糖尿病腎臟疾病診治要點(diǎn)課件

糖尿病腎臟疾病診治要點(diǎn)內(nèi)容診斷鑒別診斷分期幾個(gè)重要的檢查項(xiàng)目意義治療鑒別診斷糖尿病合并蛋白尿，如果：①無糖尿病視網(wǎng)膜病變；②在糖尿病早期，出現(xiàn)GFR迅速下降；③短期內(nèi)尿蛋白急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；糖尿病腎臟疾病的分期

Ⅰ期:為糖尿病腎病的初期,腎體積增大,腎小球的入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,腎血流量增加,腎小球內(nèi)壓增高,腎小球?yàn)V過率明顯升高.即”三高”

Ⅱ期:腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多數(shù)正常,可間歇性增高(如運(yùn)動(dòng)后,應(yīng)激狀態(tài)),GFR輕度增高。

Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20~200ug/min,GFR仍高于正?；蛘?。Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200ug/min,24h尿蛋白定量﹥0．5g/24h,GFR↓,可伴有高血壓、水腫、腎功能減退等。

Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖UAER↓,Cr↑,血壓↑糖尿病腎臟疾病的分期

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦，采用晨尿的尿白蛋白∕尿肌酐來診斷糖尿病腎病。①﹤30ug/mg為正常②30～300ug/mg為Ⅲ期③≥300ug/mg為Ⅳ期

注：①尿白蛋白／尿肌酐增高時(shí)，應(yīng)排除尿路感染，并在接下來的3～6個(gè)月2次晨尿復(fù)查，3次中至少有2次符合方可診斷。②《指南》推薦，晨尿?yàn)樽罴褭z測(cè)指標(biāo)

尿白蛋白／尿肌酐30～300mg/g,早期糖尿病腎病其與24h蛋白定量的相關(guān)程度高關(guān)于24h尿蛋白定量

⒈留尿的方法:8點(diǎn)~次晨8點(diǎn)⒉尿量要準(zhǔn)確⒊生化機(jī)器做，準(zhǔn)確性高分期標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ期：尿白蛋白／尿肌酐30~300ug/mgⅣ期：24h尿蛋白定量≥0.5gⅤ期：腎功能異常關(guān)于幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義⒈β2-微球蛋白（β2-MG）

β2-MG，是一種低分子量（11800）蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在人體內(nèi)其濃度相當(dāng)恒定，正常人血中β2-Mg濃度很低，可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，但99.9%由腎小管重吸收，因此尿中很少。

β2-微球蛋白（β2-MG）臨床意義：①血β2-MG↑,說明腎小球?yàn)V過功能下降，故血β2-MG測(cè)定為腎小球?yàn)V過功能減退的一個(gè)指標(biāo)。當(dāng)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時(shí)，血中β2-MG也會(huì)增高；②尿β2-MG↑,說明腎小管病變時(shí)，腎小管對(duì)β2-Mg的重吸收不良，故尿中β2-MG↑

3.尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）分子量為140000，是一種高分子量的溶酶體酶。腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，是腎小管功能損壞最敏感的指標(biāo)之一。正常情況下，血中的NAG不能通過腎小球?yàn)V過膜。臨床意義：NAG↑,主要反映腎小管損傷，如缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎等，還有腎移植排異，慢性腎小球腎炎等。

4.尿視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是一種小分子量是蛋白質(zhì)，由肝臟合成。血液中的視黃醇結(jié)合蛋白，可以很快從腎小球?yàn)V過，腎小管中幾乎全部重吸收，故尿中含量很少，所以其尿中排泄量的增加能敏感的反映腎小管的損害程度。5.腎小球的濾過功能

①腎小球的濾過率（GFR）：腎小球?yàn)V過率是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量，即每分鐘從全部腎小球?yàn)V過的血漿毫升數(shù)（ml/min）.據(jù)測(cè)定，體表面積為1.73m2的成人腎小球?yàn)V過率為120ml/min左右。由于腎小球?yàn)V過率體表面積有關(guān)，因此常表示為120ml/min.1.73m2

