基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)劉鵬飛31課件

基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)

主講教師：劉鵬飛基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)第八章糖尿病健康管理服務(wù)2.熟悉3.了解1.掌握

2型糖尿病患者健康管理的服務(wù)對象、篩查、危險因素識別和干預(yù)、隨訪評估要求、分類干預(yù)措施、服務(wù)要求。

2型糖尿病概述、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、社區(qū)預(yù)防、健康管理工作指標(biāo)。2型糖尿病患者健康管理內(nèi)容、服務(wù)流程、轉(zhuǎn)診指征、自我管理、健康管理工作程序。（一）發(fā)病原因

2型糖尿病主要是由遺傳和環(huán)境因素引起外周組織胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷，導(dǎo)致機(jī)體胰島素相對或絕對不足。遺傳因素肥胖與超重飲食結(jié)構(gòu)不合理體力活動不足社會經(jīng)濟(jì)狀況2型糖尿病胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生Glu

葡萄糖攝取胰島素分泌不足

-細(xì)胞功能不全第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)一、2型糖尿病概述（二）發(fā)病特點病情隱匿多有肥胖史多有家族史成年人多發(fā)種族性—高發(fā)病率族群第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（三）臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥狀群3.反應(yīng)性低血糖2.并發(fā)癥的表現(xiàn)多尿、多飲、多食、體重下降乏力等急性并發(fā)癥表現(xiàn)：頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。

餐后3～5小時胰島素不適當(dāng)升高臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥表現(xiàn)：視力下降、蛋白尿、皮膚感覺異常、皮膚感染、糖尿病足等第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)糖尿病評估病史采集體格檢查實驗室檢查：血糖和血脂；糖化血紅蛋白等視網(wǎng)膜病變心腦血管—周圍血管病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變反復(fù)感染病變臨床評估并發(fā)癥評估第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（四）糖尿病評估

糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征急性乳酸性酸中毒1.急性并發(fā)癥（五）糖尿病并發(fā)癥2.感染性疾病皮膚化膿性感染、尿路感染、真菌感染、肺結(jié)核等第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)

大血管病變：腦血管疾病

眼的其他病變

其他：皮膚病變和牙周病變微血管病變（腎、視網(wǎng)膜）神經(jīng)系統(tǒng)病變糖尿病足3.慢性并發(fā)癥第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)1.血糖從正常不正常的進(jìn)展空腹血糖受損（IFG）正?？崭垢?糖尿病OGTT2小時血糖空腹血糖糖耐量減低（IGT）餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG+IGT第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)二、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測或加上≥11.1（2）FPG檢測或加上≥7.0（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查≥11.1

注：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以確定糖代謝狀態(tài)

第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）糖代謝分類FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損3.糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)01醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療02運(yùn)動療法03藥物治療04血糖監(jiān)測05糖尿病教育和管理糖尿病治療之五駕馬車第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)三、2型糖尿病的治療原則（一）糖尿病教育和管理

消除糖尿病癥狀、防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命教育管理：團(tuán)隊式管理是最好的糖尿病管理模式；建立定期隨訪和評估系統(tǒng)教育內(nèi)容：

基本原則教育目標(biāo)和形式教育內(nèi)容和管理形式：糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化目標(biāo)：認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病自我管理能力糖尿病的自然進(jìn)程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；個體化的治療目標(biāo)；個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃；規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方；飲食、運(yùn)動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；自我血糖監(jiān)測（SMBG）和尿糖監(jiān)測，血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧；口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）；糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)；糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)1.營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（二）糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（1）維持合理體重：超重或肥胖患者減重的目標(biāo)是3～6個月減輕體重的5%～10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重（2）提供均衡營養(yǎng)的膳食（3）達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白（HbA1C）水平（4）減輕胰島素抵抗（IR），降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷（5）減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓2.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)勞動（活動）強(qiáng)度理想超重肥胖重體力活動＞4035-4030-35中體力活動35-4030-3530輕體力活動30-3525-3020-25休息狀態(tài)25-3020-2515-20每日熱能需要計算（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘米）－105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±5%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20％消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20％理想體重估算第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)3.營養(yǎng)素攝入量脂肪

