院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控課件

院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控2/25/20251院內(nèi)多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控（一）

抗生素的開(kāi)發(fā)與耐藥菌的增加（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控2/25/20252（一）

抗生素的開(kāi)發(fā)與耐藥菌的增加

早年青霉素對(duì)金葡菌有特效，后因細(xì)菌獲得青霉素酶而失效。甲氧西林的開(kāi)發(fā)解決金葡菌產(chǎn)酶株感染的問(wèn)題，其后又出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素和替考拉寧是針對(duì)MRSA感染的特效藥品，可是它的使用又提供了細(xì)菌耐藥性變異的生態(tài)環(huán)境和選擇壓力。2/25/20254抗藥藥物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1950前獲得性耐藥磺胺青霉素天然耐藥青霉素耐藥葡萄球菌1955四環(huán)素耐磺胺痢疾桿菌氯霉素革蘭陰性桿菌多重耐藥葡萄球菌紅霉素多重耐藥痢疾桿菌2/25/20256抗藥藥物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1965年1970年1975獲得性耐藥氨芐青羧芐青天然耐藥甲氧西林綠膿桿菌氯唑西林耐氨芐痢疾桿菌苯唑西林克林霉素產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌慶大霉素妥布霉素阿米卡星多西環(huán)素米諾霉素2/25/20257抗藥藥物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加

1980年1985年1990年1995年哌拉西林克拉維酸頭孢力新頭孢噻肟頭孢他定亞胺配能頭孢唑啉頭孢唑肟氨曲南頭孢吡肟頭孢哌酮拉氧頭孢氟氧頭孢萬(wàn)古霉素超廣譜酶革蘭陰桿菌耐氨芐嗜血流感桿菌、腸球菌MRSA耐青霉素肺炎邊球菌、淋球菌耐萬(wàn)古腸球菌、MRSA？2/25/20258抗藥藥物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加為維持耐藥性耐藥菌要消耗更多能量，所以一般比野生株增殖力弱。在存在抗菌藥物的條件下大量增殖，否則讓位于敏感菌或常在菌群。歷史說(shuō)明：當(dāng)特定抗菌藥物達(dá)到大量廣泛應(yīng)用，其耐藥菌就爆發(fā)性增加和散布。在抗菌素淘汰壓力下，為圖生存，細(xì)菌向耐藥方向進(jìn)化。2/25/20259（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

2、VRE：腸球菌是人和動(dòng)物體內(nèi)的正常菌群，是醫(yī)院感染中重要條件致病菌。近年來(lái)該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥性嚴(yán)重，并已出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。2/25/202511（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

3、PRSP：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥標(biāo)志著對(duì)其他青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和SMZ/TMP也耐藥。任何高于肺炎鏈球菌MIC的耐青霉素鏈球菌都是促使PRSP增加的潛在因素；對(duì)頭孢菌素耐藥的咽部共生鏈球菌可能是產(chǎn)生PRSP的基因供體。2/25/202512（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

4、ESBL菌：多數(shù)革蘭陰性桿菌染色體上有產(chǎn)生A類(lèi)或C類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶的基因，且β-內(nèi)酰胺酶的基因也可以存在于質(zhì)粒上，染色體上有β-內(nèi)酰胺酶的基因的菌株接受質(zhì)粒后可同時(shí)產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶。產(chǎn)ESBL菌除部分頭霉素和碳青霉烯類(lèi)抗生素外對(duì)所有青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素均耐藥。2/25/202513（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

5、CRPA：耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的銅綠假單胞菌對(duì)現(xiàn)有一切抗生素都耐藥。如果其耐藥質(zhì)粒傳遞給其他細(xì)菌，其后果是不堪設(shè)想的。2/25/202514

（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

6、不動(dòng)桿菌能從醫(yī)院各種環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的手和口咽部分離到，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原菌之一，病死率相對(duì)較高。對(duì)氟喹諾酮的耐藥率已由10%躍升到75%，有時(shí)必需用亞胺配能聯(lián)合阿米卡星才能挽救病人。2/25/202515

（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

8、BLNAR:嗜血流感桿菌是成人肺炎和慢性下呼吸道感染，以及小兒耳鼻咽感染的常見(jiàn)病原菌。氨芐西林曾是首選藥物，現(xiàn)10%~30%耐藥。近十年來(lái)，β內(nèi)酰胺酶陰性耐氨芐西林菌株急增，對(duì)青霉素、第一二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、泰能耐藥，須用三代頭孢、氟喹諾酮類(lèi)和美平治療。在小兒和高年人可引起重癥肺炎、腦膜炎、敗血癥。社區(qū)獲得性感染也有耐藥菌！2/25/202517（二）院內(nèi)感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

8、耐氟喹諾酮類(lèi)大腸埃希菌（FREC）：1992年后FREC引起的尿路感染、敗血癥和免疫虛損者的感染迅速增多；占我國(guó)大腸埃希菌感染的21.3%~52.9%。1998年WHO統(tǒng)計(jì)我國(guó)臨床應(yīng)用1350噸，動(dòng)物應(yīng)用470噸。FREC可能通過(guò)食物鏈、人與動(dòng)物的直接接觸而傳播給人。強(qiáng)大的抗菌藥物選擇性壓力使FREC在人與動(dòng)物腸道中寄殖與感染增多。2/25/202518（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

