(醫(yī)學(xué)課件)干燥綜合征課件幻燈片

干燥綜合征的診療1UCSF-SICCA慢性進(jìn)展性自身免疫病，主要累及外分泌腺淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)并取代上皮細(xì)胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病)相對(duì)特異的自身抗體：抗SSA/SSB2UCSF-SICCA1892

Mikulicz腮腺＋淚腺腫大＋淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)－Mikulicz綜合征1933

HenrickSjogren19例口眼干患者1953

Morgan首次認(rèn)為上述兩種病理一致1980

Talal自身免疫外分泌腺病1995

Moutsopouios自身免疫性上皮炎3UCSF-SICCADr.HenrikSjogren（1899-1986）4UCSF-SICCADr.NormanTalal1934-5UCSF-SICCA干燥癥siccasyndrome干燥性角結(jié)膜炎keratoconjunctivitissicca口干癥xerostomia6UCSF-SICCAGenetic(susceptibility)EnvironmentVirusesSmokingDesicationStressSexhormone

Female發(fā)病7UCSF-SICCA8UCSF-SICCAT-B淋巴細(xì)胞共同作用的結(jié)果

CD20+CD4+9UCSF-SICCABAFF與干燥綜合征BAFF的異?？烧T發(fā)免疫失衡BAFF促進(jìn)異位生發(fā)中心形成BAFF可誘發(fā)腫瘤性轉(zhuǎn)化：14％～100％的干燥綜合征患者會(huì)出現(xiàn)B細(xì)胞的克隆增殖10UCSF-SICCA11UCSF-SICCALacrinalglandLivertissueLabialglandRenaltissue

12UCSF-SICCA13UCSF-SICCA14UCSF-SICCA

干燥綜合征的分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)干燥綜合征的治療進(jìn)展15UCSF-SICCA2002年修訂的干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）

標(biāo)準(zhǔn)

（RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002）

16UCSF-SICCAI、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、Schirmer試驗(yàn)（＋）（

5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（

1.5ml/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目17UCSF-SICCA1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2

條則可診斷：

a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；

b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。18UCSF-SICCAESSG2002干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的缺陷過(guò)于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐含有主觀癥狀，客觀性較差。如“口干3個(gè)月以上”部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如Schirmer試驗(yàn)19UCSF-SICCASICCA的十年20UCSF-SICCA21UCSF-SICCA符合下列中兩項(xiàng):1.SICCA眼染色≥3分2.灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎，且灶性指數(shù)≥13.自身抗體+：抗SSA/SSB、RF或ANASICCA協(xié)作組的初步分類標(biāo)準(zhǔn)（提交ACR）2012ACR干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)：22UCSF-SICCA眼科：角結(jié)膜染色（剛果紅）23UCSF-SICCA麗絲胺綠對(duì)外露結(jié)膜染色輕度(1級(jí))重度(3級(jí))24UCSF-SICCAGdGdGdSICCA–眼部染色示意圖麗絲胺綠染色

熒光染色(結(jié)膜) (角膜)Grade

Dots

Grade Dots0 0-9 0 01 10-32 1 1-52 33-100 2 6-303 >100 3 >3025UCSF-SICCA角膜染色結(jié)膜染色染色劑0.5%熒光素鈉溶液1%麗斯胺綠溶液標(biāo)準(zhǔn)化操作將一滴0.5%熒光素鈉滴入下方結(jié)膜穹窿部，囑患者輕輕閉眼后拭去多余染料。滴入熒光素鈉后等待約1分鐘，囑患者眨眼數(shù)次，使熒光素鈉均勻分布于眼表。在鈷藍(lán)光照射下保持背景照明強(qiáng)度穩(wěn)定，透過(guò)Wratten12黃色濾光片觀察角膜上皮高熒光點(diǎn)數(shù)量、分布和形態(tài)。角膜染色后，將一滴足量的1%麗絲胺綠染料滴入下方結(jié)膜穹隆部，囑患者閉眼后拭去溢出染料。即刻在不加濾光片的裂隙燈光源下分別觀察鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜的綠色著染點(diǎn)數(shù)量和分布。瞼裂斑和翼狀胬肉部位的著染忽略不計(jì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分著染點(diǎn)0個(gè)1分著染點(diǎn)1～5個(gè)2分著染點(diǎn)6～30個(gè)3分著染點(diǎn)大于30個(gè)+1分著染點(diǎn)融合成片+1分著染點(diǎn)出現(xiàn)在瞳孔區(qū)0分著染點(diǎn)0～9個(gè)1分著染點(diǎn)10～32個(gè)2分著染點(diǎn)33～100個(gè)3分著染點(diǎn)大于100個(gè)+1分出現(xiàn)絲狀角膜炎眼科染色的標(biāo)準(zhǔn)化操作：26UCSF-SICCA27UCSF-SICCA唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽腫性炎癥(如：結(jié)節(jié)病，TB等)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎(FLS)(如：SS)