供能不超過飲食總能量的30%

飽和脂肪酸的攝入量不超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入食物中膽固醇攝入量＜300mg/d第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)不推薦糖尿病患者飲酒女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量達(dá)到（14g/千卡）豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5g纖維）、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)3.營養(yǎng)素攝入量中國糖尿病膳食指南（2017）（1）吃、動平衡，合理用藥，控制血糖，達(dá)到或維持健康體重（2）主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占1/3（3）多吃蔬菜，水果適量，種類、顏色要多樣（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，限制加工肉類（5）奶類豆類天天有，零食加餐合理選擇（6）清淡飲食，足量飲水，限制飲酒（7）定時定量，細(xì)嚼慢咽；注意進(jìn)餐順序（8）注重自我管理，定期接受個體化營養(yǎng)指導(dǎo)第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（三）糖尿病的運(yùn)動治療增加胰島素的敏感性有助于控制血糖減輕體重提升幸福感減少心血管危險因素1.運(yùn)動治療的意義第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)2.運(yùn)動治療的原則運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行FPG＞16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病等情況下禁忌運(yùn)動成年糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周運(yùn)動5天，每次30分鐘）中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動中等強(qiáng)度運(yùn)動：快走、打太極拳、騎車、高爾夫球、乒乓球、羽毛球較強(qiáng)體育運(yùn)動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中運(yùn)動前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)3.不同運(yùn)動項目所消耗的熱量運(yùn)動項目消耗熱量（卡/小時）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車660第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（四）血糖監(jiān)測HbA1C是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，是臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。HbA1C正常值為4%～6%，在治療初期每3個月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個月檢測一次SMBG是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動情況。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測是最常用的方法尿糖監(jiān)測當(dāng)受條件所限無法監(jiān)測血糖時，亦可采用尿糖測定來進(jìn)行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)SMBG時間點

3.睡前血糖監(jiān)測

2.餐后血糖監(jiān)測

4.夜間血糖監(jiān)測5.低血糖癥狀時監(jiān)測6.運(yùn)動前后血糖監(jiān)測

1.餐前血糖監(jiān)測適用于注射基礎(chǔ)、餐時或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時應(yīng)首先關(guān)注FPG水平適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者用于了解有無夜間低血糖，特別是在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時應(yīng)監(jiān)測夜間血糖適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動控制血糖者出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖劇烈運(yùn)動前后宜監(jiān)測血糖第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)應(yīng)每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測，了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3d，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測。使用基礎(chǔ)胰島素者應(yīng)監(jiān)測FPG，根據(jù)FPG調(diào)整睡前胰島素劑量。使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)FPG調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量血糖控制非常差或病情重者生活方式干預(yù)控制者口服降糖藥者胰島素治療者SMBG方案第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測患者血糖水平尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標(biāo)2h血糖指從吃第一口飯開始計時，整2個小時后測血糖餐后2小時血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水平血糖檢查第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（五）藥物治療1.口服降糖藥物磺脲類DPP-4抑制劑格列奈類雙胍類TZDsα-糖苷酶抑制劑促進(jìn)胰島素分泌劑非促進(jìn)胰島素分泌劑第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)2.GLP-1受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險治療作用可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見，如惡心、嘔吐等，多見于初始治療時第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)3.胰島素治療第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)胰島素治療適應(yīng)癥各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或DKA2型糖尿病β細(xì)胞功能明顯減退者某些特殊類型的糖尿病在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)胰島素使用原則胰島素治療應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行；胰島素治療方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式；從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。胰島素注射方法注射前準(zhǔn)備：檢查胰島素的有效期，核對胰島素的種類，仔細(xì)檢查胰島素的外觀，明確注射胰島素的劑量注射時間：一般在餐前15～30min皮下注射注射部位：上臂前外側(cè)部、大腿前外側(cè)部、臀部和腹部注射部位輪換：每個注射部位分為面積2×2cm的注射區(qū)，每次注射選擇一個注射區(qū)，每次注射部位都應(yīng)輪換。注射方法：注射時用一只手輕輕捏起注射部位2～3cm寬的皮膚，并引起輕微疼痛，另一手握胰島素注射器，將針頭以45°～90°角快速刺入注射部位。第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)

（一）社區(qū)預(yù)防策略應(yīng)針對社區(qū)人群采取三級預(yù)防。2型糖尿病的一級預(yù)防通過以下策略實現(xiàn)：①社區(qū)全人群策略：改變現(xiàn)在已知為糖尿病危險因素的生活行為方式和環(huán)境決定因素；②社區(qū)高危人群策略：即對那些將來更可能發(fā)展為糖尿病的高危個體或群體采取有針對性的預(yù)防。二級預(yù)防是通過早期發(fā)現(xiàn)人群中無癥狀的糖尿病病人，并盡早給予預(yù)防和控制措施，以延緩疾病的進(jìn)程。三級預(yù)防是通過對已確診的糖尿病患者實施干預(yù)措施以預(yù)防或延緩并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)五、2型糖尿病的社區(qū)預(yù)防（二）危險因素的干預(yù)措施

