醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范作業(yè)指導(dǎo)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范作業(yè)指導(dǎo)書Thetitle"MedicalInstitutionMedicalRecordDocumentationStandardOperationGuidance"specificallyreferstoacomprehensivedocumentdesignedtoprovideguidelinesforhealthcareprofessionalsinmaintainingaccurateandstandardizedmedicalrecords.Thisdocumentisapplicableinvarioushealthcaresettings,includinghospitals,clinics,andprivatepractices,wherethedocumentationofpatientinformationiscrucialforeffectivepatientcare,legalcompliance,andresearchpurposes.Thestandardoperationguidanceoutlinedinthetitlesetsforthspecificrequirementsandproceduresforthecreation,maintenance,andstorageofmedicalrecords.Itincludesdetailsontheformat,content,anddocumentationstandardstobefollowedbyhealthcareproviders,ensuringconsistencyandaccuracyinpatientrecords.Compliancewiththeseguidelinesisessentialformaintainingtheintegrityofthehealthcaresystemandensuringthehighestqualityofpatientcare.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范作業(yè)指導(dǎo)書詳細(xì)內(nèi)容如下：第一章病歷記錄基本要求1.1病歷記錄的定義與作用1.1.1病歷記錄的定義病歷記錄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中，對患者的病情、診療過程、治療效果及隨訪情況進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)、連續(xù)的文字記錄。病歷記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者診療過程的重要文字資料，是醫(yī)療活動的重要組成部分。1.1.2病歷記錄的作用（1）診療依據(jù)：病歷記錄為醫(yī)生提供了患者的病情、診斷、治療方案和治療效果等信息，是醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。（2）法律證據(jù)：在醫(yī)療糾紛處理中，病歷記錄是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為合法性的重要證據(jù)。（3）教育培訓(xùn)：病歷記錄是醫(yī)學(xué)教育的重要資源，有助于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高診療技能。（4）科學(xué)研究：病歷記錄為醫(yī)學(xué)研究提供了大量真實、可靠的病例資料，有助于推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。（5）管理監(jiān)督：病歷記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和衛(wèi)生行政部門監(jiān)督的重要依據(jù)，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障患者權(quán)益。第二節(jié)病歷記錄的基本原則1.1.3客觀性原則病歷記錄應(yīng)真實、客觀地反映患者的病情、診療過程和治療效果，不得虛構(gòu)、篡改、隱瞞病情。1.1.4完整性原則病歷記錄應(yīng)包含患者的基本信息、病情、診斷、治療方案、治療效果、隨訪情況等內(nèi)容，保證記錄的完整性。1.1.5連續(xù)性原則病歷記錄應(yīng)保持連續(xù)性，對患者的診療過程進(jìn)行系統(tǒng)、連貫的描述，不得中斷或遺漏重要信息。1.1.6及時性原則病歷記錄應(yīng)及時完成，保證記錄內(nèi)容與實際診療活動同步。1.1.7規(guī)范性原則病歷記錄應(yīng)遵循國家有關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，保證記錄的合法性、合規(guī)性。1.1.8保密性原則病歷記錄涉及患者隱私，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，保證患者信息的安全。1.1.9準(zhǔn)確性原則病歷記錄應(yīng)保證信息準(zhǔn)確無誤，避免因記錄錯誤導(dǎo)致診療行為的偏差。1.1.10可讀性原則病歷記錄應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫清晰、工整，便于他人閱讀和理解。第二章病歷記錄格式與內(nèi)容第一節(jié)病歷記錄的格式規(guī)范1.1.11病歷記錄的基本格式（1）封面：病歷封面應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、身份證號、住院號、入院時間、出院時間、病歷類別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等基本信息。（2）病歷目錄：列出病歷中各章節(jié)及頁碼，便于查閱。（3）病歷包括病歷首頁、病程記錄、檢查報告、治療方案、會診記錄、護(hù)理記錄等。