灶性指數(shù)(0to10foci/4mm2,ifconfluent12)

生發(fā)中心形成導(dǎo)管增生肥大28UCSF-SICCA灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎(FLS)

的組織學(xué)特征：腺體中淋巴細(xì)胞密集聚集(≥

50cells)少量漿細(xì)胞侵潤(rùn)腺泡被侵潤(rùn)的淋巴細(xì)胞取代，相鄰腺泡大體正常少有纖維化，少有導(dǎo)管擴(kuò)張，少有腺體萎縮灶性指數(shù)（FS）是評(píng)價(jià)FLS嚴(yán)重程度的指數(shù)，F(xiàn)S≥

1和SS密切相關(guān)29UCSF-SICCA淋巴細(xì)胞灶30UCSF-SICCA不同大小的4個(gè)淋巴細(xì)胞灶31UCSF-SICCA伴有生發(fā)中心形成32UCSF-SICCAx40組織學(xué)特征33UCSF-SICCAFLS的分級(jí)：0級(jí)：無(wú)淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)1級(jí)：輕微2級(jí)：中度，但小于1個(gè)灶正常：23％（女）；9％（男）3級(jí)：≥

1個(gè)灶4級(jí)：≥

2個(gè)灶灶：50或以上淋巴細(xì)胞/4mm234UCSF-SICCA灶性指數(shù)（FS）是評(píng)價(jià)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）嚴(yán)重程度的指標(biāo)35UCSF-SICCA6LSGs,~85foci,35mm2,LFS=10foci/4mm2Estimatebiopsysectionareafromglanddiameter:GlandDiameterGlandsectionarea1.0mm ~1mm21.5mm ~2mm22.0mm ~3mm22.5mm ~5mm23.0mm ~7mm2灶性指數(shù)（FS）的計(jì)算36UCSF-SICCA37UCSF-SICCA38UCSF-SICCA非特異性慢性唾液腺炎x1639UCSF-SICCA硬化性唾液腺炎:腺體萎縮,間質(zhì)纖維化,導(dǎo)管擴(kuò)張40UCSF-SICCA干燥綜合征的分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)

干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)干燥綜合征的治療進(jìn)展41UCSF-SICCA流行病學(xué)歐洲(成人)中國(guó)(成人)Definite0.60%0.29%Possible2.99%0.77%42UCSF-SICCA男/女:1:11.2年齡:47.8

10.9歲

(6～75歲）發(fā)病率：0.3％43UCSF-SICCA44UCSF-SICCA 乏力 突出 發(fā)熱 低熱為主，偶在活動(dòng)性時(shí) 呈高熱 抑郁 較其他CTD為多全身性癥狀45UCSF-SICCA46UCSF-SICCA部分內(nèi)分泌腺病變(主要為柱狀上皮)

甲狀腺卵巢腦垂體高

球蛋白血癥及相關(guān)臨床表現(xiàn)所有SLE的臨床表現(xiàn)

47UCSF-SICCA眼科表現(xiàn)眼干（“欲哭無(wú)淚”）磨砂感/異物感眼瞼“腫脹”（Mikulicz）Schirmer淚膜破碎時(shí)間角膜染色48UCSF-SICCA49UCSF-SICCA淚腺腫大50UCSF-SICCA51UCSF-SICCA52UCSF-SICCAShirmer’stest53UCSF-SICCA54UCSF-SICCA55UCSF-SICCA消化系統(tǒng)

