壓瘡的預(yù)防及上報(bào)流程課件

壓瘡的預(yù)防與上報(bào)流程

壓瘡概要壓迫性潰瘍（壓瘡）（pressureulcer，PU）身體局部組織長(zhǎng)期受壓，組織血液循環(huán)受到障礙，皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，以致局部組織失去正常機(jī)能而發(fā)生的組織潰爛和壞死。常發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、年老體弱、急危重癥病人。

不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5~8.8%，甚至高達(dá)11.6%；而脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%~85%，且8%與絲襪有關(guān)；對(duì)住院老年人，發(fā)生率為10%~25%，而老人護(hù)理院入院時(shí)的壓瘡發(fā)生率為17.4%，發(fā)生壓瘡的老年人較無(wú)壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。

壓瘡發(fā)生的原因營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。

壓瘡發(fā)生的原因潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易激發(fā)感染。

壓瘡發(fā)生的原因年齡：一般老年人在70歲以上

壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來(lái)看壓瘡的發(fā)生率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)療資源，同時(shí)也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量。壓瘡管理重在預(yù)防！壓瘡的預(yù)防按壓瘡護(hù)理常規(guī)實(shí)施預(yù)防措施消除壓瘡發(fā)生的原因。做到六勤一交接：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換、勤觀察、勤擦洗；嚴(yán)格細(xì)致地交接皮膚情況和護(hù)理措施。做到二避免二增進(jìn)：避免局部長(zhǎng)期受壓、潮濕、摩擦及排泄物的刺激，避免拖、拉、推、擦動(dòng)作；促進(jìn)局部血液循環(huán)，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。對(duì)由平車(chē)送入病房的患者、轉(zhuǎn)科患者及大、中型手術(shù)后患者，接收護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)面交清，并做好記錄。對(duì)年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長(zhǎng)期臥床和采取各種強(qiáng)迫體位的患者應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，建立翻身卡，視具體情況覺(jué)得翻身間隔時(shí)間，應(yīng)用氣墊床、智能按摩床墊，頭圈、腳圈、翻身枕等，保持病人臥位舒適，床褥平整、干燥、皮膚清潔。按要求做好壓瘡上報(bào)與監(jiān)控管理。嚴(yán)禁將按摩作為各級(jí)壓瘡的護(hù)理措施

避免摩擦力和剪切力1、防止病人身體滑動(dòng)摩擦造成皮膚損傷，床頭抬高不宜超過(guò)30°（危重病人或有特殊要求病人除外）。將床尾抬高，不但可以防止病人下滑，更重要的是可增大身體與床的接觸面，減輕局部壓力及剪切力。用膝枕、擋腳枕把剪切力降低到最低。

避免摩擦力和剪切力2、協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作；通過(guò)提起床單或使用過(guò)身板可有效減少摩擦。使用便盆時(shí)，注意便盆不能有破損，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)墊以衛(wèi)生紙或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由管床護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分，如分值≤16分即用《住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)測(cè)評(píng)頻次：1）分值在15~16分者，每周評(píng)分一次；2）分值在13~14分者，每三天評(píng)分一次；3）分值≤12分者及已有壓瘡發(fā)生者，每日評(píng)分一次；4）病情變化迅速的病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)Braden評(píng)分≤12分者為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)，建議書(shū)面護(hù)患溝通，告訴患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并按要求填寫(xiě)《壓瘡發(fā)生報(bào)告表》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于壓瘡上報(bào)后48小時(shí)內(nèi)查看患者，檢查管床護(hù)士壓瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷記載和壓瘡評(píng)分是否客觀，并在上報(bào)單上簽名交至科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)查看患者，檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在上報(bào)單簽名，以示負(fù)責(zé)。

壓瘡的監(jiān)控與上報(bào)《住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》夾在病歷里，出院后不歸檔，由病區(qū)質(zhì)控護(hù)士保管。經(jīng)預(yù)測(cè)預(yù)防后壓瘡依然發(fā)生者，按壓瘡報(bào)告程序上報(bào)，如需會(huì)診填寫(xiě)《護(hù)理會(huì)診單》