胎膜早破教案1011課件

胎膜早破二0一七年四月目錄（一）簡介（二）PROM的病因和高危因素

（三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）PROM的診斷（五）治療（六）足月PROM的處理（七）分娩方式

（八）如何預(yù)防胎膜早破

（九）胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn)二、PROM的病因和高危因素

足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM。（1）母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。三、胎膜早破的并發(fā)癥（一）足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。（二）PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。（1）臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。（2）輔助檢查：①陰道酸堿度測定②陰道液涂片

③生化指標(biāo)檢測④超聲檢查

四、PROM的診斷五、治療

足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊娠的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況破膜超過12h要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（一）胎膜早破治療原則的確定。胎膜早破一旦確診需要根據(jù)病人的特點(diǎn)制定治療方案，決定治療方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有無胎兒窘迫、有無羊水過少和新生兒學(xué)水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據(jù)羊膜腔感染和胎膜早破的因果關(guān)系或時間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在是胎膜早破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時間后出現(xiàn)，既可以是原有感染在胎膜破裂時未能診斷而于觀察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現(xiàn)與否是胎膜早破患者進(jìn)行期待療法期間所要觀察的重要指標(biāo)繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現(xiàn)，隨胎膜破裂的時間的延長而增加。3.基本處理原則：①胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無須考慮孕齡大??；②孕齡超過37周或36周，觀察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進(jìn)行引產(chǎn)；③孕齡超過34周，處理方案同36周者除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟；④妊娠29～33周者，通過抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長孕周，使孕周達(dá)到34周或應(yīng)用促胎肺成熟藥物后48h，即所謂的期待療法；⑤妊娠28周前依據(jù)新生兒醫(yī)學(xué)水平?jīng)Q定可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿24周者。（二）期待療法對于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。1.一般治療措施：包括絕對臥床休息，平臥位或側(cè)臥位抬高床尾，保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等。2.胎兒監(jiān)測：定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)，必要時行生物物理評分，以判斷胎兒宮內(nèi)情況；定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長發(fā)育情況。3.促進(jìn)胎肺成熟：促進(jìn)胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和β受體激動劑如沙丁胺醇和利托君(羥芐羥麻黃堿)等最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國內(nèi)外主要應(yīng)用方案：①地塞米松6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項(xiàng)：①適用于妊娠周數(shù)＜34周或超過34周明確胎兒肺功能不成熟者；②激素可以掩蓋感染加重感染，應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測感染的發(fā)生并預(yù)防感染；③地塞米松與倍他米松用法和用量基本相同；④給藥途徑可以肌內(nèi)注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺；⑤藥物24h后發(fā)揮作用，并持續(xù)1周；⑥1周后可以重復(fù)給藥，用法相同，但重復(fù)給藥的作用不確切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應(yīng)用，建議通過羊膜腔用藥用藥期間監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生；⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動或水電解質(zhì)紊亂；⑨對新生兒腎上腺會輕度抑制，但無臨床意義。（一）足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)

足月PROM明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。足月PROM孕婦在短時間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會增加母兒感染風(fēng)險。六、足月PROM的處理（二）引產(chǎn)方法

對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時取出藥物，必要時應(yīng)用宮縮抑制劑。七、分娩方式

PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊絨炎。對于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。

胎膜早破往往是多種因素共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)并及早處理高危因素，全面預(yù)防。要預(yù)防胎膜早破的發(fā)生，除了要重視孕期營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素C和微量元素外，還應(yīng)從日常護(hù)理、運(yùn)動等方面預(yù)防。八、如何預(yù)防胎膜早破

（三）預(yù)防胎膜早破可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用維生素C和微量元素?？梢远喑允卟?、水果，增加維生素攝入;多食用一些含銅量高的食物，如堅(jiān)果類、海產(chǎn)品、動物肝臟、小麥、干豆、根莖蔬菜、牡蠣等。懷孕期間，準(zhǔn)媽媽還要特別保持心境平和，消除緊張情緒，以避免早產(chǎn)的發(fā)生。（四）在整個懷孕期間要避免重體力勞動，防止疲勞過度。不宜走長路或跑步，走路要當(dāng)心以免摔倒，特別是上下樓梯時，切勿提重東西以及長時間在路途顛簸。九、胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn)（一）心理護(hù)理胎膜早破患者多以急診入院。產(chǎn)婦焦慮、家屬緊張、不知所措，這些負(fù)面的心理壓力本身就會誘發(fā)宮縮，我們應(yīng)及時評估，了解產(chǎn)婦的生理、心理狀況，耐心向孕婦及家屬進(jìn)行胎膜早破健康知識宣教，讓她們了解胎膜早破對母子的影響及分娩的征兆，告知治療方案及注意事項(xiàng)，耐心聆聽并解答孕婦提出的各種疑問使她們情緒穩(wěn)定，保持良好的心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理，避免因心理因素造成早產(chǎn)或難產(chǎn)。（三）飲食護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白、高熱量、清淡、易消化的食物，以增強(qiáng)產(chǎn)婦的抵抗力。進(jìn)食高蛋白、高