妊娠心血管疾病廣東省人民醫(yī)院心研所課件

妊娠合并心血管疾病一.妊娠生理妊娠循環(huán)負(fù)荷

誘發(fā)并加劇心臟疾病。

血壓變化的機制

妊娠早期SBP↓，DBP↓↓妊娠24周BP↑↑

血管阻力下降與妊娠子宮的低阻力循環(huán)有關(guān)血管阻力的變化與激素水平有關(guān)給予動物雌激素后，可觀察到動物血管阻力下降隨胎兒生長，產(chǎn)熱率增加也是血管舒張的原因在分娩時，心輸出量繼續(xù)增加，同時血壓也增加，尤其在子宮收縮，氧耗增加時尤甚。這些血流動力學(xué)的變化受到分娩方式的影響。

產(chǎn)后初期血液從產(chǎn)后的子宮進(jìn)入體循環(huán)，心輸出量繼續(xù)增加，靜脈回心血量增多。二.先天性心臟病合并妊娠先天性心臟病在妊娠合并器質(zhì)性疾病中占3%-10%，占孕婦病死率的0.5%-1%。妊娠給先天性心臟病本已異常的血流動力學(xué)增加了額外的負(fù)擔(dān)。高?；颊咝墓δ堍蠛廷艏壍脑袐D因為心臟儲備較差，因此無論基礎(chǔ)心臟疾患情況如何，均有較高的死亡風(fēng)險。其他高危情況包括：

※肺動脈高壓

※嚴(yán)重的左室流出道梗阻

※紫紺型心臟病

低危患者的處理

※消除緊張焦慮的情緒※每3個月進(jìn)行一次隨訪對心臟功能進(jìn)行評估※行胎兒超聲心動圖檢查以篩選胎兒是否患有先天性的心臟病先心病孕婦的胎兒狀況評估先心病孕婦其胎兒患先心病的幾率是2-16%。應(yīng)于妊娠24周之前篩查診斷。應(yīng)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長情況。分娩的時機和方式的選擇＞32周：早產(chǎn)兒存活率較高（95%）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生較少及早終止妊娠＜28周：早產(chǎn)兒存活率較低（<75%）腦損害的發(fā)生率較高（10%-14%）應(yīng)對孕婦心臟疾病采取手術(shù)及介入治療使分娩時間盡可能推遲28周~32周：處理應(yīng)個體化。如胎兒可能在34周前娩出，應(yīng)對孕婦使用倍他米松以促進(jìn)胎兒肺成熟。分娩的時機和方式的選擇自然分娩：硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，子宮收縮時對血流動力學(xué)影響較小，大多數(shù)患者安全擇期剖宮產(chǎn)：可以使血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定。

★高?；颊?/p>

★應(yīng)在心臟外科手術(shù)之前立即進(jìn)行并密切監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)。三.后天獲得性心臟瓣膜病

合并妊娠§在發(fā)展中國家，風(fēng)濕性心臟瓣膜病危害較大§在西方國家，盡管風(fēng)濕熱的流行顯著減低，風(fēng)濕性心臟瓣膜病也依然存在§對于使用人工心臟瓣膜的女性，在妊娠期會遇到抗凝藥使用的問題。處理：使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類以及二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）以減輕心臟負(fù)荷。在大多數(shù)患者經(jīng)陰道分娩是安全的，血液動力學(xué)的監(jiān)測只需應(yīng)用于重癥患者。在妊娠期手術(shù)會對胎兒的風(fēng)險增加，應(yīng)盡量避免妊娠期禁用ARB和ACEI。使用肼屈嗪應(yīng)于妊娠6個月后撤藥。（二）狹窄性瓣膜病

※心輸出↑，壓力階差↑

※嚴(yán)重MS或AS者很難耐受妊娠。

※心功能惡化多發(fā)生于妊娠3～6月之間。

二尖瓣狹窄

※重度MS：密切隨訪，在妊娠第3、5月及此后每月均應(yīng)超聲測量瓣口平均壓差及肺動脈壓?！邪Y狀或肺動脈壓＞50mmHg：1.選用有受體選擇性的β-Block2.肺淤血持續(xù)存在應(yīng)加用利尿劑※藥物治療效果欠佳，則應(yīng)手術(shù)解除狹窄（PBMV）。主動脈瓣狹窄

※嚴(yán)重AS發(fā)生率遠(yuǎn)少于MS。

※多為先天性，部分是風(fēng)濕性,同時聯(lián)合MS。

※能很好耐受妊娠的患者，分娩是安全的。※有心衰者則AS應(yīng)在懷孕前解除?！鵓BAV可嘗試應(yīng)用(經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機構(gòu),適合的病例),但在妊娠期是危險的

（三）心臟瓣膜術(shù)后孕婦的抗凝問題※妊娠期高凝狀態(tài)，人工機械瓣患者更需抗凝治療※維生素K拮抗劑可透過胎盤，流產(chǎn)↑，胎盤病變以及胎兒早熟↑，應(yīng)于分娩前停用?！头肿痈嗡夭煌高^胎盤，但難以在妊娠期間長期應(yīng)用并可增加母親血栓栓塞的危險?；仡櫡治?76名行人工機械瓣置換術(shù)后孕婦的1234次妊娠應(yīng)用抗凝藥帶來母嬰并發(fā)癥的研究結(jié)果：

