多發(fā)傷骨關(guān)節(jié)損傷病人的救治和康復課件

多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷

病人的救治和康復

現(xiàn)代交通、工業(yè)的發(fā)展帶來了多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷病人的增多，該類病人多伴有其它臟器損傷、合并休克，“救死先于救傷”的理念，使醫(yī)患雙方早期輕視對骨折本身的處理，致使有些骨折喪失最佳治療機會；多次的骨折手術(shù)、巨額的醫(yī)療費用、長時間的住院治療使家庭不堪重負，后期不能令人滿意肢體功能使病人精神憂郁，患方早期對救治的感激最終化為對功能恢復的不滿。多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷的概念從臨床骨科角度，將人體分為24部分：頭面、胸、骨盆、脊柱各為一個部分，其他如肩包括鎖骨及肩胛骨在內(nèi)、肱骨干、肘、尺橈骨、腕手部、髖、股骨干、膝、脛腓骨及踝足部等皆為雙側(cè)，每一側(cè)為一個獨立的部分。凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者．均稱多發(fā)性骨折。同一部位內(nèi)多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關(guān)節(jié)骨折合并腓骨近端骨折、孟氏骨折、蓋氏骨折等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經(jīng)、血管等其他系統(tǒng)損傷，均列為合并傷。早期救治積極抗休克，在保持血循環(huán)穩(wěn)定的情況下，盡量恢復肢體的完整性和功能?？茖W策劃骨折治療方案，及時清創(chuàng)，對多處骨折或開放性骨折主張早期手術(shù)內(nèi)固定，便于術(shù)后護理，減少并發(fā)癥。搶在病人的嚴重創(chuàng)傷炎性反應(yīng)高潮來臨之前完成延期處理將很難處理或延期處理將明顯影響后期關(guān)節(jié)功能恢復的骨折固定，否則將出現(xiàn)骨折“喪失治療機會綜合癥”。頸椎的前后路復位減壓固定、胸腰椎骨折的后路復位減壓椎弓根釘固定。股骨干骨折的髓內(nèi)固定和脛骨骨折的支架固定是我們常用骨折固定方法。早期救治加強監(jiān)護和繼續(xù)基本生命支持，包括維持循環(huán)穩(wěn)定、加強呼吸管理、積極治療腦水腫、肺水腫、糾正酸中毒、保護腎功能、積極抗感染，有條件者均應(yīng)住ICU病房。為確保救治方案的正確實施，須多科協(xié)作，必須有一支好的麻醉復蘇隊伍，由高年資醫(yī)師組成的胸外科、普通外科、顱腦頜面外科等多學科團隊，經(jīng)驗豐富內(nèi)固定熟練的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生團隊，備C臂X光機的手術(shù)室及完備的骨科內(nèi)固定器械?？祻?/p>

心里康復對不合并顱腦損傷、神志清醒的病人，發(fā)揮病人的主管能動性，鼓舞病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護人員會全力以赴地救治他們，和家屬做好溝通工作，醫(yī)患雙方共同努力，一致對付意外來的災(zāi)難。臟器功能康復密切注意心肺腦肝腎胃腸等臟器功能的變化，檢測血液及生化指標，及時調(diào)整，注意能量的供給和補充，為最終的肢體康復提供體能保障。康復

肢體功能康復

對該類多發(fā)傷患者的傷情和預(yù)后作出評估，把骨折固定列入康復計劃的一部分，根據(jù)病人的全身和局部條件，盡早實施康復。骨關(guān)節(jié)損傷造成的運動功能障礙，主要包括關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉力量和耐力、負重能力等的降低，而運動功能障礙可導致肢體活動減少甚至廢用，加重了骨質(zhì)疏松，反過來又易導致骨關(guān)節(jié)損傷，如此形成惡性循環(huán)。所以，骨關(guān)節(jié)病的早期康復訓練對加快患者的康復有著非常重要的意義。老齡化帶來老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人的增多，老年人骨質(zhì)疏松、多合并內(nèi)科疾病致處理頗為棘手。非手術(shù)治療病人需長期臥床，長期臥床又帶來一系列并發(fā)癥?，F(xiàn)在的文獻報道多主張切開復位內(nèi)固定，患者年齡大、體質(zhì)差、骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定把持力差、易失效，手術(shù)不當徒增加了并發(fā)癥的風險，甚至圍手術(shù)期死亡。治療上存在一系列矛盾。沂南縣人民醫(yī)院近幾年來，我們用全局辨證的觀點指導該類復雜骨折的處理，重視臨床決策，優(yōu)化治療方案選擇，加強圍手術(shù)期處理，極大地提高了老年股骨粗隆間骨折的治療水平。沂南縣人民醫(yī)院

重視骨折分型

骨折分型用于指導骨折治療，制定治療計劃時，準確確定骨折類型十分必要?，F(xiàn)在最廣泛應(yīng)用的是Evans分型我們近幾年常規(guī)CT掃描，結(jié)合CT分型明確骨折斷端是否有嵌插，為治療方案選擇提供好影像材料。沂南縣人民醫(yī)院全身狀況評估

