TCACM 1471-2023 非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)指南

ICS 11.020CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CACM1471—2023非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)指南Guidelinesforpreventivetreatmentofnon-alcoholicsimplefattyliverdisease2023-03-23發(fā)布 2023-03-23實施中 華 中 醫(yī) 藥 學(xué) 會 發(fā)布T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023II目 次前言 II引言 III112范引文件 13語定義 14因機 1515.1高人群 15.2篩方法 25.3中證候 35.4證診斷 4646.1未先防 46.2既防變 66.3瘥防復(fù) 77訪監(jiān)測 77.1隨訪 77.2監(jiān)測 8附錄A（料）健育與理 9附錄B（料）中膳 10附錄C（料）證級 11附錄D（料）推度的明 13參考獻(xiàn) 14T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023IIII前 言GB/T1本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件起草單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，西安市中醫(yī)醫(yī)本文件主要起草人：趙文霞、邢練軍、郝建梅、毛宇湘、王憲波、孫克偉、李曉東、宗亞力、李秀惠、季光、高月求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉、張麗慧、劉素彤。本文件參與起草人：李勇、池曉玲、劉華寶、馬素平、孫學(xué)華、薛敬東、黨中勤、劉新燦、邵明義、劉曉彥、劉鳴昊、趙晨露、尚東方、顧亞嬌、張峰。T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023IIIIII引 言非酒精性單純性脂肪肝是非酒精性脂肪性肝病的初期階段，可演變成非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化，甚至可進(jìn)一步發(fā)展為肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重危害公眾健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國非酒精性單純性脂肪2550％目前臨床上缺乏非酒精性單純性脂肪肝的有效治療藥物，中醫(yī)藥在降脂、減重等方面有著獨特的優(yōu)勢，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的干預(yù)指南，因此，制定“非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)指南”是臨床的迫切需要。本文件納入了以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的生活方式指導(dǎo)、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)且專家推薦的干預(yù)措施，旨在幫助臨床醫(yī)師及健康管理人員針對非酒精性單純性脂肪肝進(jìn)行調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)，隨著新的證據(jù)不斷產(chǎn)生，本文件也將持續(xù)修訂。T/CACM1471—2023T/CACM1471—2023PAGEPAGE10非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)指南范圍16下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。T/CACM1382穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實踐指南下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1非酒性純脂肝 nonalcoholicsimplefattyliver非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）的早期表現(xiàn)，肝臟理學(xué)可5[1][2][3][4][5][6]篩查[2]肥胖尤其是腹型肥胖（腰圍：男性＞90cm，女性＞85cm)。高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在接受降壓治療。（TG）空腹血清TG≥1.7mmol/L或正在服用降血脂藥物。（HDL-C）血癥空腹血清HDL-C＜1.0mmol/L（男性），＜1.3mmol/L（女性）。高血糖空腹血糖≥6.1mmol/L或有2型糖尿病史。長期食用富含飽和脂肪酸和果糖的食物，如：豬油、黃油、肥肉、富含甜味劑的飲料等。每天保持坐姿的時間總和＞8h；每周進(jìn)行中等強度有氧運動時間＜150min，或每周進(jìn)行較大強度體力活動＜75min[7]。其他高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征也是非酒精性單純性脂肪肝發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素[8][9][10]。[6]彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現(xiàn)。輕度脂肪肝：肝實質(zhì)回聲密集增強；中度脂肪肝：肝內(nèi)血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲明顯衰減，肝內(nèi)血管及膈肌回聲無法顯示[11]。238db/m≤CAP＜259db/m11％～33％259db/m≤CAP＜292db/m34％～66：CAP≥292db/m≥67（CT）CT/CT≤1/CT1.0/CT顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度脂肪肝。[5]a）b）c）d）胸悶、喜嘆息。次要癥候：a）b）c）d）月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔白而薄，脈弦滑或弦細(xì)。a）b）c）d）a）b）c）d）舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細(xì)。