1.1.12病歷記錄的具體格式（1）病歷首頁：包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、主治醫(yī)師簽名等。（2）病程記錄：分為入院記錄、病程記錄、出院記錄。（1）入院記錄：包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。（2）病程記錄：記錄患者住院期間的病情變化、治療方案、治療效果、會診意見等。（3）出院記錄：包括出院診斷、治療經(jīng)過、治療效果、出院醫(yī)囑等。（3）檢查報告：包括各類檢查報告單，如血液、尿液、影像學(xué)檢查等。（4）治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。（5）會診記錄：記錄會診時間、會診專家、會診意見等。（6）護(hù)理記錄：包括患者護(hù)理過程、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。第二節(jié)病歷記錄的主要內(nèi)容1.1.13患者基本信息（1）姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、住址、聯(lián)系電話等。（2）患者身份證號、住院號、病歷號等。1.1.14入院診斷（1）患者主訴：記錄患者就診的主要癥狀和體征。（2）現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者本次發(fā)病的經(jīng)過、癥狀、體征、治療經(jīng)過等。（3）既往史：記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。（4）個人史：記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)特點(diǎn)、心理狀況等。（5）家族史：記錄患者直系親屬的疾病情況。（6）體格檢查：記錄患者全身各系統(tǒng)檢查結(jié)果。（7）輔助檢查：記錄患者各類檢查結(jié)果。（8）初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷。1.1.15病程記錄（1）記錄患者住院期間的病情變化、治療經(jīng)過、治療效果等。（2）記錄患者會診意見、治療方案調(diào)整等。（3）記錄患者并發(fā)癥、合并癥的處理及效果。1.1.16出院診斷（1）根據(jù)患者住院期間的病情變化、治療效果等，給出出院診斷。（2）出院醫(yī)囑：包括對患者的生活、飲食、用藥、復(fù)查等方面的建議。1.1.17檢查報告（1）記錄患者各類檢查報告單，如血液、尿液、影像學(xué)檢查等。（2）分析檢查結(jié)果，為診斷和治療提供依據(jù)。1.1.18治療方案（1）藥物治療：記錄患者用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、療程等。（2）手術(shù)治療：記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況等。（3）康復(fù)治療：記錄康復(fù)治療措施、治療效果等。1.1.19會診記錄（1）記錄會診時間、會診專家、會診意見等。（2）根據(jù)會診意見，調(diào)整治療方案。1.1.20護(hù)理記錄（1）記錄患者護(hù)理過程，包括生活護(hù)理、病情觀察、治療護(hù)理等。（2）記錄護(hù)理措施，包括藥物治療、康復(fù)治療、心理護(hù)理等。（3）記錄護(hù)理效果，包括病情改善、并發(fā)癥預(yù)防等。第三章病歷記錄的書寫規(guī)范第一節(jié)書寫要求與注意事項1.1.21書寫要求（1）病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言簡練、準(zhǔn)確、通順，表達(dá)清晰。（2）病歷記錄應(yīng)遵循客觀、真實、全面、系統(tǒng)的原則，詳細(xì)記錄患者病情、診療經(jīng)過、治療效果及預(yù)后。（3）病歷記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得使用涂改液、修正帶等修改工具。（4）病歷記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書寫，包括患者基本信息、病歷摘要、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院小結(jié)等。（5）病歷記錄應(yīng)注明記錄時間，記錄時間應(yīng)與實際操作時間相符。1.1.22注意事項（1）病歷記錄應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，保護(hù)患者隱私。（2）記錄過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面收集患者相關(guān)信息，保證病歷內(nèi)容的真實性和完整性。（3）記錄過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和操作規(guī)程，保證醫(yī)療安全。（4）病歷記錄應(yīng)定期進(jìn)行整理、歸檔，以便查閱和統(tǒng)計。（5）病歷記錄應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，保證書寫質(zhì)量。第二節(jié)書寫錯誤的更正與處理1.1.23書寫錯誤的更正（1）發(fā)覺書寫錯誤時，應(yīng)立即進(jìn)行更正，不得使用涂改液、修正帶等修改工具。（2）更正錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除，并在旁邊注明正確的記錄內(nèi)容。（3）更正錯誤時，應(yīng)注明更正時間，并簽名確認(rèn)。1.1.24書寫錯誤的處理（1）對于嚴(yán)重書寫錯誤，如影響病情判斷、診療決策等，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師，并按照上級醫(yī)師的指示進(jìn)行處理。（2）對于一般書寫錯誤，應(yīng)在更正錯誤后，繼續(xù)書寫病歷記錄。