心肌病與妊娠課件

心臟病與妊娠心臟病合并妊娠：先心、風(fēng)心等妊娠期間新發(fā)心臟病：心肌炎、心律失常、圍生期心肌病等妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變顯著增加自第6周開(kāi)始為快速增加期至孕中期增加速度變慢增加程度個(gè)體有差異：20-100%；平均50%；經(jīng)產(chǎn)婦及多胎妊娠者增加較多一、血容量妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變?cè)缙陂_(kāi)始下降，中期達(dá)最低，足月前恢復(fù)至孕前水平舒張壓下降比收縮壓更明顯，脈壓增大妊娠仰臥位低血壓綜合征，約11%三、血壓和周?chē)茏枇θ焉锲陂g心血管系統(tǒng)的生理改變產(chǎn)程中氧耗量增加3倍子宮收縮使300-500ml額外的血液進(jìn)入循環(huán)第一產(chǎn)程開(kāi)始，心排量約再增加12%，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，心排量繼續(xù)增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可達(dá)9L/min經(jīng)陰道分娩失血約500ml，正常剖宮產(chǎn)約失血1000ml四、產(chǎn)程和分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變分娩后即刻靜脈回流量增加---自體輸血心率和心排量在產(chǎn)后1小時(shí)就可恢復(fù)到產(chǎn)程前水平平均血壓和每搏量在24小時(shí)后才開(kāi)始恢復(fù)產(chǎn)后10日心率可恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)每搏量的完全恢復(fù)可能要到產(chǎn)后6月左右五、產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)變化正常妊娠可能出現(xiàn)的癥狀 疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降過(guò)度換氣、呼吸困難心悸頭昏甚至?xí)炟仕疀_脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征S1增強(qiáng)伴分裂無(wú)害性收縮期雜音、乳房雜音肺底部羅音妊娠期心血管藥物的應(yīng)用藥物適應(yīng)證副作用?受體阻滯劑HT、arythmia、HMC、甲亢宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒心動(dòng)過(guò)緩、宮縮奎尼丁房或室性心律失常罕見(jiàn)的胎兒血小板減少甲基多巴高血壓罕見(jiàn)的母體肝臟毒性肼苯達(dá)嗪HT、CHF罕見(jiàn)的新生兒血小板減少地高辛CHF、Af低體重兒腺苷PSVT尚未查明妊娠期應(yīng)用較安全的藥物藥物適應(yīng)證副作用呋噻米CHF宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低血壓、電解質(zhì)紊亂噻嗪類(lèi)CHF、HT肝素抗凝早產(chǎn)、血小板減少、骨質(zhì)疏松硝普鈉CHF、HT硫（代）氰酸鹽毒性對(duì)安全有顧慮，應(yīng)慎重應(yīng)用的藥物藥物適應(yīng)證副作用鈣通道阻滯劑HT、心律失常、心絞痛低血壓、新生兒CHF普魯卡因腺胺房或室性心律失常尚未查明低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞尚未查明硝酸鹽心絞痛、CHF尚未查明還沒(méi)有充分安全證據(jù)的藥物藥物適應(yīng)證副作用ACEI無(wú)致畸、流產(chǎn)、新生兒腎衰華法林抗凝胚胎病、胎兒骨骼異常、出血胺碘酮室性心律失常宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎兒甲減不安全或有致畸作用的藥物一、心律失常的處理VPB和APB最常見(jiàn),50~60%SVT與AF是胎兒的特征性心律失常應(yīng)考慮藥物的致心律失常作用及對(duì)母體、胎兒的影響。如果可能在妊娠的最初幾周避免用藥，因?yàn)檫@段時(shí)間發(fā)生先天性畸形的危險(xiǎn)性最大。藥物治療僅限于癥狀嚴(yán)重或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人妊娠期可以安全地進(jìn)行直流電復(fù)律。主要用于有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者藥物可能的副作用最佳適應(yīng)癥哺乳期應(yīng)用備注奎尼丁母體胎兒Pl.↓;第八對(duì)顱N損害;Tdp各種母體胎兒心律失常一般能用，應(yīng)謹(jǐn)慎安全記錄長(zhǎng)利多卡因CNS副作用,心動(dòng)過(guò)緩母體VT,地高辛中毒可以安全記錄長(zhǎng),美西律CNS副作用,心動(dòng)過(guò)緩VT可以尚未查明苯妥因鈉精神發(fā)育遲緩,胎兒乙內(nèi)酰脲綜合征地高辛中毒的心律失常一般能用，應(yīng)謹(jǐn)慎盡可能不用，有更好的替代藥普羅帕酮有OMI者死亡率↑,有輕微?阻滯作用母體和胎兒各種VT,SVT不明尚未查明妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物藥物可能的副作用最佳適應(yīng)癥哺乳期應(yīng)用備注?