a）b）c）d）a）脘腹脹滿；b）倦怠乏力；c）食欲不振；d）頭暈惡心。舌脈象：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉滑。a）b）c）d）a）身目發(fā)黃；b）小便色黃；c）口中黏滯；d）口干口苦。舌脈象：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。主癥+次癥2項，參考舌脈特點，即可診斷。干預(yù)健康教育與管理的具體內(nèi)容見附錄A。參考（105～126）kJ?kg-1（標(biāo)準(zhǔn)體重）?d-1計算能量攝入[12]，標(biāo)準(zhǔn)體重參照世界衛(wèi)生組織（1999年）計算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高－100）×0.9（kg）；女性標(biāo)準(zhǔn)體重=[身高－100]×0.9（kg）－2.5（kg）。20％～30飽和脂肪酸和n－350％～65％，肥胖或超重的患者降低碳水化合物供能比，適當(dāng)增加非淀粉類蔬菜、水果、全谷類食物，減少15％～20）5gg/1000kcal＞1700mLII）（115/min～125等，[13][14]10min～20min2～3[15]每次30min～60min，每周3次以上累積時間150min～250min，推薦下午或晚上。宜保持平和的心態(tài)。可根據(jù)個人愛好，選擇彈琴、下棋、書法、繪畫、聽音樂、閱讀、旅游、種植花草等放松心情?；加刑悄虿?、高血壓、高血脂等疾病的人群積極規(guī)律遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，定期復(fù)查相關(guān)實驗室指標(biāo)，并加強血糖、血壓、血脂監(jiān)測。中醫(yī)藥膳見附錄B。氣虛質(zhì)特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)為主要特征。給予益氣健脾和胃，參苓白術(shù)散、補中益氣湯或玉屏風(fēng)散加減。陽虛質(zhì)特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。給予溫中健脾，小建中湯或腎氣丸加減。氣郁質(zhì)特征：氣機郁滯，以神情抑郁、憂慮過度等氣郁表現(xiàn)為主要特征。給予疏肝理氣，逍遙散或四逆散加減。痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)6.2.1 [5][6]治法：疏肝理氣。方劑：柴胡疏肝散加減（醋柴胡、枳殼、澤瀉、陳皮、法半夏、郁金、白芍、大黃、山楂、生甘草）。治法：疏肝健脾。方劑：逍遙散【出自《太平惠民和劑局方》】加減（醋柴胡、炒白術(shù)、薄荷、炒白芍、當(dāng)歸、茯苓、山楂、生姜、生甘草）。治法：化痰祛濕，健脾益氣。（。治法：清熱利濕）。6.2.2.1 [17][18][19][20][21][22][23][24]（II）參照T/CACM1382制定。證據(jù)分級和推薦強度的說明分別見附錄C和附錄D。選穴：中脘、天樞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）。注意事項：埋線過程中保持無菌操作；線體要完全推入體內(nèi)；注意針刺的深度和角度，避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位；若發(fā)生暈針立即終止操作。禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能低下者不宜埋線；孕期禁止禁用穴位埋線；哺乳期、生理期慎用穴位埋線。療程：每2周治療1次，6次為1個療程。6.2.2.2 針刺[25][26][27][28][29][30]（II）選穴：太沖、豐隆、關(guān)元、太溪、三陰交、復(fù)溜、足三里。操作：針刺常規(guī)選用28號，25mm～50mm長的毫針，快速進(jìn)針，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉，運針3min后，留針30min左右，中間運針兩次。療程：每天1次，15次為一療程。6.2.2.3 刮痧[31][32]（Ⅲ）刮痧部位：412脈線2寸～3寸，刮至皮膚不再出新痧，毛孔張大。療程：每次刮痧120min左右，10天刮1次，3次為1個療程。對于經(jīng)過治療痊愈的患者，保持原健康教育與管理，調(diào)暢情志、科學(xué)飲食、適當(dāng)運動。教育患者正確認(rèn)識非酒精性單純性脂肪肝，既不過度恐懼，亦不掉以輕心，提倡定期復(fù)查。清淡飲食，避免煎隨訪每6監(jiān)測每周測量體重、腰圍，每6個月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查。附 錄 A（）A.1A.2A.3A.4篩查主要原因及病證特點，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，如：飲食運動處方。附 錄 B（資料性）中醫(yī)藥膳配方：菊花4朵，玫瑰花2朵，陳皮10g。配方：黃芪、丹參、絞股藍(lán)、荷葉、山楂，按15:6:15:10:6配比而成，15g為1袋[16]。配方：萵筍葉500g洗凈、切碎，放入沸水中，煎煮片刻即成。飲湯吃菜。配方：黃瓜1條（約重250g），醋適量。配方：鮮荷葉20g、橘皮10g、蒲黃粉9g。配方：薏米30g、綠豆30g、大米50g。附 錄 C（資料性）證據(jù)分級表C.1中醫(yī)藥臨床研究證據(jù)的分級標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級有效性安全性Ⅰ級隨機對照試驗及其系統(tǒng)綜述、單病例隨機對照試驗（N-of-1）試驗系統(tǒng)綜述隨機對照試驗及其系統(tǒng)綜述、隊列研究及其系統(tǒng)綜述Ⅱ級非隨機臨床對照試驗、隊列研究、N-of-1試驗上市后藥物流行病學(xué)研究、Ⅳ期臨床試驗、主動監(jiān)測（注冊登記、數(shù)據(jù)庫研究）Ⅲ級病例對照研究、前瞻性病例系列病例對照研究Ⅳ級規(guī)范化的專家共識a、回顧性病例系列、歷史性對照研究病例系列/病例報告Ⅴ級非規(guī)范化專家共識b、病例報告、經(jīng)驗總結(jié)臨床前安全性評價，包括致畸、致癌、半數(shù)致死量、致敏和致毒評價a（專家意見制訂的，為臨床決策提供依據(jù)的文件。b非規(guī)范化的專家共識，指早期應(yīng)用非正式共識方法如集體討論，會議等，所總結(jié)的專家經(jīng)驗性文件。