（3）書寫錯誤較多的病歷，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，分析原因，制定整改措施，提高書寫質(zhì)量。（4）對書寫錯誤造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，追究相關(guān)責(zé)任。第四章病歷記錄的審核與審批第一節(jié)審核流程與要求1.1.25審核流程（1）病歷記錄初核：病歷記錄完成后，由病歷記錄人員對所記錄內(nèi)容進(jìn)行自我審核，保證信息準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（2）病歷記錄復(fù)核：由科室負(fù)責(zé)人或指定人員對病歷記錄進(jìn)行復(fù)核，對初核過程中發(fā)覺的問題進(jìn)行修正，保證病歷記錄符合規(guī)范。（3）病歷記錄終核：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的終核人員對病歷記錄進(jìn)行終核，對復(fù)核過程中發(fā)覺的問題進(jìn)行修正，保證病歷記錄真實、準(zhǔn)確、完整。（4）病歷記錄審批：終核合格后，病歷記錄需提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄審批部門進(jìn)行審批。1.1.26審核要求（1）審核人員要求：審核人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和技能，熟悉病歷記錄規(guī)范，具備良好的職業(yè)道德。（2）審核內(nèi)容要求：審核人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：（1）病歷記錄的真實性、完整性、規(guī)范性；（2）病歷記錄是否符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范；（3）病歷記錄中的醫(yī)療行為是否合理、合規(guī)；（4）病歷記錄中的醫(yī)療術(shù)語是否準(zhǔn)確、規(guī)范；（5）病歷記錄中的簽字、蓋章是否齊全、規(guī)范。（3）審核時間要求：病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核，保證病歷記錄的及時性。第二節(jié)審批權(quán)限與責(zé)任1.1.27審批權(quán)限（1）科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室病歷記錄的初核、復(fù)核工作，對本科室的病歷記錄質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）終核人員：負(fù)責(zé)對病歷記錄進(jìn)行終核，對終核合格的病歷記錄進(jìn)行審批。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄審批部門：負(fù)責(zé)對終核合格的病歷記錄進(jìn)行審批，對不符合要求的病歷記錄提出整改意見。1.1.28責(zé)任（1）病歷記錄人員：對所記錄的病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)，保證信息真實、準(zhǔn)確、完整。（2）科室負(fù)責(zé)人：對本科室的病歷記錄質(zhì)量負(fù)責(zé)，保證病歷記錄符合規(guī)范。（3）終核人員：對終核合格的病歷記錄負(fù)責(zé)，保證病歷記錄真實、準(zhǔn)確、完整。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄審批部門：對審批合格的病歷記錄負(fù)責(zé)，保證病歷記錄符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄規(guī)范。第五章病歷記錄的保存與管理第一節(jié)病歷保存的方法與要求1.1.29病歷保存方法（1）電子病歷保存：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)，保證病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可追溯性。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：（1）病歷數(shù)據(jù)加密存儲，防止數(shù)據(jù)泄露；（2）操作權(quán)限管理，保證病歷數(shù)據(jù)不被非法修改；（3）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)，防止數(shù)據(jù)丟失；（4）病歷數(shù)據(jù)共享與傳輸，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部及跨機(jī)構(gòu)間的信息交流。（2）紙質(zhì)病歷保存：對于不具備電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紙質(zhì)病歷應(yīng)按照以下要求保存：（1）病歷紙張質(zhì)量應(yīng)符合國家檔案局相關(guān)規(guī)定；（2）病歷裝訂整齊，字跡清晰，便于查閱；（3）病歷存放環(huán)境應(yīng)干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠；（4）病歷存放柜應(yīng)配備鎖具，防止病歷丟失或被非法查閱。1.1.30病歷保存要求（1）完整性：病歷記錄應(yīng)包含患者基本信息、就診經(jīng)過、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療、護(hù)理、隨訪等全部內(nèi)容，保證病歷的完整性。（2）及時性：病歷記錄應(yīng)在患者就診過程中及時完成，不得拖延。（3）準(zhǔn)確性：病歷記錄應(yīng)真實反映患者病情及診療過程，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（4）規(guī)范性：病歷記錄應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定，保證病歷的規(guī)范性。