（四）瓣膜疾病患者分娩方式陰道分娩：硬膜外麻醉下，血流動力學(xué)尚且穩(wěn)定剖宮產(chǎn)術(shù)：靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加麻醉及輔助通氣所致危險仍在鼓勵母乳喂養(yǎng)：肝素并不在乳汁中分泌乳汁中華法林的量也很小四.心肌疾病合并妊娠

（一）圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）

※擴(kuò)張性心肌病（DCM）的一種※于圍產(chǎn)期發(fā)生于既往健康的女性※通常發(fā)生于妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)※經(jīng)超聲檢查明確存在左室收縮功能障礙。（二）擴(kuò)張性心肌病所有懷疑有DCM的患者應(yīng)在受孕前接受心臟超聲檢查左室收縮功能減退且有惡化危險性，避免妊娠DCM孕婦如心室射血分?jǐn)?shù)小于50%或左室直徑明顯大于異常，終止妊娠密切超聲隨訪左室功能，盡早入院監(jiān)護(hù)治療（三）肥厚性心肌?。℉CM）常能很好的耐受妊娠有AF出現(xiàn)則必須立即抗凝可以應(yīng)用低分子肝素如果新發(fā)生的AF可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)律嚴(yán)重舒張功能障礙者：注意肺充血、急性肺水腫用β-Block及小劑量利尿劑

五.感染性心內(nèi)膜炎合并妊娠診斷和治療與非妊娠狀態(tài)一樣。如用慶大霉素，應(yīng)注意藥量：有致胎兒耳聾的危險。如果需行外科手術(shù)應(yīng)盡早做決定，因為胎兒的危險與母親的身體狀況有關(guān)。正常分娩的患者可選擇是否預(yù)防應(yīng)用抗生素人工機械瓣或者既往有感染性心內(nèi)膜炎者必須應(yīng)用房室結(jié)通路或特定的房室通路所致心動過速---射頻消融。胺碘酮僅用于其他藥物治療效果差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定可能會影響胎兒血流灌注不足時。室速：藥物治療無效，應(yīng)植入ICD。妊娠任何時期出現(xiàn)的心動過緩均可在超聲介導(dǎo)下植入起搏器。七.高血壓合并妊娠定義和分類慢性高血壓：以往存在高血壓＋/－蛋白尿。先兆子癇/子癇：在新發(fā)生的高血壓出現(xiàn)蛋白尿(24小時>300mg或者2份樣本均++)慢性高血壓合并先兆子癇：血壓增高超過患者的基線水平蛋白尿的量改變有器官功能障礙的證據(jù)。妊娠高血壓：妊娠20周以后兩個不同時間出現(xiàn)的血壓＞140/90mmHg。治療建議分娩是唯一療效明確的治療所有診斷為先兆子癇的孕婦孕40周必須分娩穩(wěn)定的輕度先兆子癇38周有分娩指征嚴(yán)重先兆子癇超過32-34周須考慮引導(dǎo)分娩控制子癇和預(yù)防子癇發(fā)作：硫酸鎂

治療建議甲基多巴：一線用藥，安全性最好劑量是750mg～4g/dβ受體阻滯劑：廣泛應(yīng)用，無致畸性鈣通道阻滯劑：主要是硝苯地平

注意：1.舌下或靜脈給藥的話，過快降低血壓，可導(dǎo)致心肌梗死或者胎兒的惡性應(yīng)激。2.應(yīng)用鈣通道阻滯劑聯(lián)合靜脈應(yīng)用鎂會致心肌頓抑。

可樂定：用于妊娠最后3個月，無不良反應(yīng)。用量是0.1-0.3mg/天，最大1.2mg/天。利尿劑：會減少血容量，可促進(jìn)先兆子癇的發(fā)生先兆子癇者利尿劑是禁忌的腎衰和心衰者應(yīng)用速尿是安全的。ACEI：引起胎兒腎臟發(fā)育障礙，妊娠中晚期禁忌。肼苯噠嗪：廣泛用于控制嚴(yán)重的先兆子癇妊娠中晚期應(yīng)用無副作用.但是效差產(chǎn)后高血壓的處理※內(nèi)皮功能的恢復(fù)需要一段時間，高血壓的消退可能較遲※產(chǎn)后期：可有腎衰,腦病和肺水腫。尤其在患有慢性腎臟,心臟疾病并發(fā)先兆子癇的患者※盡量提倡母乳喂養(yǎng)?！⑻媛鍫?，美托洛爾、納多洛爾及利尿劑盡量用于授乳的婦女。高血壓急癥的處理常用的藥物是硝苯地平，拉貝洛爾和肼苯噠嗪。嚴(yán)重先兆子癇和子癇：應(yīng)用硫酸鎂治療療效明確密切母嬰監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)靶器官損害或者胎兒情況不好應(yīng)立即分娩。小結(jié)妊娠婦女合并高血壓有一定的危險。藥物治療并不能改善低危孕婦圍產(chǎn)期的預(yù)后但對于高危孕婦應(yīng)使用降壓藥物。盡管對先兆子癇有進(jìn)一步的了解，但是仍無特效療法。治療策略的目的是改善母體的狀況，但目前唯一可以改善圍產(chǎn)期預(yù)后的干預(yù)就是及時的分娩?？偨Y(jié)低危孕婦：無或者很少癥狀，心室功能好無血流動力學(xué)危害或可能威脅生命的心律失常無嚴(yán)重的左室流入道和流出道梗阻無肺動脈和體循