②內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）:肌酐的分子量為113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，故腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率

血肌酐計(jì)算公式：Ccr=(140-年齡)×體重（Kg）／72×血肌酐（mg/dl）正常值：80～120ml/min臨床意義：判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo).當(dāng)Ccr下降至50ml/min時(shí)，血BuNCr仍可在正常范圍內(nèi)，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。關(guān)于BUN、CrBUN是蛋白質(zhì)的終末代謝產(chǎn)物。體內(nèi)氨基酸，經(jīng)脫氨基,生成a-酮基和NH3,NH3在肝臟中和CO2結(jié)合，生成BUN.所以，BUN的生成量，取決于：①飲食蛋白質(zhì)的攝入量，②組織中蛋白質(zhì)的分解量，③肝臟功能狀況。BUN可因高蛋白飲食、高熱、感染影響而升高，因此但BUN升高時(shí)，應(yīng)該具體分析。。

Cr肌酐，是肌酸的終末代謝產(chǎn)物，分外源性和內(nèi)源性肌酐兩種。肌酸與肌肉量成正比，人體以比較恒定的速度產(chǎn)生和釋放肌酐（內(nèi)生肌酐）到血液中去，肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出。外源性肌酐，主要來源于人體攝入的動(dòng)物蛋白質(zhì)，一般情況下外源性肌酸對(duì)血肌酐的影響很小，所以血肌酐主要取決于內(nèi)生肌酐量。血肌酐，在一日中波動(dòng)較大，一般以清晨空腹值比較穩(wěn)定，故空腹抽血化驗(yàn)最好。

Cr,因與肌肉量有關(guān)，所以男、女正常參考值不同，男53~104umol/L,女44~97umol/L;BUN男、女均為3.2~7.1mmol/L腎圖分析P:峰值tb：峰時(shí)C15:15分鐘時(shí)曲線高度腎圖分析：⒈在尿路通暢的情況下：①常用通過時(shí)間（即峰時(shí)）、半排時(shí)間和腎臟指數(shù)以判斷腎圖是否正常②腎臟指數(shù)，可判斷腎功能受損的程度。一般來說，腎臟指數(shù)在30%~45%為輕度腎功能受損，20%~30%為中度受損，20%以下為嚴(yán)重受損。腎圖的臨床應(yīng)用：①分腎功能測(cè)定，如慢性腎盂腎炎多為單側(cè)病變，而慢性腎炎都為雙側(cè)病變，用腎圖測(cè)定分腎功能，鑒別兩者有一定的價(jià)值。②腎血管性高血壓：是腎動(dòng)脈血管床的閉塞性病變而引起的高血壓，腎圖對(duì)腎血管性高血壓的檢出率可達(dá)80%以上。③診斷尿路梗阻：診斷符合率達(dá)80%~90%以上④移植腎臟的監(jiān)測(cè)⑤急性尿閉的鑒別診斷⑥腹部腫塊與腎臟的關(guān)系鈣、磷、PTHGFR→腎臟排泄P↓→血P↑血Ca↓的原因：①GFR時(shí)，Ca攝入↓②高P﹢Ca→磷酸鹽沉積在軟組織→Ca↓③1,25-(OH)2D3缺乏→Ca↓Ca↓﹢P↑→PTH↑→繼發(fā)性甲旁亢磷的目標(biāo)值：﹤1.78PTH的目標(biāo)值：150~300pg/ml鈣、磷、PTH異常的治療原則⒈首先糾正鈣、磷代謝的異常降磷：磷結(jié)合劑（碳酸鈣，醋酸鈣）①餐前或餐中服，阻止磷在腸道的吸收；②用量大，2粒，3次；③定期查鈣，防止高鈣血癥⒉鈣、磷達(dá)標(biāo)后，糾正PTH異?；钚跃S生素D3(骨化三醇)治療