第二節(jié)病歷管理的制度與措施1.1.31病歷管理制度（1）病歷歸檔制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷歸檔制度，明確歸檔范圍、歸檔時限、歸檔流程等。（2）病歷查閱制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱制度，明確查閱權(quán)限、查閱流程、查閱時間等。（3）病歷修改與更正制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷修改與更正制度，明確修改與更正的條件、程序和責(zé)任人。（4）病歷保密制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保密制度，保證病歷信息的安全。1.1.32病歷管理措施（1）病歷質(zhì)量控制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，定期對病歷進(jìn)行審查，發(fā)覺問題及時整改。（2）病歷培訓(xùn)與考核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力，并對其進(jìn)行考核。（3）病歷信息化建設(shè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷信息化建設(shè)，提高病歷管理水平。（4）病歷管理監(jiān)督：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理監(jiān)督機(jī)制，對病歷保存、查閱、修改等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，保證病歷管理工作的合規(guī)性。第六章電子病歷記錄規(guī)范第一節(jié)電子病歷系統(tǒng)的使用規(guī)范1.1.33系統(tǒng)登錄與操作（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證電子病歷系統(tǒng)的登錄界面安全可靠，采用雙因素認(rèn)證或更高安全級別的認(rèn)證方式，以保障用戶身份的真實性。（2）醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，必須使用本人的登錄賬號，不得將賬號借給他人使用。（3）醫(yī)務(wù)人員登錄系統(tǒng)后，應(yīng)遵循系統(tǒng)操作流程，按照病歷記錄規(guī)范進(jìn)行操作，保證記錄的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。（4）電子病歷系統(tǒng)中，各項操作應(yīng)具備操作日志功能，以記錄操作人員的操作行為，便于追蹤和審計。1.1.34病歷記錄與修改（1）電子病歷記錄應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的病歷書寫規(guī)范，保證病歷內(nèi)容的真實性、客觀性和連續(xù)性。（2）醫(yī)務(wù)人員在記錄電子病歷過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情、診斷、治療、檢查、護(hù)理等信息，保證病歷內(nèi)容全面、準(zhǔn)確。（3）電子病歷記錄完成后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，保證無誤。如發(fā)覺錯誤，應(yīng)及時進(jìn)行修改，并在修改記錄中注明修改原因及時間。（4）修改電子病歷記錄時，系統(tǒng)應(yīng)自動記錄修改前后的內(nèi)容，以備查閱。1.1.35病歷查詢與打印（1）醫(yī)務(wù)人員查詢電子病歷，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的權(quán)限管理，不得越權(quán)查詢他人病歷。（2）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備快速查詢功能，便于醫(yī)務(wù)人員檢索患者病歷信息。（3）電子病歷打印時，應(yīng)保證打印質(zhì)量，保證病歷內(nèi)容清晰可辨。第二節(jié)電子病歷的安全與保密1.1.36信息安全（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷系統(tǒng)的信息安全防護(hù)措施，保證系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等風(fēng)險。（2）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)，對存儲和傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)。（3）醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)遵守信息安全規(guī)定，不得隨意泄露系統(tǒng)密碼，保證賬號安全。1.1.37數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，保證數(shù)據(jù)安全。（2）當(dāng)電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障，導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失時，應(yīng)及時進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，保證病歷信息不丟失。1.1.38保密管理（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷保密制度，明保證密范圍、保密措施和保密責(zé)任。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守保密制度，不得泄露患者隱私和病歷信息。