抗菌藥物處方的審查要點(diǎn)課件

抗菌藥物處方的審查要點(diǎn)臨床藥師王懷沖藥典知識

《中國藥典》2010年版凡例中的貯藏溫度“常溫”系指？答案：10-30℃內(nèi)容提要一、審核過敏試驗(yàn)二、審核使用權(quán)限三、審核注射劑溶媒四、審核與臨床診斷的一致性五、審核給藥劑量六、審核劑型與給藥途徑七、審核給藥次數(shù)（使用頻率）八、審核相互作用和配伍禁忌九、討論十、案例分析一審核過敏試驗(yàn)一審核過敏試驗(yàn)《處方管理辦法》要求：注明皮試結(jié)果。皮試結(jié)果的注明：皮試應(yīng)該寫“陰性”不應(yīng)該以“—”表示，蓋陰性章，皮試陰性后需要連續(xù)使用可以寫“續(xù)用”或“免皮試”。依據(jù)：《藥品說明書》、《臨床用藥須知》、《診療規(guī)范》等。一審核過敏試驗(yàn)對說明書及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師是否注明了過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對不允許發(fā)藥。二審核使用權(quán)限《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》要求：分線分級管理。審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進(jìn)行治療：1.一般對輕度與局部感染應(yīng)首選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；二審核使用權(quán)限

2.對嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；審核使用權(quán)限

3.如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物進(jìn)行治療時，患者病情應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，其處方經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名；

4.緊急情況下，處方醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)》未來：第五代頭孢菌素:頭孢洛林與頭孢比普醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（【2009】38號文件）三審核注射劑分散媒三審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖注射液中穩(wěn)定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)均可加速其分解，所以宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。三審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷類如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時不宜選用酸性或堿性溶液進(jìn)行稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。三審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置，必須用葡萄糖注射液時，可以加入5％碳酸氫鈉注射液（0.5～1.0ml）將PH值調(diào)節(jié)在6左右后配制，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。慢性腎炎、

支氣管哮喘、高血壓的患者需要限鹽三審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品氟喹諾酮類如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5％葡萄糖注射液。氟羅沙星三審核注射劑溶媒3.3溶媒使用量或配制的藥物濃度

3.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，輸注時間控制在0.5～1.0小時，溶液量過大（500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時間較長，則會增加藥物降解及致敏機(jī)會。三審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會增加對神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時，每0.5g至少加液體200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注時間要維持1小時以上，用藥才安全。

林可霉素對需氧革蘭陽性菌有較高抗菌活性，厭氧菌有良好的抗菌作用，骨髓炎治療優(yōu)選三審核注射劑溶媒3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g(1支)至少用稀釋液100ml稀釋，以防止氯霉素析出。

氯霉素對造血系統(tǒng)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。傷寒和副傷寒等沙門菌感染首選氟喹諾酮類，頭孢曲松、頭孢噻肟適用于兒童和妊娠期四審核與臨床診斷的一致性四審核與臨床診斷的一致性4.1年齡禁忌：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來選擇合適的藥物進(jìn)行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。

氨基糖苷類對需氧的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌作用強(qiáng)，有的品種對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌或結(jié)核桿菌也有抗菌作用。但對陰性球菌作用差，對厭氧菌和鏈球菌無效，對腸球菌屬多不敏感或耐藥。四審核與臨床診斷的一致性4.2針對臨床不對癥用藥問題：不對癥用藥現(xiàn)象臨床上時有發(fā)生，例如藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，卻認(rèn)為其對治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證（即所謂的老藥新用）。

四審核與臨床診斷的一致性藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會延誤病情。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)以后，還必須經(jīng)SFDA批準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，經(jīng)注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認(rèn)識與研究的進(jìn)一步深入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時，也必須依照國家藥品注冊的有關(guān)規(guī)定，注冊審批后方能使用。四審核與臨床診斷的一致性《藥品管理法》第48條第3款第6項規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。該項規(guī)定有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標(biāo)明的“標(biāo)”，表明超出功能主治規(guī)定范圍的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達(dá)夸大適應(yīng)證等方式。

四審核與臨床診斷的一致性《藥品管理法》第48條第2款第2項規(guī)定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強(qiáng)調(diào)了對癥治療的嚴(yán)肅性，也充分表現(xiàn)了藥品有相當(dāng)強(qiáng)的專業(yè)屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延誤病情。

