TCHIA 52.6-2024 血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標準 第6部分：血管老化護理操作記錄

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA52.6-2024血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標準第6部分 血管老化護理操作記Vascularagingelectronicmedicalrecorddatasetpart6：Vascularagingnursingoperationrecords2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會發(fā)布T/CHIAT/CHIA52.6-2024IIII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3索引 12前 言本標準按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草。《血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標準》分為以下10個部分：——第1部分：血管老化患者基本信息；——第2部分：血管老化門（急）診病歷；——第3部分：血管老化急診留觀病歷；——第4部分：血管老化檢查記錄；——第5部分：血管老化檢驗記錄；——第6部分：血管老化護理操作記錄；——第7部分：血管老化入院記錄；——第8部分：血管老化出院小結(jié)；——第9部分：血管老化住院醫(yī)囑；——第10部分：醫(yī)療機構(gòu)信息。本標準為T/CHIA52—2024的第6部分。本標準由中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院提出，由中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會歸口。本標準起草單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京航天航空大學(xué)、湖南省人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院、長沙市弘源心血管健康研究院。本標準主要起草人：陸瑤、袁洪、蔡菁菁、陳彥、王亞斌、趙秋平、劉榮梅、夏健、左源、彭建強、汪洋、冷一銘、楊廠鋒、于姍姍、馮澤英。T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE1血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標準6范圍本標準規(guī)定了血管老化護理操作記錄的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標準適用于指導(dǎo)血管老化護理操作記錄基本信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB/T2261.11GB/T14396疾病分類與代碼WS218衛(wèi)生機構(gòu)（組織）WS364.12衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第12部分：計劃與干預(yù)WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370中界定的術(shù)語和定義適用于本標準。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表1。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標準第6部分：血管老化護理操作記錄數(shù)據(jù)集標識符T/CHIA52.6-2024數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會關(guān)鍵詞護理操作記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要血管老化患者在醫(yī)療機構(gòu)進行就診時的護理操作信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元護理等級代碼、護理類型代碼、導(dǎo)管護理描述、氣管護理代碼、體位護理、皮膚護理、營養(yǎng)護理、護理觀察項目名稱、護理操作名稱、護理操作結(jié)果、排尿困難標志、嘔吐標志等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構(gòu)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE4數(shù)據(jù)元專用屬性一般護理記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3表3 生命體征測量子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年齡（月）1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.11DE06.00.211.00護理等級代碼護理級別的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1WS364.8表6CV06.00.220T-HDSC2.58.1.12DE06.00.212.00護理類型代碼護理類型的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1WS364.8表7CV06.00.221T-HDSC2.58.1.13DE02.10.022.00過敏史患者發(fā)生過敏史的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）患者單位時間內(nèi)呼吸次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分鐘心搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.20DE04.10.237.00足背動脈搏動標志標識患者是否存在足背動脈搏動的標志LT/F—T-HDSC2.58.1.21DE03.00.080.00飲食情況代碼患者飲食情況所屬類別的分類代碼S2N11.2.3.較差T-HDSC2.58.1.22DE06.00.209.00導(dǎo)管護理描述對患者進行導(dǎo)管護理的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.23DE06.00.229.00氣管護理代碼氣管護理類別的分類代到S2N11.2.霧化吸3.吸痰T-HDSC2.58.1.24DE04.10.259.00體位護理標識體位護理描述S1AN..30—T-HDSC2.58.1.25DE04.50.068.00皮膚護理對患者進行皮膚護理的描述S1AN..50—T-HDSC2.58.1.26DE06.00.292.00營養(yǎng)護理營養(yǎng)護理的描述S1AN..100—T-HDSC2.58.1.27DE06.00.291.00飲食指導(dǎo)代碼飲食指導(dǎo)類別在特定編碼體系中的代碼S2N2WS364.8表8CV06.00.224T-HDSC2.58.1.28DE06.00.283.00心理護理代碼心理護理類別的分類代碼S2N11.