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耐藥菌監(jiān)測(cè)體制的重要性通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)了解臨床常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥性現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)耐藥性變遷；為采取合理有效的措施，制定合理使用抗生素的指導(dǎo)原則，規(guī)范臨床抗感染治療提供數(shù)據(jù)支持。本地區(qū)流行耐藥菌的耐藥譜及其變遷，提醒人們注意那些耐藥株有擴(kuò)散和造成難治感染的潛在危險(xiǎn)，采取正確防治對(duì)策。及時(shí)發(fā)現(xiàn)新耐藥菌，送呈專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)鑒定研究。建立耐藥菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，已有國(guó)家細(xì)菌耐性監(jiān)測(cè)中心，與各省、市、自治區(qū)的協(xié)作聯(lián)系有待加強(qiáng)。2/25/202519（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

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延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策（1）耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散對(duì)某種藥物敏感的細(xì)菌在一定的抗生素壓力下，可通過(guò)染色體基因突變產(chǎn)生耐藥；也可因細(xì)菌胞漿出現(xiàn)帶有耐藥基因的質(zhì)粒（耐藥因子）而發(fā)生耐藥。耐藥因子從一個(gè)菌株轉(zhuǎn)移到另一個(gè)本來(lái)無(wú)耐藥性的菌株，由此發(fā)生質(zhì)粒傳遞(介導(dǎo))耐藥，使原為敏感菌的質(zhì)粒DNA帶有耐藥因子，從而變?yōu)槟退幘?。如繼續(xù)使用該抗生素，雖敏感菌被消滅，但耐藥菌卻異常增殖。在醫(yī)院里這種抗生素淘汰壓（antibioticpressure）普遍存在，所以耐藥菌的種類(lèi)、數(shù)量、，以及耐藥程度不斷增加。2/25/202520（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

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延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策（1）耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散另外，抗菌藥物使人體內(nèi)常在菌群中某些細(xì)菌減少，而使另外一些細(xì)菌占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致菌群失調(diào)和粘膜腔定殖抗力的降低。后者是醫(yī)療環(huán)境中的耐藥菌得以在患者粘膜腔內(nèi)異常增殖的重要因素。加以在醫(yī)院環(huán)境中，耐藥株可通過(guò)種種傳播途徑擴(kuò)散，甚或直接發(fā)生交叉感染。難以避免的醫(yī)護(hù)操作本身就有使耐藥菌擴(kuò)散的潛在危險(xiǎn)。2/25/202521（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控耐藥監(jiān)測(cè)要在各個(gè)醫(yī)院實(shí)際環(huán)境中進(jìn)行，耐藥菌的產(chǎn)生和傳播離不開(kāi)當(dāng)?shù)乜股貞?yīng)用實(shí)際情況。只從臨床細(xì)菌學(xué)角度監(jiān)測(cè)耐藥菌種類(lèi)、耐藥譜是不夠的，還需要對(duì)耐藥菌感染做目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。聯(lián)系院感控制和抗生素應(yīng)用實(shí)際，考慮和制定改進(jìn)措施。2/25/2025222、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策

（2）降低抗生素淘汰壓

為此必須實(shí)施合理應(yīng)用抗生素各項(xiàng)管理措施：①采用針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素治療細(xì)菌感染，不要盲目使用“廣譜高效”藥物；要知道：保持常在菌群中的一些無(wú)害細(xì)菌（如厭氧菌）的存在，是抗定殖作用所需要的，是抵抗醫(yī)院感染病原菌定殖患者機(jī)體，免于后來(lái)發(fā)生自源性感染的重要措施。②全身使用的抗生素不能作局部應(yīng)用，包括創(chuàng)口或褥瘡?fù)磕?、膀胱沖洗、吸入等。

2/25/2025242、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策

（2）降低抗生素淘汰壓③越是難治的感染越是要多做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，據(jù)此選擇確實(shí)有效的抗生素，結(jié)合藥代學(xué)認(rèn)真確定劑量、給藥途徑、給藥間隔等。務(wù)求盡快消滅病菌；應(yīng)用無(wú)效抗生素或“不痛不癢”漫無(wú)目標(biāo)的使用，徙然增加抗生素淘汰壓。④不論是預(yù)防性使用還是治療性使用抗生素都應(yīng)有明確的適應(yīng)癥和使用期限。2/25/2025252、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策

（2）降低抗生素淘汰壓⑥有些抗生素誘導(dǎo)耐藥，臨床選擇用藥務(wù)必慎重；如同樣是效藥物，宜選擇不易誘導(dǎo)耐藥菌或不增強(qiáng)其抗藥性的抗生素。⑦產(chǎn)ESBL菌對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素都耐藥，這與多年來(lái)廣泛使用三代頭孢有關(guān)，研究證實(shí)選擇性暫停使用某種常用三代頭孢后耐藥菌可恢復(fù)敏感性。2/25/2025272、延緩耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的對(duì)策

（2）降低抗生素淘汰壓按抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥理學(xué)精確設(shè)計(jì)藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、間隔、療程。務(wù)必使抗生素在感染組織中達(dá)到足以消滅病原菌的藥濃度。要消滅生物膜中的銅綠假單胞菌，需用環(huán)丙沙