表C.2 統(tǒng)述量標(biāo)準(zhǔn)條目評價指標(biāo)1有明確的臨床問題，并正確按照PICO原則進(jìn)行結(jié)構(gòu)化（2分）2納入標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)（1分）3納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復(fù)性（1分）4檢索全面、提供了明確的檢索策略（1分）5描述納入研究的特征（1分）6評價和報道了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量（1分）7數(shù)據(jù)綜合方法正確（2分）8無相關(guān)利益沖突（1分）降級的標(biāo)準(zhǔn)：總分9分～10分，不降級；3分～8分，降一級；0分～2分，降兩級。注：PICO是對象（participants）、干預(yù)（interventions）、對照（comparisons）和預(yù)后（outcomes）的英文對應(yīng)詞首字母組合。表C.3 RCT法質(zhì)價標(biāo)準(zhǔn)條目評價項目評價指標(biāo)1隨機序列的產(chǎn)生計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）未描述隨機分配的方法（0分）采用交替分配的方法如單雙號（0分）2隨機化隱藏中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（1分）未描述隨機隱藏的方法（0分）交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組可預(yù)測性的措施（0分）未使用（0分）3盲法采用了完全一致的安慰劑片或類似方法，且文中描述表明不會被破盲（2分）未施行盲法，但對結(jié)果不會產(chǎn)生偏倚（2分）只提及盲法，但未描述具體方法（1分）未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）4不完整結(jié)局報告無研究對象失訪（1果不會造成影響（1未報告失訪情況或失訪情況會對結(jié)果造成偏倚（0分）5選擇性報告結(jié)局研究方案可及，未改變研究方案中的結(jié)局指標(biāo)（1分）研究方案不可及，但是報告了該疾病公認(rèn)的重要結(jié)局（1分）研究方案不可及，未報告該疾病公認(rèn)的重要結(jié)局（0分）文章的結(jié)果部分與方法學(xué)部分的結(jié)局指標(biāo)不符（0分）6樣本含量提供了樣本含量估算公式，樣本含量計算正確，保證足夠的把握度（1分）未提及如何計算樣本含量（0分）降級的標(biāo)準(zhǔn)：總分7分～8分，不降級；5分～6分，降一級；0分～4分，降兩級。附 錄 D（）推薦強度的說明見表D.1。表D.1 薦度說明推薦強度評價指標(biāo)強推薦弱推薦對于臨床醫(yī)生，認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，需要幫助每個患者做出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定；對于患者，大多數(shù)患者會采納推薦意見，但仍有不少患者不采用；對于政策制定者，制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)參與參 考 文 獻(xiàn)ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE,etal.Thediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdisease:practiceguidancefromtheAmericanAssociationforthestudyofdiseases[J].Hepatology,2018,67(1):328-357.（2018）[J,2018,26(03):195-203.[J].[M],2012,216-217.張聲生,李軍祥.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(12):2270-2274.李軍祥,陳誩,王允亮.非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)[J],2017,25(11):805-811.BullFC,Al-AnsariSS,BiddleS,etal.WorldHealthOrganization2020guidelinesonphysicalactivityandsedentarybehaviour.BrJSportsMed.2020,54(24):1451-1462.XuL,MaH,MiaoM,LiY.Impactofsubclinicalhypothyroidismonthedevelopmentofnon-alcoholicfattyliverdisease:prospectivecase-controlstudy.JHepatol.2012;57(5):1153-1154.XuC,YuC,XuL,etal.HighserumuricacidincreasestheriskfornonalcoholicFattyliverdisease:prospectiveobservationalstudy.PLoSOne.2010;5(7):e11578.XuC,WanX,XuL,etal.Xanthineoxidaseinnon-alcoholicfattyliverdiseaseandhyperuricemia:Onestonehitstwobirds.JHepatol.2015;62(6):1412-1419.[M].,2013:228.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(05):482-548.李圓圓,邢玉榮,李惠珍,等.八段錦聯(lián)合復(fù)方降脂茶對非酒精性脂肪性肝病患者肝臟脂肪含[J]2022,37(01):205-208.朱云芳,吳傳莉,楊雅紅,等.溫針灸聯(lián)合八段錦治療非酒精性脂肪肝病療效觀察[J].上海針,2020,39(12):1525-1529.張亞男,范竹萍.運動處方應(yīng)用于非酒精性脂肪性肝病患者治療作用和安全性評價[J].實用,2020,03:360-363.響[J],2021,5(01):221-222.J2021,31(06):509-511.程敏.穴位埋線結(jié)合降脂Ⅰ號方治療非酒精性脂肪性肝病43例臨床研究[J2009,11(24):137.周曉玲,謝勝,肖文勝,等.穴位埋線結(jié)合強肝消脂飲對非酒精性脂肪肝血清瘦素水平及胰島J,2010,19(11):1845-1847.梁炳君,沈維增,廖圣榕.穴位埋線聯(lián)合疏肝化痰中藥治療非酒精性脂肪肝病療效觀察[J,2019,35(04):36-37.陸英俊,黃彬,張紅星.穴位埋線治療非酒精性脂肪肝療效的Meta分析[J].廣西中醫(yī)藥,2021,44(04):36-43.黃振,宋雙臨,譚克平,等.穴位埋線治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝病:隨機對照研究2016,36