根據(jù)病人心理狀況施行心理護理2家屬心理支持T-HDSC2.58.1.29DE06.00.081.00簡要病情對病人簡要病情的描述S1AN..2000T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00護理觀察項目名稱護理觀察項目的名稱，如患者神志狀態(tài)、飲食情況，皮膚情況、氧療情況、排尿排便情況，流量、出量、入量等等，根據(jù)護理內(nèi)容的不同選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00護理觀察結(jié)果對護理觀察項目結(jié)果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE02.10.342.00護理操作名稱進行護理操作的具體名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE02.10.210.00護理操作項目類目名稱多個護理操作項目的名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE02.10.209.00護理操作結(jié)果多個護理操作結(jié)果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE10病危（重）護理記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表4表4 病危（重）護理記錄子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.11DE06.00.211.00護理等級代碼護理級別的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1WS364.8表6CV06.00.220T-HDSC2.58.1.12DE06.00.212.00護理類型代碼護理類型的分類在特定編碼體系中的S3N1WS364.8代碼表7CV06.00.221T-HDSC2.58.1.13DE02.10.022.00過敏史患者發(fā)生過敏史的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）患者單位時間內(nèi)呼吸次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分鐘心搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00護理觀察項目名稱護理觀察項目的名稱，如患者神志狀態(tài)、飲食情況，皮膚情況、氧療情況、排尿排便情況，流量、出量、入量等等，根據(jù)護理內(nèi)容的不同選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00護理觀察結(jié)果對護理觀察項目結(jié)果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE06.00.342.00護理操作名稱進行護理操作項目的名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE06.00.210.00護理操作項目類目名稱多個護理操作項目的名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE06.00.209.00護理操作結(jié)果多個護理操作項目結(jié)果詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.37DE06.00.207.00呼吸機監(jiān)護項目對呼吸機監(jiān)測項目的描述S1AN..20—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—生命體征測量記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5表5 生命體征測量子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年齡（月）1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.38DE06.00.092.00入院日期時間患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.39DE06.00.310.00實際住院天數(shù)患者當前實際的住院天數(shù)NN..4—T-HDSC2.58.1.40DE09.00.053.00記錄日期時間完成此項業(yè)務(wù)活動時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）患者單位時間內(nèi)呼吸次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分鐘心搏次數(shù)的測量值，計量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00護理觀察項目名稱護理觀察項目的名稱，如患者神志狀態(tài)、飲食情況，皮膚情況、氧療情況、排尿排便情況，流量、出量、入量等等，根據(jù)護理內(nèi)容的不同選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00護理觀察結(jié)果對護理觀察項目結(jié)果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期DTDT15—和時間的完整描述出入量記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表6

表6 出入量記錄子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年齡（月）1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00護理觀察項目名稱護理觀察項目的名稱，如患者神志狀態(tài)、飲食情況，皮膚情況、氧療情況、S1AN..30—排尿排便情況，流量、出量、入量等等，根據(jù)護理內(nèi)容的不同選擇不同的觀察項目名稱T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00護理觀察結(jié)果對護理觀察項目結(jié)果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE06.00.342.00護理操作名稱進行護理操作項目的名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE06.00.210.00護理操作項目類目名稱多個護理操作項目的名稱S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE06.00.209.00護理操作結(jié)果多個護理操作項目結(jié)果詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.40DE09.00.053.00記錄日期時間完成此項任務(wù)的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.41DE08.50.022.00藥物名稱患者服用非降壓藥物的名稱S1AN..50T-HDSC2.58.1.42DE08.50.023.00藥物劑量患者單次使用藥物的劑量NN3..5,1T-HDSC2.58.1.43DE08.50.024.00藥物劑量單位標識藥物劑量的計量單位S1AN..6T-HDSC2.58.1.44DE06.00.133.00藥物使用頻率患者每天的使用藥物的次數(shù)NB3T-HDSC2.58.1.45DE06.00.134.00用藥途徑藥物進入患者體內(nèi)的方式在特定編碼體系中的代碼S3N..3WS364.12表2CV06.00.102用藥途徑代碼表T-HDSC2.58.1.46DE04.01.048.00嘔吐標志標識患者是否有嘔吐癥狀的標志LT/F—T-HDSC2.58.1.47DE04.01.051.00排尿困難標志標識患者是否有排尿困難癥狀的標志LT/F—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年