外科急腹癥課件

外科急腹癥的診斷和治療

外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾病的總稱。特點：發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，救治不及時，就可能帶來生命危險。

1．急性腹痛的現(xiàn)病史

開始腹痛至就診時的準(zhǔn)確時間應(yīng)以小時計，如潰瘍病的急性穿孔可很快出現(xiàn)上腹廣泛性疼痛，隨之蔓及全腹，而急性闌尾炎穿孔一般在24小時以后發(fā)生。腹痛開始部位及以后部位的變化：胃、十二指腸、膽道、胰腺病變多發(fā)生在上腹部正中疼痛、小腸、闌尾，右側(cè)結(jié)腸引起的多發(fā)生在臍周，左側(cè)結(jié)腸、盆腔臟器引起的多發(fā)生在下腹部。隨著病程的進展，腹痛轉(zhuǎn)移到病變部位為最明顯。如闌尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，膽囊炎在右上腹。某些部位牽涉痛對診斷有一定幫助，如膽囊炎牽涉到右肩背疼痛、輸尿管結(jié)石牽涉到大腿內(nèi)側(cè)或陰部疼痛。腹痛性質(zhì)的變化可顯示病變的發(fā)展情況。如陣發(fā)性絞痛發(fā)展為持續(xù)性劇痛說明腸梗阻已由單純性演變到絞窄性；右下腹鈍痛變?yōu)榻g痛，表示闌尾由單純性至化膿性甚至穿孔演變。

影響腹痛的因素

空腔臟器痙攣疼痛，病人常喜輾轉(zhuǎn)翻身、按摩腹部甚至放熱水袋以減輕疼痛，如果是臟器腹膜炎癥，上述措施疼痛反而加重。急性闌尾炎常便意，但便后腹痛不減，而急性腸炎則便后輕松。

2．腹痛伴隨消化道癥狀

腹腔急性病變多發(fā)生在消化道，而腹膜炎或腹腔內(nèi)出血等也會影響消化道功能，所以常伴有消化道癥狀，如食欲不振、腹脹、腹瀉、停止排氣排便等，尤以惡心嘔吐常見，如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生的腹痛可能。

惡心嘔吐

反射性嘔吐：腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激如潰瘍病穿孔或小腸扭轉(zhuǎn)；空腔臟器腔內(nèi)壓力突然增加，如膽道被結(jié)石阻塞；腸梗阻誘發(fā)近端腸管強力收縮等，均可引起反射性嘔吐，嘔吐頻繁，但嘔吐物不多。梗阻性嘔吐：腸梗阻可發(fā)生梗阻性嘔吐，嘔吐物較多，嘔吐物的性狀有助于判斷梗阻部位。

發(fā)熱

先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科疾患。外科急腹痛一般先腹痛后發(fā)熱，體溫逐漸上升，但急性梗阻性化膿性膽管炎往往腹痛發(fā)作后很快高熱、寒顫。

發(fā)病誘因

腹痛開始前有無進油膩飲食、飲酒、劇烈活動等對診斷亦可提供線索。暴飲暴食與急性胰腺炎、胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)有關(guān)、飽餐加彎腰可誘發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)。

既往史

消化道急性穿孔多有潰瘍病史，特別是近期發(fā)作者。膽石癥，常有既往類似發(fā)作史。腹部手術(shù)史者可能會出現(xiàn)粘連性腸梗阻。

月經(jīng)史

宮外孕破裂有停經(jīng)史，卵巢濾泡破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)前14天前后，急性盆腔炎多伴有經(jīng)量增多，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、流產(chǎn)都有陰道不規(guī)則出血史。

二、體格檢查

急腹癥是一種緊急情況，檢查病人首先應(yīng)注意全身情況，包括T、P、R、BP面部表情、神志、有無脫水、蒼白、黃疸等。體位：腹膜炎時平臥而少動。頻繁翻身，曲膝弓腰按摩腹部常為痙攣性疼痛表現(xiàn)。心肺檢查有助于排除腹部以外病因，重點是腹部檢查。

2．觸診

檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（化膿性、壞疽性闌尾炎等）；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈剌激所致。

3．叩診

叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。

4．聽診

腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。

5．直腸指診

應(yīng)常規(guī)作直腸指診指套發(fā)現(xiàn)有血跡或粘液，可能是腸套疊、腸道腫瘤、腸炎盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有飽滿感、觸痛或波動。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕

三、實驗室檢查和特殊檢查：

隨著內(nèi)鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學(xué)等新的診斷和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥的診治效果得到了顯著的改進和提高。對急腹癥的患者，為爭取時間，能夠通過病史、體格檢查及簡單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過多檢查。

