高脂血癥性胰腺炎病例課件

病例分析（一例高脂血癥性胰腺炎）病史特點(diǎn)：患者楊XX，女性，31歲，孕5月余，因“上腹痛4小時(shí)”于2014-10-1急診入院（消化科）。查體：T36.8℃，P78次/分，BP142/100mmHg，R18次/分。急性面容，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹膨隆，腹壁軟，中上腹部存在明顯壓痛、反跳痛，陰道未見(jiàn)流血流液。既往有“高脂血癥”10余年，平時(shí)服用“菲諾貝特1#qd”，已停5月余。自訴10余年間反復(fù)發(fā)生“急性胰腺炎”，多次住院治療。急診輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.6×109/L，N77.7%；血淀粉酶：94u/l，尿淀粉酶532u/l。病史特點(diǎn)：入院后查血常規(guī)：WBC7.6×109/L，N77.7%，Hb14.6g/dl，PLT103×109/L；生化提示：ALT12IU/L，AST14IU/L，TG51.2mmol/l，TC11.13mmol/l，HDL0.35mmol/l，LDL3.73mmol/l。血清淀粉酶121U/L。治療上予“頭孢曲松針2.0ivgttqd”抗感染，“生長(zhǎng)抑素”抑制胰酶分泌及抑酸等治療。當(dāng)天患者腹痛癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，伴有惡心嘔吐明顯，經(jīng)ICU會(huì)診后考慮病情重，建議在積極治療胰腺炎同時(shí)行血透處理。故轉(zhuǎn)入我科。病史特點(diǎn)：10-3血常規(guī)：WBC15.8×109/L，N90.5%；血脂：TG16.04mmol/l，TC7.7mmol/l；血淀粉酶：302U/L；尿淀粉酶：2040U/L；血?dú)夥治觯篜H7.44，PaCO234mmHg，Na+132mmol/l，K+3.0mmol/l，

Lac1.0mmol/l；10-4血常規(guī)：WBC9.8×109/L，N85.4%；血脂：TG11.89mmol/l，TC6.7mmol/l；10-5復(fù)查床旁彩超提示：胰腺形態(tài)稍飽滿，回聲稍低，腹腔極少量積液；血脂：TG11.44mmol/l，TC7.75mmol/l；病史特點(diǎn)：10-1至10-5共行血脂吸附5次頭孢他啶腸外營(yíng)養(yǎng)拔股靜脈置管病史特點(diǎn)：10-8患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科。病史特點(diǎn)：11-8再次因“中上腹痛3小時(shí)”急診入院。查體基本同前次入院，無(wú)發(fā)熱。病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)：高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎的定義一般認(rèn)為，胰腺炎病人的血TG值>11.30mmol/L，或血TG值雖為5.65-11.30mmol/L（500-1000mg/dL），但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎的其他因素可診斷為高脂血癥性胰腺炎（HAP）。AP的發(fā)生與血清甘油三酯(TG)值密切相關(guān)，而與血清膽固醇值無(wú)關(guān)，故高脂血癥急性胰腺炎(HLP)又稱(chēng)為高甘油三酯血癥急性胰腺炎。HLP的發(fā)病率為1.3%-3.8%，而AP與高脂血癥的并存率約為12%-383%之間。高脂血癥的病因分型原發(fā)性（基因異常）繼發(fā)性（由其他疾病引起的）混合性高脂血癥（由以上兩種原因共同導(dǎo)致的）。高膽固醇血癥