四審核與臨床診斷的一致性對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)、知識和感覺判斷，擅自擴(kuò)大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險。試想，如經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無事；但如果造成患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。四審核與臨床診斷的一致性2002年4月4日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》都明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責(zé)任倒置”原則。四審核與臨床診斷的一致性按照舉證責(zé)任倒置原則，當(dāng)出現(xiàn)用藥糾紛時，醫(yī)院必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯，才可能免除責(zé)任。此時，醫(yī)院無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學(xué)依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯，必須承擔(dān)由此所帶來的不利法律后果。四審核與臨床診斷的一致性

用藥與臨床診斷不一致的處置——加強(qiáng)溝通，如果是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時，應(yīng)該由處方醫(yī)師重簽名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。四審核與臨床診斷的一致性首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)。當(dāng)藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符問題后，醫(yī)師能簽字負(fù)責(zé)，說明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。四審核與臨床診斷的一致性其次，處方用藥與“臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結(jié)核，處方用藥“護(hù)肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來判斷，“護(hù)肝片”肯定不能治肺結(jié)核。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當(dāng)。四審核與臨床診斷的一致性另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問題爭執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動的進(jìn)行。甲硝唑主要用于抗滴蟲、抗阿米巴原蟲和抗厭氧菌感染的治療。其12種新用途：感染性腹瀉、偽膜性腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、咯血、“支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張伴感染、支氣管哮喘伴感染所致的久咳伴膿痰”、驅(qū)蛔蟲、內(nèi)痔出血、疥瘡、丘疹性蕁麻疹、銀屑病。五審核給藥劑量五審核給藥劑量給藥劑量過大會造成抗菌藥物的浪費(fèi)，給藥劑量過小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；五審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時，1天需要0.4g。六審核劑型與給藥途徑六審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險。6.1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕癥感染可接受po給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po。六審核劑型與給藥途徑醫(yī)師偶爾會開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和轉(zhuǎn)換療法，以確保臨床療效。序貫療法是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換療法也屬于序貫療法的范疇，其定義為作用相近的不同種藥物之間的轉(zhuǎn)換。六審核劑型與給藥途徑不宜靜脈推注的藥物：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導(dǎo)致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導(dǎo)致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。

六審核劑型與給藥途徑不宜肌注：氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素Ｂ、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，因?qū)∪饨M織的強(qiáng)烈刺激，多采用靜脈滴注。

六審核劑型與給藥途徑肌注與靜注的區(qū)別1、如果是液體注射劑，肌肉注射，一般注射1-5ml，設(shè)計時需考慮產(chǎn)品刺激性，可以用油做溶劑，配制成混懸劑也可。靜脈給藥，注射劑量較大，注射為10-50ml，滴注可以達(dá)到幾千，必須是水為溶劑，乳劑也應(yīng)是0/w型的。2、藥動學(xué)上有差異：靜脈滴注是藥液直接由靜脈進(jìn)入血循環(huán)；肌肉注射是藥液先進(jìn)入肌肉，由肌肉毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，兩者的吸收方式、吸收過程及藥效快慢不同。3、肌肉注射起效不如靜脈給藥起效快，所以相對來說肌肉注射的安全性就比靜脈給藥的高。4、兩者制劑標(biāo)準(zhǔn)不同：靜脈給藥的藥品的標(biāo)準(zhǔn)比肌肉的高，如果靜脈給藥的藥品所含雜質(zhì)過多則最主要的引起不良反應(yīng)多，所以如果以前是肌肉注射想改成靜脈給藥，則需做很多的試驗(yàn)，如疼痛、刺激性反應(yīng)、熱原、不溶性微粒、穩(wěn)定性等。5、生產(chǎn)工藝不一樣。肌注要求工藝相對簡單，靜注相對要求復(fù)雜多。以水劑滅菌為例，肌注可以用煮沸滅菌，靜注必須高壓滅菌。六審核劑型與給藥途徑6.2局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。六審核劑型與給藥途徑6.2局部與全身給藥局部應(yīng)用抗菌藥只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些抗菌藥物可同時鞘內(nèi)給藥；鞘內(nèi)注射抗菌藥物如革蘭陰性桿菌性腦膜炎需用氨基糖甙類或多粘菌素B等六審核劑型與給藥途徑6.2局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥，應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。六審核劑型與給藥途徑6.2局部與全身給藥局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性強(qiáng)的抗菌藥物不可局部滴耳。七審核給藥次數(shù)(使用頻率)七審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1天多次給藥。七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理，因β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時間應(yīng)大于給藥期間的40％～50％時療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時)外，一般需把1天的總劑量間隔6～8小時給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