注意：高磷血癥時(shí)，使用骨化三醇，可使①腸道對(duì)磷的吸收增加②使磷與鈣結(jié)合的親和下降30%~40%③促進(jìn)鈣吸收，導(dǎo)致高鈣血癥所以，必須在糾正鈣、磷代謝異常情況下，方可使用骨化三醇。糖尿病腎病患者能吃豆制品嗎？

低蛋白飲食是糖尿病腎病患者的一大飲食原則。有人認(rèn)為，糖尿病腎病患者不宜吃豆制品。其實(shí)，這是一個(gè)錯(cuò)誤的觀念，越來越多的試驗(yàn)證明，大豆制品并不會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。大豆制品中的蛋白質(zhì)含量可高達(dá)35%~40%，是植物蛋白中的優(yōu)質(zhì)蛋白，其所含的必需氨基酸不低于動(dòng)物類蛋白質(zhì)，大豆除含有蛋白質(zhì)外，還含有豐富的大豆異黃酮。而大豆異黃酮除了可增加腎小球血流量，延緩腎臟功能下降之外，還具有抗氧化、降脂、降壓等作用。所以，糖尿病腎病患者可以適量食用大豆制品。糖尿病腎病應(yīng)用ACEIARB注意點(diǎn)用于降尿蛋白，用量宜大（血壓許可下）腎功能異常的情況下：注意高血鉀注意腎功能的惡化，定期化驗(yàn)?zāi)I功能糖尿病腎臟疾病的治療中幾種特殊藥物金水寶膠囊黃葵膠囊尿毒清腎衰寧膠囊腎康注射液藥用碳片開同金水寶膠囊是中成藥是酵母蟲草制劑補(bǔ)益肺腎其主要藥理作用，與天然蟲草相似。具有抗炎，抗血小板聚集，止咳，祛痰，鎮(zhèn)靜，促性腺等作用。適應(yīng)癥:①慢性支氣管炎；②慢性腎功能不全:可以降低BUN,CR,保護(hù)腎功能；用法：3~6粒，3次。③可修復(fù)腎小管功能。

注意事項(xiàng)：①忌不易消化食物②本品為酸性，宜飯后服用，否則易致胃部不適③易上火者慎用④感冒發(fā)燒時(shí)停用黃葵膠囊中成藥適應(yīng)癥:清熱利濕，解毒消腫。用于腎病之濕熱證，見蛋白尿，血尿者。藥理研究證實(shí)，可以降低尿蛋白，血肌酐用法：5粒，3次。不良反應(yīng)：胃脹不適尿毒清顆粒中成藥（大黃，黃芪，白術(shù)，白芍，桑白皮，茯苓，丹參，何首烏，車前子。。。）功用：健脾利濕，通腑降濁，活血化瘀治療：慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期用法:四次，（6、12、6、10）1—1-----1---2注意事項(xiàng)：忌豆類食品如大便呈水樣，宜減量腎衰寧膠囊中成藥（大黃，太子參，半夏，陳皮，茯苓，牛膝，丹參，紅花，黃連，甘草）功用：益氣健脾，活血化瘀，通腑降濁治療:慢性腎功能衰竭用法：4~6粒，3次注意事項(xiàng)：服藥期間，宜限植物蛋白飲食；服藥期間，大便每日2~3次為宜，超過4次減量。腎康注射液成分：大黃，黃芪，丹參，紅花功用：通腑降濁，益氣活血適用于：慢性腎功能衰竭屬于濕濁血瘀藥理作用：①降低BUN,Cr②提高Hb③可降低血粘度、RBC聚集性用法：5%GS250ml﹢腎康注射液100ml/藥用碳片為吸附藥，也是止瀉藥。藥理作用：該藥品具有豐富的空隙，具有巨大的