傷前活動能力的綜合評估老年人活動能力如何是判斷心肺功能狀態(tài)及儲備能力的重要指標，通過了解患者的精神狀態(tài)，勞動和日常生活自理能力獲得總體印象。沂南縣人民醫(yī)院全身狀況評估傷前疾病評估高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病、糖尿病等是常見的老年病，傷前何時發(fā)生過？目前控制情況怎樣？是否定期復查、按時用藥？都必須詳細了解。及時請內(nèi)科會診協(xié)助處理內(nèi)科問題。老年糖尿病已不是手術(shù)禁忌癥，但術(shù)前要合理用藥，術(shù)前應(yīng)用胰島素，定期化驗，根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)胰島素用量，同時糾正水電解質(zhì)紊亂，使血糖控制在8~9mmol/L以下。沂南縣人民醫(yī)院治療方案選擇根據(jù)X線片分型、CT掃描結(jié)合病人全身情況，大體明確治療方案是保守治療，還是切開復位內(nèi)固定治療。一般從以下三個方面考慮治療方案：骨折情況、病人身體情況、患者及其家人的經(jīng)濟情況和預(yù)期心理需求、醫(yī)生的技術(shù)水平等。沂南縣人民醫(yī)院治療方案選擇手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的進步，年齡已不是手術(shù)的禁忌。但對超高齡病人實施手術(shù)，風險很大，因常并有內(nèi)科疾病，需要在術(shù)前積極充分的準備，結(jié)合各項檢查評估患者能否耐受手術(shù)。對于沒有手術(shù)絕對禁忌癥的患者，在告知患者及家屬手術(shù)的益處、存在的風險，獲得患者及家屬的認可并很好的配合后，進行積極的內(nèi)科治療調(diào)整，可將內(nèi)科疾病控制到對手術(shù)影響最小的程度。由于任何不必要的檢查及拖延治療都有可能使患者失去手術(shù)治療的機會，均強調(diào)早期的內(nèi)科參與治療下獲得內(nèi)科疾病的穩(wěn)定。沂南縣人民醫(yī)院治療方案選擇高齡股骨粗隆間骨折中的穩(wěn)定性骨折病人，影像顯示斷端嵌插的，不主張切開復位內(nèi)固定治療；該類骨折病人早期在床上可適度活動，骨折愈合也不成問題且愈合快，即使愈合后有髖內(nèi)翻畸形，對高齡老人亦能接受。沂南縣人民醫(yī)院治療方案選擇下列情況一般不宜手術(shù)全身情況差，多臟器功能不全者。嚴重心臟病心功能失代償期。嚴重肺氣腫，肺心病，肺功能不全。嚴重肝腎功能不全。嚴重糖尿病、骨質(zhì)疏松。急性腦供血障礙或嚴重中風后遺癥，術(shù)前即無自理能力者。沂南縣人民醫(yī)院手術(shù)方案制定

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療有支架外固定、釘板類固定、髓內(nèi)固定類和人工股骨頭置換，各有自身的優(yōu)缺點和適應(yīng)癥。支架固定為微創(chuàng)固定，操作簡單，缺點是支架在外釘?shù)酪赘腥?，影響功能鍛煉，適用于復位后穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折（Evans分型I型1.2）。釘板類固定有動力髖螺釘（DHS）、解剖型鎖定鋼板。動力髖螺釘（DHS）適用于外側(cè)壁完整、復位后相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折（Evans分型I型1.2.3）。鎖定板適用于外側(cè)壁完整或不完整、股骨近端粉碎、復位后相對穩(wěn)定的骨折（Evans分型I型1.2.3）。髓內(nèi)釘固定適應(yīng)癥范圍廣，各型均可。人工股骨頭置換術(shù)適用于骨質(zhì)疏松明顯、不適合于各種釘、板固定的高齡股骨粗隆間嚴重粉碎骨折患者（Evans分型I型4）。沂南縣人民醫(yī)院加強圍手術(shù)期處理

麻醉方式的選擇：首選腰硬聯(lián)合麻醉，一般不用氣管插管全麻。以往認為氣管插管全麻安全，實際觀察，全麻病人術(shù)后恢復緩慢，易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，也不利于對腦血管病的觀察。術(shù)后入重癥監(jiān)護病房，密切觀察生命體征和重要臟器功能，注意血壓、血糖變化，注意引流量和尿量，檢測血紅蛋白和白蛋白，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。沂南縣人民醫(yī)院結(jié)論老年股骨粗隆間骨折患者年齡大、體質(zhì)差、骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定把持力差，手術(shù)不當徒增加了并發(fā)癥的風險，過分追求早期活動和負重、內(nèi)固定易失效。只有用全局辨證的觀點指導該類復雜骨折的處理，重視臨床決策，優(yōu)化治療方案選擇，微創(chuàng)技術(shù)操作，加強圍手術(shù)期處理，制定康復計劃，根據(jù)病人的全身和局部條件，逐步實施康復，才能提高老年股骨粗隆間骨折的治療水平。單純的早期手術(shù)內(nèi)固定并不能減少并發(fā)癥和死亡率；尤其欠發(fā)達地區(qū)的人群，和大的城市相比沒有那么好的的經(jīng)濟條件，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后期無力彌補。接骨理念的再思考

沂南縣人民醫(yī)院蔡建春接骨理念的再思考古為今用：弘揚古代的精粹，這個時代的精辟，為今天所用；洋為中用：批判地吸收外國文化中一切有益的東西，為我所用。作為新時代的骨科醫(yī)生應(yīng)具備：了解中國接骨歷史，熟悉并掌握傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法，了解傳統(tǒng)中醫(yī)骨科內(nèi)外用藥；接骨理念的再思考了解西方接骨史，熟悉骨科內(nèi)外固定的材料、方法、性能，并能正確運用；掌握骨科解