每日iv數(shù)次對患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv1次抗菌藥物，然后改為po劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。

七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

如門診先iv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家po，繼續(xù)po2～3次。阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/241h，成人每日只需服1次0.5g，連用3天。八審核是否重復(fù)給藥八審核是否重復(fù)給藥

每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機(jī)制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。九審核相互作用和配伍禁忌九審核相互作用和配伍禁忌9.1繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用傳統(tǒng)藥理學(xué)認(rèn)為:β內(nèi)酰胺類藥物為細(xì)菌繁殖期殺菌劑，其作用機(jī)制為阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起到了殺菌作用;大環(huán)內(nèi)醋類藥物則通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。兩者合用后，后者抑制了敏感細(xì)菌的繁殖，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使前者難以發(fā)揮殺菌的功效，為拮抗作用。速效抑菌劑

如：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。九審核相互作用和配伍禁忌此外，前者對繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強(qiáng)，對靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑。

九審核相互作用和配伍禁忌9.2林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強(qiáng)抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細(xì)菌細(xì)胞核糖體的50S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。四環(huán)素類作用點(diǎn)在細(xì)胞核糖體30S亞基。氨基糖苷類作用點(diǎn)在細(xì)胞30S核糖體亞單位。氯霉素作用于核糖核蛋白體的50S亞基。九審核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應(yīng)注意避免同時使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文獻(xiàn)報道，其與抗菌藥物聯(lián)用時，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。復(fù)合乳酸菌膠囊主要成分乳酸乳桿菌;嗜酸乳桿菌;乳酸鏈球菌，與青霉素類、頭孢菌素類等多種抗菌藥物合用具有協(xié)同作用，在治療急慢性腹瀉時二者并用效果更佳。預(yù)防和減少抗生素及化療藥物所致的腸道菌群紊亂的輔導(dǎo)治療。

九審核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當(dāng)?shù)臐舛?，同樣可因“肝腸循環(huán)”延長藥物在體內(nèi)的持續(xù)時間，影響微生態(tài)制劑的作用。九審核相互作用和配伍禁忌9.4氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。九審核相互作用和配伍禁忌因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽離子前2小時或服藥3～6小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護(hù)膜能維持６小時）。九審核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用

林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時，應(yīng)適當(dāng)減量茶堿；四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強(qiáng)，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。

十討論十討論10.1針對臨床不規(guī)范用藥問題臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如：說明書標(biāo)明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習(xí)慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進(jìn)行了變更；十討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題說明書中標(biāo)明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來了損害。當(dāng)由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時，同樣無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學(xué)性，因此存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致承擔(dān)不利的法律后果。十討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題

“請按說明書服用或請遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語和“請按說明書服用或請在藥師指導(dǎo)下使用”的非處方藥(OTC)警示用語對大家也許已經(jīng)習(xí)以為常。仔細(xì)研究漢語語法和句法時，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥的權(quán)利。一直以來這也確實(shí)給醫(yī)師造成了自己擁有超越說明書用藥特權(quán)的錯誤認(rèn)識。十討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題

按照我國藥品注冊法律、法規(guī)、規(guī)章，藥品說明書是基于科學(xué)研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)SFDA認(rèn)可、指導(dǎo)臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當(dāng)醫(yī)師的錯誤認(rèn)識沒有澄清時，很難與藥師溝通，還可能認(rèn)為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因?yàn)楹芏噌t(yī)師認(rèn)為他(她)這樣用藥是常年習(xí)慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。十討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題醫(yī)師臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴(yán)重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證其等效性。目前，公眾更加關(guān)注藥品安全性、有效性問題。醫(yī)師沒有超越說明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是在說明書的幅度范圍內(nèi)如在適應(yīng)證、禁忌證的判斷和用量的高低限等方面。

十討論10.2對藥師調(diào)配處方的要求《藥品管理法》第27條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。”十討論10.2