口腔：唾液腺胃腸道：萎縮性胃炎（70％）小腸吸收功能低下（20％）胰腺：自身免疫性胰腺炎（9-15%）肝臟：PBC+慢性活動(dòng)性肝炎56UCSF-SICCA口腔表現(xiàn)口干（進(jìn)干食需水送服）反復(fù)腮腺腫大猖獗齒唾液流率腮腺造影唇腺活檢57UCSF-SICCA58UCSF-SICCA59UCSF-SICCA60UCSF-SICCA61UCSF-SICCA62UCSF-SICCA63UCSF-SICCA肺臟表現(xiàn)氣道病變支氣管炎肺大泡間質(zhì)血管病變肺動(dòng)脈高壓間質(zhì)性肺炎64UCSF-SICCA65UCSF-SICCA66UCSF-SICCA

肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡67UCSF-SICCA68UCSF-SICCA腎臟表現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變臨床30％，亞臨床50％遠(yuǎn)端RTA腎性糖尿腎性尿崩腎小球腎炎（少見，約1.3%）69UCSF-SICCA70UCSF-SICCA71UCSF-SICCA重視神經(jīng)系統(tǒng)病變72UCSF-SICCA女性，36歲反復(fù)腮腺腫脹7年，皮膚瘀點(diǎn)5月，精神異常2周。2周前突發(fā)反應(yīng)遲鈍，定向力障礙，伴癲癇樣發(fā)作，意識(shí)模糊自身抗體：ANA(+),抗SSA(+),抗ds-DNA-ab(-)頭顱MRI：雙側(cè)額葉及側(cè)腦室旁多發(fā)點(diǎn)片狀異常信號(hào)病例一73UCSF-SICCA討論4%SS癥狀隱匿，多在NMO后發(fā)現(xiàn)

視神經(jīng)、腦室旁、下丘腦、腦干和頸髓、視神經(jīng)

AQP4視神經(jīng)脊髓炎（NMO）74UCSF-SICCA75UCSF-SICCA76UCSF-SICCANMO的疾病譜：1）NMO本身；2）NMO限定形式：a.原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性縱向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶長(zhǎng)度≥3個(gè)椎體），b.復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎；3）亞洲視神經(jīng)-脊髓型多發(fā)性硬化；4）伴自身免疫病的視神經(jīng)炎或縱向延伸性脊髓炎；5）伴有NMO特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室周、腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎。中華內(nèi)科雜志，201377UCSF-SICCA重視腫瘤的發(fā)生78UCSF-SICCA淋巴系統(tǒng)腫瘤BenignReactiveproliferationMalignantNHL+MALT+MM風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的20－44倍79UCSF-SICCA573例隨診期間所并發(fā)的33例惡性腫瘤（5年）80UCSF-SICCA惡性腫瘤？腺體或淋巴結(jié)持續(xù)腫大或變硬高球蛋白血癥－低球蛋白血癥多克隆球蛋白－寡或單克隆球蛋白自身抗體轉(zhuǎn)陰性81UCSF-SICCAProgressiontoMALT,LSGbiopsies,H&E,x4BASELINEFOLLOW-UP82UCSF-SICCAProgressiontoMALT,LSGbiopsies,anti-CD20,x10BASELINEFOLLOW-UP83UCSF-SICCA干燥綜合征的分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)

干燥綜合征的治療進(jìn)展84UCSF-SICCA死亡率僅是正常人群的1.17倍85UCSF-SICCA眼干、口干的治療淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)的治療狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞－纖維肌痛的治療干燥綜合征至少有4個(gè)方面的問(wèn)題：每一方面都需要不同的治療86UCSF-SICCA眼干、口干的治療87UCSF-SICCA人工淚液自體血清淚點(diǎn)封閉潮濕眼鏡眼干治療88UCSF-SICCA89UCSF-SICCA人工唾液飲水口腔衛(wèi)生口干治療90UCSF-SICCA匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機(jī)制

細(xì)胞因子和/或金屬蛋白酶 神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿減少匹羅卡品片或Evoxac是M3受體激動(dòng)劑刺激腺體上皮細(xì)胞M3受體唾液分泌減少

唾液分泌