液體療法-本科課件

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（液體療法）急性腹瀉的治療

液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。靜脈口服途徑：（1）關(guān)于溶液的兩個(gè)概念：①溶液的滲透壓：代表溶液中所含溶質(zhì)顆粒的數(shù)量，所含溶質(zhì)顆粒越多，滲透壓越高，反之。通常定義血漿的滲透壓為等滲，高于血漿滲透壓的液體稱為高滲液，低于血漿滲透壓的液體稱為低滲液。兒科臨床一般選用等滲液，常用的等滲液包括：0.9%NaCl、5%GS、1.4%NaHCO3等。

等滲的電解質(zhì)溶液份數(shù)液體張力=

等滲的電解質(zhì)溶液份數(shù)+葡萄糖液份數(shù)例如：100ml

0.9%NaCl、100ml1.4%NaHCO3、

200mlGS，張力=又如：100ml

0.9%NaCl、100ml5%NaHCO3、

200mlGS，張力=5%NaHCO3加2.5倍糖水變成1.4%NaHCO31/2?9/13一般等滲性脫水補(bǔ)充1/2張的電解質(zhì)溶液低滲性脫水補(bǔ)充2/3張的電解質(zhì)溶液高滲性脫水補(bǔ)充1/3張的電解質(zhì)溶液（2）常用液體及其配制：①非電解質(zhì)溶液：即葡萄糖液（GS），用以補(bǔ)充水分和能量。不能維持血漿滲透壓。5%GS—等滲10%GS—高滲

②電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液，用于補(bǔ)充Na+；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

5%碳酸氫鈉：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.5倍的1.4%溶液為等滲液；

10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥,濃度應(yīng)小于0.3%④口服補(bǔ)液鹽（ORS)口服補(bǔ)液鹽滲透壓為等滲，張力為2/3張（3）口服補(bǔ)液法適應(yīng)癥：1.輕、中度脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.可用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失及生理需要量，后兩者需要適當(dāng)稀釋。3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

相對(duì)禁忌癥:1.重度脫水或嘔吐劇烈者2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒

ORS特性優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量碳酸氫鈉可糾正代謝性酸中毒口味易被小兒接受缺點(diǎn)：液體張力較高（2/3張），補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量時(shí)宜適當(dāng)稀釋對(duì)新生兒而言，Na+的濃度較高，不宜采用

口服量的計(jì)算：預(yù)防脫水20~40ml/kg

自由飲用

每5-10min一次，每次10-20ml在無(wú)靜脈輸液條件的緊急情況下，也可用于重度失水，按100～120ml/kg補(bǔ)給。

ORS補(bǔ)充累積損失量及預(yù)防脫水輕度脫水50~80ml/kg8-12小時(shí)中度脫水

80~100ml/kg8-12小時(shí)ORS注意事項(xiàng)：

ORS含電解質(zhì)較多，久用易引起電解質(zhì)過(guò)量，脫水糾正后如還需補(bǔ)充繼續(xù)損失量，應(yīng)加入等量水稀釋使用。如發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫可改為白開水口服。一旦脫水被糾正，即停服。ORS補(bǔ)液時(shí)，要隨時(shí)注意觀察病情變化，如病情加重，則隨時(shí)改用靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液原則:三個(gè)“三”

三定（定量、定性、定速）

三先（先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢）

三見(jiàn)（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣、見(jiàn)酸補(bǔ)堿）

補(bǔ)液方法：

首先確定患兒脫水的程度和性質(zhì)然后根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)決定補(bǔ)液量和溶液的性質(zhì)最后定補(bǔ)液的速度

補(bǔ)液步驟：

第一天補(bǔ)液步驟：

累積損失量：發(fā)病后到補(bǔ)液前水和電解質(zhì)總的丟失量繼續(xù)損失量：補(bǔ)液過(guò)程中若腹瀉和嘔吐繼續(xù)存在，繼續(xù)丟失的水和電解質(zhì)的量生理需要量：患兒進(jìn)食量達(dá)不到基礎(chǔ)代謝需要時(shí)，要額外補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量第一步：補(bǔ)充累積損失量（又稱為快速階段）1、定量：輕度脫水：50ml/kg中度脫水：50-100ml/kg重度脫水：100-120ml/kg2、定性：低滲性脫水：2/3張含鈉液等滲性脫水：1/2張含鈉液高滲性脫水：1/3張含鈉液若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。注意：重度脫水伴休克需先擴(kuò)容