高甘油三酯血癥混合型高脂血癥WHO分型高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制高TG性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。可能的機(jī)制為：1969年Havel提出游離脂肪酸(FFA)導(dǎo)致AP發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)。他認(rèn)為胰腺毛細(xì)血管中高濃度的胰酯酶使血清TG水解后產(chǎn)生大量的FFA。正常時(shí)FFA與白蛋白結(jié)合，對(duì)細(xì)胞無(wú)毒性，若FFA過(guò)多，超出白蛋白的結(jié)合能力，就會(huì)產(chǎn)生組織毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管，導(dǎo)致AP的發(fā)生。高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制FFA對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞損傷的機(jī)制可能存在3種情況：FFA增多誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自身消化；高濃度FFA可引起胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙；FFA通過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)對(duì)細(xì)胞膜有毒性作用，損傷胰腺腺泡細(xì)胞。臨床特點(diǎn)1、輕重程度不等，反復(fù)發(fā)作；少數(shù)表現(xiàn)為暴發(fā)性；部分高脂血癥伴反復(fù)腹痛發(fā)作者，可無(wú)胰腺炎的臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查異常，但按胰腺炎治療，可使腹痛緩解。2、血TG值顯著升高：基礎(chǔ)血TG值(入院后空腹，且尚未進(jìn)行輸液等治療的血清TG值)>11.30mmol/L是最為重要的特征。3、乳狀血清：當(dāng)血TG值>11.3mmol/L，血清均為呈乳狀。血TG值在5.65-11.30mmol/L之間但血清呈乳狀者，亦應(yīng)診斷為高脂血癥性胰腺炎。臨床特點(diǎn)4、血淀粉酶測(cè)定：約50%的高脂血癥性胰腺炎病人血淀粉酶測(cè)定值在正常范圍，這是由于HLG病人血液內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致。這種非脂類(lèi)抑制因子還能通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液抑制尿淀粉酶的活性。5、高脂血癥類(lèi)型：高脂血癥胰腺炎見(jiàn)于Ⅰ型，Ⅳ型及Ⅴ型高脂血癥(Frederickson分類(lèi))，這三型的主要化學(xué)成分均為T(mén)G。6、有飲酒，糖尿病，甲狀腺功能減退，慢性腎病，妊娠以及較長(zhǎng)期服用利尿劑，β2受體阻滯劑，雌激素，糖皮質(zhì)激素，西咪替丁等藥物病史。診斷(1)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且Ranson評(píng)分≥3;CT分級(jí)D或E;APACHEⅡ評(píng)分≥8；(2)TG>l1．3mmol／L(血清均呈乳狀)或乳糜血清伴T(mén)G

5．65～l1．3mmol／L者，并且排除AP的其他致病因素如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細(xì)菌病毒感染等；(3)血淀粉酶增高或正常。一般治療HLP的基本處理原則與其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)等。治療HLP的關(guān)鍵在于降低TG，血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展。特殊治療1．血漿置換：血漿置換多用于重癥高TG血癥性胰腺炎。通過(guò)將患者血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿后再把細(xì)胞成分與血漿等量的置換液(冰凍血漿及白蛋白)一起回輸體內(nèi)，可去除血漿中的病理性物質(zhì)，起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)控作用，有很好的治療效果。據(jù)報(bào)道，通過(guò)4L的血漿置換，TG可下降73％～82%，血黏度下降5O%，胰腺炎可較快獲得痊愈。特殊治療3．脂肪乳的應(yīng)用：一般認(rèn)為高TG患者應(yīng)禁用脂肪乳和致高脂血癥藥，并設(shè)法使TG降低至<5.65mmol／L。臨床上可根據(jù)血清脂乳廓清試驗(yàn)決定是否應(yīng)用脂肪乳。陽(yáng)性者則不宜應(yīng)用，如廓清試驗(yàn)陰性，血清TG值在1.7～3.4mmol／L者可用脂肪乳；血清TG值在3.4～4.5mmol／L，空腹血清呈乳狀者禁用，不呈乳狀者慎用脂肪乳；血清TG值>4.5mmol／L者，不用脂肪乳；應(yīng)用脂肪乳過(guò)程中定期復(fù)查脂乳廓清試驗(yàn)，陽(yáng)性者及時(shí)停用，并予降脂治療。目前,對(duì)于高脂血癥性SAP脂肪乳的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。但是，HAP患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)腸黏膜屏障功能、防止腸道菌群易位,還可緩解因限制脂肪乳劑輸入而導(dǎo)致機(jī)體能量不足的矛盾。特殊治療4．微循環(huán)障礙的治療：近年的研究表明，胰腺的微循環(huán)障礙參與了AP發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，而高TG性胰腺炎患者因高TG和高血黏度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就顯得尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長(zhǎng)抑素、低分子肝素、精