阻滯劑宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒心動(dòng)過(guò)緩、低血糖、胎兒呼吸暫停母體SVT,IVT,Af心律控制美托,普萘可,阿替不行一般安全,避免妊娠早期用胺碘酮胎兒甲減,早熟,低體重,先天性畸形危及生命的室性心律失常避免盡可能不用,尤妊娠早期維拉帕米母體低血壓,胎心動(dòng)過(guò)緩,傳導(dǎo)阻滯母,胎VT,SVT,IVT,Af可以相對(duì)安全地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)有限，與維拉帕米相似母體SVT，Af可以最好用維拉帕米腺苷呼吸困難,心動(dòng)過(guò)緩終止母體SVT可能安全治SVT首選地高辛低出生體重兒胎兒,母體SVT,Af可以安全記錄長(zhǎng)二、心力衰竭的處理限鹽、限活動(dòng)正性肌力藥：地高辛安全；?受體激動(dòng)劑可誘發(fā)宮縮，應(yīng)慎用利尿劑:不主張;如孕前已用,孕期續(xù)用一般無(wú)不良后果ACEI:禁用血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油,個(gè)別可胎心率↓;急性左心衰可選用肼苯達(dá)嗪或硝普鈉三、高血壓的處理慢性高血壓：孕前已存在、孕20w前出現(xiàn)及產(chǎn)后持續(xù)存在超過(guò)6周妊娠高血壓：孕20w后出現(xiàn)、產(chǎn)后6w內(nèi)消失先兆子癇、子癇：慢性高血壓的處理ɑ2受體激動(dòng)劑：甲基多巴最常用，隨機(jī)研究證實(shí)安全有效?受體阻滯劑：妊娠晚期應(yīng)用安全有效，早、中期應(yīng)用可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒心動(dòng)過(guò)緩ɑ、?受體阻滯劑：有效，但缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪有效，鈣阻滯劑似乎安全有效；長(zhǎng)壓定使用經(jīng)驗(yàn)有限，不推薦ACEI：禁用利尿劑：多不贊成使用；孕前已用孕期續(xù)用者可繼用先兆子癇及子癇的處理輕者可隨訪(fǎng)，重者需用藥硫酸鎂持續(xù)靜脈應(yīng)用預(yù)防抽搐、控制血壓肼苯達(dá)嗪：?jiǎn)蝿?mg，每20min重復(fù)注射1次，直至累計(jì)劑量達(dá)20mg四、圍生期心肌病發(fā)生于妊娠最后1月，產(chǎn)后5月急性心衰時(shí)肼苯達(dá)嗪可較安全應(yīng)用利尿劑、洋地黃可用于急性左心衰硝酸鹽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)經(jīng)驗(yàn)有限硝普鈉對(duì)胎兒有潛在毒性ACEI可致畸五、使用人工心臟瓣膜流產(chǎn)：妊早期用華法林：16-44%，用肝素流產(chǎn)率較低死胎和新生兒死亡：華法林使胎兒VK↓↓→腦室內(nèi)出血→死胎或新生兒死亡。妊娠最后2周應(yīng)避免使用華法林胚胎?。喝A法林胚胎病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。抗凝對(duì)胚胎或胎兒的影響孕前咨詢(xún)停用華法林，開(kāi)始肝素治療瓣膜血栓低危者瓣膜血栓高危者繼續(xù)肝素治療改為華法林改回肝素停用肝素恢復(fù)肝素改為華法林妊娠前受孕妊娠中期開(kāi)始妊娠晚期開(kāi)始誘導(dǎo)產(chǎn)程分娩分娩后1日分娩后2日需要抗凝的人工心臟瓣膜病人妊娠的處理慢性風(fēng)濕性瓣膜病個(gè)體化治療有癥狀者限制活動(dòng)預(yù)防性使用抗生素，防止鏈球菌感染和風(fēng)濕活動(dòng)妊娠期間有過(guò)心力衰竭以及瓣膜損害嚴(yán)重、肺動(dòng)脈高壓者，自產(chǎn)程開(kāi)始至產(chǎn)后24小時(shí)都應(yīng)監(jiān)測(cè)心律、血壓等慢性風(fēng)濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄手術(shù)：妊前發(fā)現(xiàn)者，先手術(shù)處理二狹妊后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重二狹者，妊中期行二尖瓣分離術(shù)手術(shù)流產(chǎn)發(fā)生率高PBMV較好，但也有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：宮縮、母心律失常、心臟壓塞、體循環(huán)栓塞。避免孕早期手術(shù)，以免放射線(xiàn)致畸胎，充分保護(hù)腹部與盆腔慢性風(fēng)濕性瓣膜病—二閉單純二閉多可耐受妊娠出現(xiàn)心衰以?xún)?nèi)科治療為主：血管擴(kuò)張劑多選用肼苯達(dá)嗪圍生期預(yù)防應(yīng)用抗生素慢性風(fēng)濕性瓣膜病—主狹瓣口面積大于1.0cm2者大多能耐受妊娠嚴(yán)重主狹者應(yīng)中止妊娠：跨瓣壓差大于100mmHg孕婦死亡率達(dá)17%限制活動(dòng)必要時(shí)ＰＢＡＶ或人工瓣膜置換慢性風(fēng)濕性瓣膜病—主閉一般能耐受妊娠有癥狀者可安全使用利尿劑、地高辛、肼苯達(dá)嗪圍生期限預(yù)防應(yīng)用抗生素ＩＥ者內(nèi)科保守?zé)o效時(shí)應(yīng)在妊娠期手術(shù)先天性心臟病紫紺型先心力勸絕育，不慎懷孕應(yīng)盡早終止妊娠非紫紺型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血壓下降至右向左分流應(yīng)予補(bǔ)液或升壓部分較重的非紫紺先心妊娠者可于孕中期介入或手術(shù)：AS、PS、AC經(jīng)陰道分娩者預(yù)防應(yīng)用抗生素（ASD、VSD、PDA術(shù)后6月者可不用）肥厚型心肌病規(guī)勸避孕保證足夠回心血量分娩時(shí)減少失血避免使用血管擴(kuò)張劑及擬腎上腺素藥可用β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑經(jīng)陰道分娩安全圍生期預(yù)防使用抗生素?cái)U(kuò)張型心肌病孕婦病死率10