3．影像學(xué)檢查

（1）腹部立臥位平片：膈下游離氣體，提示消化道穿孔，梯狀液平提示腸梗阻。（2）B超膽道疾患、肝膿腫、闌尾炎、闌尾膿腫、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕。（3）CT肝膿腫、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下膿腫、盆腔膿腫。正常腹部平片腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結(jié)構(gòu)，缺乏自然對比單純性小腸梗阻3．影像學(xué)檢查（4）DSA：診斷腸系膜血管栓塞、缺血性小腸炎、結(jié)節(jié)性主動脈病、脾動脈瘤破裂、膽道出血。（5）內(nèi)鏡檢查：伴有上消化道出血的急腹癥可行胃鏡檢查，可疑結(jié)腸梗阻或伴下消化道出血的急腹癥可作結(jié)腸鏡，ERCP在解除膽道梗阻方面的作用。（6）腹腔鏡檢查：疑難的急腹癥、可疑婦科疾患，可行腹腔鏡確診。對急性膽囊炎、宮外孕可同時手術(shù)。

腹腔穿刺

穿刺液血性提示腹腔內(nèi)出血；淡血性提示絞窄性腸梗阻或腸系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提示急性胰腺炎；混濁液體提示化膿性腹膜炎；膽汁樣液體提示十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔。穿刺液送鏡檢必要時細菌培養(yǎng)。

急腹癥的鑒別診斷程序

一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛

1．大葉性肺炎或胸膜炎2．急性心肌梗死或急性心包炎3．鉛中毒

二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛

1．肋間神經(jīng)痛不發(fā)熱，無消化道癥狀，上腹部壓痛廣泛可有帶狀皰疹，WBC正常2．自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂過度用力劇烈咳嗽、打噴嚏為誘因，突發(fā)劇痛，持續(xù)性，腹式呼吸消失，腹部壓痛表淺，局限腹肌僵直甚至包塊，腸鳴正常，無消化道癥狀。

三、是否是內(nèi)科急腹癥

1．急性胃腸炎2．急性腸系膜淋巴結(jié)炎3．腹型紫癜4．急性非特異性盲腸炎5．腸蛔蟲癥6．原發(fā)性腹膜炎

四、是否是婦科急腹癥

1．卵巢濾泡破裂或黃體破裂2．宮外孕破裂3．急性盆腔炎4．卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

外科急腹癥的鑒別診斷：

外科急腹癥最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎。約占外科急腹癥的80%以上。分為4類感染和炎癥腹腔內(nèi)出血空腔臟器梗阻臟器缺血

1．感染和炎癥

急性闌尾炎最常見，占一般綜合醫(yī)院外科急腹癥的40%以上，除膽道急性感染、急性胰腺炎外，尚有肝膿腫破裂、急性壞死性小腸炎、crohn病、結(jié)腸腸脂垂炎、美克爾憩室炎等。2．腹腔內(nèi)出血

大量積血刺激致急性腹膜炎，但表現(xiàn)較輕，無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾動脈瘤破裂，轉(zhuǎn)移癌破裂很少見。3．空腔臟器梗阻

常見急性腸梗阻，僅次于闌尾炎和膽道感染，需要鑒別是單純性或絞窄性、4．臟器缺血

腸系膜動脈急性栓塞，腸系膜靜脈血栓形成引起急性缺血性腸炎急性扭轉(zhuǎn)造成缺血，小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

急腹癥的處理原則

有無手術(shù)指征，不手術(shù)如何觀察，何時中轉(zhuǎn)手術(shù)，危急程度，如何開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符如何處理，切口選擇、術(shù)后處理，都是對外科醫(yī)生的一種考核。

診斷明確的急腹癥需根據(jù)具體情況，采取不同治療方針

1．需急診手術(shù)者急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿壞疽性膽囊炎，潰瘍病穿孔伴彌漫性腹膜炎，急性絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血，診斷明確后估計非手術(shù)不能控制病情發(fā)展均急診手術(shù)。2．暫非手術(shù)治療，密切觀察病情發(fā)展或中轉(zhuǎn)手術(shù)或以后擇期手術(shù)或無需手術(shù)。單純性急性膽囊炎，空腹?jié)兇┛赘鼓ぱ拙窒?，單純性腸梗阻，急性水腫性胰腺炎保守治療者需密切觀察病人，注意全身及腹部情況。

診斷不明確的急腹癥，采用手術(shù)或非手術(shù)治療

1．病人情況較好，腹膜炎較輕，非手術(shù)治療，避免用鎮(zhèn)痛劑，瀉劑，灌腸，觀察24h，病情不好轉(zhuǎn)或惡化要開腹探查。2．感染中毒表現(xiàn)嚴(yán)重，伴彌漫性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，血壓不穩(wěn)，或有活動性內(nèi)出