適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者

補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）

補(bǔ)液種類：2︰1等張含鈉液或NS，合并有重度酸中毒可直接用1.4%NaHCO3擴(kuò)容速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入注意：重度脫水伴休克患兒擴(kuò)容后補(bǔ)充累積損失量應(yīng)減去擴(kuò)容時(shí)的20ml/kg第二步：補(bǔ)充繼續(xù)損失量（又稱為維持階段）

定量：原則是量出為入(一般按照每天丟失10-40ml/kg計(jì)算)

定性：1/2-1/3張含鈉液

定速：在補(bǔ)充完累積損失量后的12-16小時(shí)內(nèi)均勻滴入，約每小時(shí)5ml/kg第一天實(shí)施方案補(bǔ)液步驟補(bǔ)液量（ml/kg.d）補(bǔ)液張力補(bǔ)液時(shí)間(小時(shí))輕度中度重度擴(kuò)容階段0020等張0.5~1快速階段總量的1/21/3~2/38~12維持階段總量的1/21/2~1/512~16總量90~120120~150150~180241.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)快速擴(kuò)容（該部分液體屬于累積損失量）2.累積損失量一般為總量的1/2，余下的1/2為繼續(xù)損失量和生理需要量。3.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服4.若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給.注意：第五步：糾正低血鉀1見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過(guò)尿2劑量：10%kcl2-3ml/kg.d3補(bǔ)鉀濃度：<0.3%（每100ml液體中，10%KCl<3ml）4靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于6~8小時(shí)5補(bǔ)鉀時(shí)間：4～6天飲食恢復(fù)正常一半以上可以停止6禁忌：靜脈直推！補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量“丟多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3張液生理需要量60～80ml/kg，1/3~1/5張液兩者相加在12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)糾正酸中毒和補(bǔ)鉀第二天及以后補(bǔ)液在靜脈補(bǔ)液的實(shí)施過(guò)程中需做到觀察仔細(xì)

尿量(3～4小時(shí)增多)

皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)，是最早改善的體征)眼瞼浮腫（鹽水補(bǔ)多了）尿多但仍脫水（糖水補(bǔ)多了）軟弱無(wú)力、腹脹（低鉀）

煩躁不安、心率增快，呼吸困難（輸液速度過(guò)快，有心衰甚至肺水腫的可能）

例1：體重10㎏，中度脫水，血Na+135

mmol/L。第一日補(bǔ)液總量：150ml×10=1500ml第一步：補(bǔ)充累積損失量75×10=750ml溶液配制：2∶3∶1液（1/2張電解質(zhì)溶液）5～10%GS375mlNS250ml靜脈滴注1.4%NaHCO3125ml8～10ml/kg.h10%KCl7ml如輸液前有尿，可加10%KCl7ml（總量10×2=20ml）第二步：補(bǔ)充繼續(xù)損失量+生理需要量：75×10=750ml溶液配制：1∶2液（1/3張電解質(zhì)溶液）

5～10%GS200mlNS100ml靜脈滴注10%KCl7ml5ml/kg.h溶液配制：1∶4液（1/5張電解質(zhì)溶液）

5～10%GS360mlNS90ml靜脈滴注10%KCl6ml5ml/kg.h

例2：體重10㎏，重度脫水，血Na+125

mmol/L。第一日補(bǔ)液總量：180×10=1800ml第一步：快速擴(kuò)容用2∶1等張含鈉液20ml/kg即200

mlNS135ml快速靜脈滴注1.4%NaHCO365ml30～60分鐘第二步:補(bǔ)充累積損失量,并扣除擴(kuò)容量，用4∶3∶2液（2/3張電解質(zhì)溶液）80ml×10=800ml

5～10%GS270mlNS360ml靜脈滴注1.4%NaHCO3180ml8～10ml/kg.h第三步:補(bǔ)充繼續(xù)損失量+生理需要量80×10=800ml溶液配制：2∶3∶1液（1/2張電解質(zhì)溶液）

5～10%GS240mlNS160ml靜脈滴注1.4%NaHCO380

ml5ml/kg.h

10%kcl15ml溶液配制：1∶3液（1/4張電解質(zhì)溶液）5～10%GS240mlNS80ml靜脈滴注10%kcl10ml5ml/kg.h案例分析患兒，女，6個(gè)月。腹瀉3天，大便每天10余次，水樣便，12小時(shí)無(wú)尿，呼吸深大，前囟、眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢冰涼入院。體重：7kg，血鈉：135mmol/L，碳酸氫根：12mmol/L。請(qǐng)問(wèn)該患兒的診斷有哪些？該患兒第1天靜脈補(bǔ)液如何進(jìn)行？答案提示診斷：小兒重型腹瀉、重度等滲性脫水、中度酸中毒第一天補(bǔ)液：總量(150～18