（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能，保證不同級別的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定權(quán)限訪問病歷信息。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對電子病歷的保密工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，保證保密措施得到有效執(zhí)行。第七章病歷記錄的查詢與使用第一節(jié)病歷查詢的流程與權(quán)限1.1.39病歷查詢流程（1）查詢申請：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)人員因工作需要查詢病歷，應(yīng)向病歷管理部門提出書面申請，說明查詢目的、查詢范圍及查詢期限。（2）審核批準(zhǔn)：病歷管理部門收到查詢申請后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)完成審核。審核通過后，由病歷管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)查詢權(quán)限。（3）查詢操作：獲得批準(zhǔn)的人員按照規(guī)定流程進(jìn)入病歷管理系統(tǒng)，使用唯一識別碼進(jìn)行身份驗證，根據(jù)授權(quán)范圍進(jìn)行病歷查詢。（4）查詢記錄：查詢操作完成后，系統(tǒng)自動記錄查詢?nèi)恕⒉樵儠r間、查詢內(nèi)容等信息，以備后續(xù)審計和監(jiān)督。1.1.40病歷查詢權(quán)限（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等因診療工作需要，可查詢本人負(fù)責(zé)的病歷。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理人員、質(zhì)控人員、教學(xué)人員等因工作需要，可查詢相關(guān)病歷。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員因特殊情況需要查詢病歷，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并簽訂保密協(xié)議。（4）病歷查詢權(quán)限不得隨意擴(kuò)大，保證病歷信息的安全與保密。第二節(jié)病歷使用的規(guī)定與限制1.1.41病歷使用規(guī)定（1）病歷使用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理原則，保證患者權(quán)益不受侵害。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人員使用病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照工作職責(zé)和權(quán)限進(jìn)行。（3）病歷使用過程中，應(yīng)保證病歷內(nèi)容的真實、完整、準(zhǔn)確。（4）病歷使用不得超出授權(quán)范圍，不得泄露患者隱私。1.1.42病歷使用限制（1）病歷不得隨意復(fù)制、摘抄、傳播，確需使用時，應(yīng)經(jīng)病歷管理部門批準(zhǔn)。（2）病歷不得用于商業(yè)用途，不得泄露患者個人信息。（3）病歷使用過程中，不得對病歷進(jìn)行篡改、損毀或丟失。（4）病歷使用完畢，應(yīng)及時歸還至病歷管理部門，保證病歷歸檔完整。（5）病歷使用過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)立即停止使用，并報告病歷管理部門。第八章病歷記錄的法律法規(guī)第一節(jié)病歷記錄的法律效力病歷記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者診療過程的重要記錄，具有法律效力。根據(jù)我國《中華人民共和國民法典》的規(guī)定，病歷記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者診療活動的記載，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行診療義務(wù)、保障患者權(quán)益的重要依據(jù)。同時病歷記錄也是解決醫(yī)療糾紛、追究醫(yī)療過錯責(zé)任的重要證據(jù)。1.1.43病歷記錄的證據(jù)效力病歷記錄具有以下證據(jù)效力：（1）證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行診療義務(wù)：病歷記錄詳細(xì)記載了患者的病情、診療過程和治療方案，可以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照規(guī)定進(jìn)行診療活動。（2）證明醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)：病歷記錄可以反映醫(yī)療行為是否符合《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。（3）證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯：病歷記錄可以反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中是否存在過錯，如診斷錯誤、治療不當(dāng)?shù)取?.1.44病歷記錄的證明標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，證據(jù)應(yīng)當(dāng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）真實性：證據(jù)應(yīng)當(dāng)是真實的，不得偽造、變造、篡改。（2）合法性：證據(jù)應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，不得采取非法手段獲取。（3）關(guān)聯(lián)性：證據(jù)應(yīng)當(dāng)與待證事實具有關(guān)聯(lián)性。