醫(yī)院培訓課件：《一例多毛細胞白血病患者的護理查房》

一例多毛細胞白血病患者的護理查房

目錄一多毛細胞白血病的基礎知識二病史介紹三治療經(jīng)過四檢查結果五護理評估六護理診斷七護理計劃八護理措施及實施九護理評價十參考文獻多毛細胞白血病的基礎知識概念

毛細胞白血病(HCL)是一種罕見的B細胞慢性淋巴增殖性疾病,在所有淋巴細胞白血病中約占2%。HCL以中老年多見，患者中位年齡50歲,男女比例(3-4):1。HCL主要彌漫侵犯骨髓和脾臟髓。臨床表現(xiàn)

以疲乏、消瘦、出血、感染或左上腹脹滿不適等為首發(fā)癥狀，最常見的癥狀為虛弱無力，96%脾大,58%肝大，35%淋巴結腫大，顯著淺表淋巴特征結腫大罕見，少數(shù)患者顯著的腹部淋巴結腫大。多毛細胞白血病的基礎知識實驗室檢查1236血象75%-80%的患者外周白細胞一系或多系減少。外周血涂片白細胞分類中，85%的患者可見數(shù)量不一的毛細胞。骨髓象99%的患者骨髓受累，只有1%的患者累積到脾且骨髓正常。BRAFV600E突變檢測幾乎所有毛細胞白血病存在此突變。54免疫表型肝脾病理學肝毛細胞主要浸潤匯管區(qū)及竇區(qū)，可見血管瘤樣假竇形成。毛細胞有相對成熟的B細胞的免疫表型。病史介紹病例導入：李國華，男，55歲患者:間斷胸悶胸痛3年，雙下肢水腫1年，腹脹1月。主訴：

患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，活動后及休息時均可出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，后逐漸加重，近1月無明顯誘因出現(xiàn)進食后腹脹?，F(xiàn)病史：病史介紹既往史既往無其他病史體格檢查生命體征正常，脾臟臍下三指，雙下肢水腫，其他檢查未見異常。初步診斷毛細胞白血病口腔黏膜感染前列腺增生

治療經(jīng)過細胞數(shù)日期

白細胞（X109/L）中性粒細胞（G/L）血紅蛋白（G/L）血小板(X109/L)9.1434.290.7474559.1529.390.7477609.1835.711.2887729.2429.140.5386729.284.850.5686619.301.550.4410167

治療經(jīng)過細胞數(shù)日期

白細胞（X109/L）中性粒細胞（G/L）血紅蛋白（G/L）血小板(X109/L)10.32.220.53826010.51.130.11825110.80.790.04826310.100.470.07766410.150.470.14634910.171.310.898361

治療經(jīng)過2020年9月23日0.9%Nacl500ml+克拉屈濱10mg靜脈滴入，27日結束此療程。2020年10月1日患者化療結束第四天，血象持續(xù)減低，伴脾臟回縮，雙下肢水腫明顯減退，化療有效。2020年10月5日血常規(guī)示白細胞數(shù)1.13*10^9/L,中性粒細胞數(shù)0.11*10^9/LL,血紅蛋白82.OG/L,血小板數(shù)51.0G/L?；颊呓?jīng)治療白細胞持續(xù)低下，脾臟較前縮小，外周血示異型淋巴細胞明顯下降，提示化療有效，但目前白細胞仍低下,醫(yī)生繼續(xù)予以升白處理。2020年10月20日患者出院，回當?shù)蒯t(yī)院進行治療。

檢查結果1.骨髓穿刺及骨髓活檢術：小B細胞性淋巴瘤累及骨髓，瘤細胞免疫組化。骨髓有核細胞明顯增生。2.血常規(guī)檢查結果：詳細見治療過程的血常規(guī)結果。3.胸部CT：右上肺局部支氣管擴張、右上肺纖維灶。4.心臟彩超主動脈增寬，房室瓣輕度反流，右室舒張功能減低。

護理評估

評分類別首次化療期間化療后自理能力95（輕度依賴）95（輕度依賴）95（輕度依賴）壓瘡評估21（無危險）22（無危險）20（無危險）跌倒評估35（低危）75（高危）75（高危）

護理診斷01疼痛：與脾大、腹部脹滿有關03有出血傾向：與血小板減少、白血病細胞浸潤有關05焦慮：與疾病治療效果及預后有關02活動無耐力：與虛弱、貧血、長期化療有關04有感染的危險：與正常粒細胞減少、化療有關01觀察患者疼痛部位及疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑用藥02指導患者睡硬板床，加強翻身，預防跌倒/墜床03觀察患者化療后的反應，加強患者口腔及肛周清潔04預防感染，加強患者及家屬對疾病相關知識指導護理計劃

護理診斷及實施P1疼痛：與脾大、腹部脹滿有關1.緩解脾脹痛：減少活動、多臥床休息并取左側臥位，以減少局部不適感。2.觀察患者疼痛部位及程度，遵醫(yī)囑用止疼藥，密切觀察用藥后的效果。3.病情觀察：每天測量脾臟的大小、質(zhì)地并做好記錄，注意脾區(qū)有無壓痛，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)，給予患者足夠的休息和睡眠。P2活動無耐力：與虛弱、貧血、長期化療有關1.活動與休息：指導病人合理休息與活動，減少機體耗氧量。2.嚴重貧血時，給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。注：患者在9.23-9.27行克拉屈濱治療P3有感染的危險：與正常粒細胞減少、化療有關1、密切觀察患者血象，加強貧血、感染的觀察和護理。2、住院期間，患者出現(xiàn)發(fā)熱，給患者抽取血培養(yǎng)并用1/3雙氯芬酸鈉塞肛，指導患者多飲水，給予比阿培南、伏立康唑抗感染治療，患者體溫逐漸恢復正常。3、平時在治療操作過程中，注意手衛(wèi)生和無菌操作原則，避免病人發(fā)生不必要的感染。

護理診斷及實施P4有出血傾向：與血小板減少、白血病細胞浸潤有關P5焦慮：與疾病治療效果及預后有關1、耐心的像患者解釋病情，消除患者心理緊張和顧慮，使患者積極配合治療。2、多與患者交流，傾聽主訴，積極給予幫助。3、充分調(diào)動患者家庭支持系統(tǒng)，不要給予過多的負擔，營造舒適的環(huán)境。1.在住院期間時刻觀察有無出血，同時指導患者做好口腔、鼻腔以及肛周護理，使用漱口水、高錳酸鉀坐浴、靜脈輸注止血藥物（10.17患者鼻腔出血，請耳鼻喉科醫(yī)生會診，行鼻腔填塞后好轉，并輸紅細胞3個單位）。2.指導患者吃軟食、減少活動、勤漱口，皮膚保持清潔干燥。3.及時修剪指甲，不能用手去抓皮膚，以免出血。4，做好口腔護理，多飲水，飲食宜清淡，易消化，避免吃油膩的食物導致惡心，嘔吐，遵醫(yī)囑用碳酸氫鈉漱口保持口腔清潔，預防細菌感染，使用軟毛牙刷。1.遵醫(yī)囑服用口服藥，不擅自停服或更改劑量。

2.預防感染，注意保暖，避免受涼，講究個人衛(wèi)生，避免去人多的地方

3.避免劇烈接觸性運動，適度運動，預防肌肉無力。

4.指導病人注意口腔衛(wèi)生，避免使用阿司匹林等抑制血小板減少藥物，增加出血的頻率和嚴重度

5.告知家屬及病人出血的緊急處理措施。

6.家屬給病人營造一個舒適，安靜，安全