不一致，甚至相脫節(jié)。如醫(yī)囑為患者14:00出院，護理記錄16:00仍有患者血壓。護理措施為給予面罩吸氧5升分，護理記錄為給予鼻導管吸氧3升分。

5、缺乏對合并癥的觀察記錄如上消出血，只記錄上消出血本身的癥狀觀察，對合并心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)6體溫單與護理記錄單不一致，如護理記錄為房顫心律，體溫單未體現(xiàn)心率，呼吸次數(shù)不一致，護理記錄為呼吸急促，體溫單仍為正常呼吸。（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

（四）加強業(yè)務學習，不斷提高?？萍夹g水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄單?；颊卟煌?，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。

（五）在工作中，嚴格按照標準來書寫，只要寫，就要寫好。

（六）碰到實際狀況不明確該如何表達時，多問問其他的護士、必要的一定要問護士長、甚至是主任、護理部主任。切忌自以為是，切忌擔心沒面子。

（七）其他同事的錯誤，要引以為戒。發(fā)生有代表