（4）完整性：證據(jù)應(yīng)當(dāng)完整，不得遺漏重要內(nèi)容。第二節(jié)病歷記錄相關(guān)法律法規(guī)的適用1.1.45《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國民法典》對病歷記錄的法律效力進(jìn)行了明確規(guī)定，如第一千二百三十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中未按照規(guī)定書寫病歷資料，或者未按照規(guī)定保存、提供病歷資料的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?.1.46《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國醫(yī)師法》對醫(yī)師在病歷記錄方面的職責(zé)進(jìn)行了規(guī)定，如第二十二條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷資料，并按照規(guī)定保存?！?.1.47《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷記錄方面的管理進(jìn)行了規(guī)定，如第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，保證病歷資料的真實、完整?！?.1.48《醫(yī)療處理條例》《醫(yī)療處理條例》對醫(yī)療的認(rèn)定和處理進(jìn)行了規(guī)定，如第十七條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供與醫(yī)療有關(guān)的病歷資料，不得拒絕或者妨礙?！?.1.49《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對病歷的書寫、保存、提供、復(fù)印等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，如第四條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，保障病歷資料的真實、完整、準(zhǔn)確?！蓖ㄟ^以上法律法規(guī)的適用，可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的行為，保障患者權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。第九章病歷記錄的質(zhì)量控制第一節(jié)病歷記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.1.50病歷記錄完整性標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷內(nèi)容應(yīng)完整、連續(xù)，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療經(jīng)過、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院小結(jié)等。（2）病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述病情、檢查、治療及護(hù)理過程，保證記錄的準(zhǔn)確性。（3）病歷中各項內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定格式書寫，字跡清晰、工整，無涂改、涂抹現(xiàn)象。1.1.51病歷記錄準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷記錄應(yīng)真實反映患者的病情變化，不得有虛假、誤導(dǎo)性內(nèi)容。（2）病歷中的檢查、治療、護(hù)理等記錄應(yīng)與實際操作相符，保證記錄的準(zhǔn)確性。（3）病歷中的診斷、治療、護(hù)理方案應(yīng)遵循相關(guān)診療規(guī)范和指南，保證醫(yī)療行為的合規(guī)性。1.1.52病歷記錄及時性標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷記錄應(yīng)在患者就診、檢查、治療等環(huán)節(jié)及時完成，不得拖延。（2）對于病情變化、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等，應(yīng)及時記錄，以便及時調(diào)整治療方案。1.1.53病歷記錄規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷記錄應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)院管理制度。（2）病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的病歷書寫格式，包括病歷首頁、病程記錄、會診記錄等。第二節(jié)病歷記錄質(zhì)量改進(jìn)措施1.1.54加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)（1）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其對病歷記錄重要性的認(rèn)識。（2）定期舉辦病歷書寫比賽，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量的積極性。1.1.55建立病歷質(zhì)量控制體系（1）設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評估和整改。（2）制定病歷質(zhì)量管理制度，明確各環(huán)節(jié)質(zhì)量要求，保證病歷記錄質(zhì)量。1.1.56強(qiáng)化病歷記錄環(huán)節(jié)管理（1）加強(qiáng)病歷記錄環(huán)節(jié)的監(jiān)督與檢查，保證醫(yī)務(wù)人員遵循病歷書寫規(guī)范。（2）對病歷記錄中存在的問題，及時進(jìn)行反饋、整改，提高病歷