針對2型糖尿病的危險因素，主要干預(yù)措施包括對社區(qū)人群進(jìn)行健康教育，改變目前人群中存在的不健康的生活行為方式；鼓勵群眾積極參加各項體育鍛煉和體力活動，肥胖者控制和降低體重；提倡和推廣科學(xué)合理的平衡膳食；避免服用損傷糖耐量的藥物、控制高血壓、糾正脂質(zhì)代謝異常；保持良好的心理狀態(tài)等。由于公共衛(wèi)生資源的限制，2型糖尿病的預(yù)防應(yīng)采取分級管理和高危人群優(yōu)先的干預(yù)策略。

第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（三）高危人群的篩查

第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)3.糖尿病篩查策略

在具備實驗室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對就診和查體的高危人群進(jìn)

行糖尿病篩查。4.糖尿病篩查方法

空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)篩查方法，但可能有漏診。如條件允許，應(yīng)盡可能行OGTT（FPG和2hPG）。2.糖尿病篩查年齡和頻率

成年人的糖尿病高危人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查。

首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。1.成年人糖尿病高危人群（五）強(qiáng)化生活方式干預(yù)

具體目標(biāo)是：①使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；②每日飲食總熱量至少減少400～500kcal；③飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；④中等強(qiáng)度體力活動，至少保持在150min/周。

糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，并定期隨訪，給予社會心理支持，以確?；颊吡己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅持；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注其他心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。（四）普通人群糖尿病篩查

對于普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行有針對性的糖尿病篩查第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)（六）2型糖尿病患者的隨訪管理1.以血糖水平為依據(jù)的隨訪管理。

一級管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后血糖≤8.0mmol/L，且無其它伴發(fā)和并發(fā)癥的患者，每3個月隨訪1次，全年不少于4次。

二級管理：空腹血糖6.1～7.0mmol/L和餐后血糖8.0～10.0mmol/L伴發(fā)或并發(fā)癥病情穩(wěn)定的患者，每2月隨訪1次，全年不少于6次

三級管理：空腹血糖＞7.0mmol/L,或餐后血糖＞10.0mmol/L的患者，每1個月隨訪1次，全年不少于12次2.高危人群的隨訪管理

每年隨訪1次，監(jiān)測高危因素：血壓、血糖、體重以及高危行為改變情況。血脂異常人群每半年監(jiān)測1次血脂，其余有條件者每年監(jiān)測1次血脂。IFG和IGT患者，每半年進(jìn)行1次隨訪，監(jiān)測空腹及餐后血糖、血壓、體重等，若連續(xù)隨訪血糖結(jié)果均為正常，則可改每年隨訪1次第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)糖尿病教育日常生活的自我管理糖尿病病情的自我監(jiān)測心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)藥物治療的自我管理第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)六、2型糖尿病的自我管理指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹4.4～7.0非空腹＜10.0HbA1ｃ（%）＜7.0血壓（mmHg）＜130/80TC（mmol/L）＜4.5TG（mmol/L）＜1.5HDL-C（mmol/L）

男＞1.0女＞1.3LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白／肌酐比值（mg/24h）

男＜2.5（22.0）女＜3.5（31.0）尿白蛋白排泄率［μg/min（mg/d）］＜20.0（30.0）主動有氧活動（min/周）≥150*：毛細(xì)血管血糖2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第一節(jié)2型糖尿病臨床診療技術(shù)第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者3.干預(yù)分類2.隨訪評估4.健康體檢1.篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)

分4種情況進(jìn)行干預(yù)

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測至少進(jìn)行4次面對面隨訪隨訪評估5方面內(nèi)容

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容

機(jī)會性篩查：屬于一種被動性篩查。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，如一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進(jìn)行篩查。2型糖尿病高危對象詳見社區(qū)預(yù)防中的“成人糖尿病高危人群”。1.篩查第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等（5）了解患者服藥情況2.隨訪評估第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.分類干預(yù)（1）對空腹血糖值<7.0mmol/L，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖值≥7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范4.健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范圖8-12型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程圖

（1）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（2）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（4）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（5）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（6）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第二節(jié)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)