普通外科科室工作制度與流程

普通外科科室工作

制度與流程

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胃腸外科

科室工作制度與流程

胃腸外科科室工作制度與流程

目錄

目錄................................................…….(1)

1.胃腸外科工作制度.............................(3)

2.即墨市人民醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師工作流程程..................(4)

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3.查房制度...............................................(6)

4.醫(yī)療質(zhì)量管理制度......................................(7)

5.病歷書寫制度......................................…...(8)

6.醫(yī)囑制度...............................................(12)

7.會診制度...............................................(13)

8.病例討論制度...........................................(15)

9.危重患者搶救度.........................................(17)

10.值班、交接班制度.....................................(18)

11.查對制度...............................................(19)

12.處方制度..............................................(20)

13.出、入院制度..........................................(22)

14.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度........................................(23)

15.消毒、隔離制度........................................(24)

16.院內(nèi)感染管理制度.....................................(26)

17.合理使用抗菌藥物制度..................................(27)

18.主任醫(yī)師職責(zé)....................................……(29)

19.主治醫(yī)生職責(zé)..........................................(30)

20.總住院醫(yī)師職責(zé)........................................(31)

21.住院醫(yī)師職責(zé)...........................................(32)

22.手術(shù)制度..............................................(33)

23.術(shù)前討論制度..........................................(35)

24.科室備課制度..........................................(36)

25.臨床實(shí)(見)習(xí)帶教制度................................(37)

26.進(jìn)修人員管理制度......................................(38)

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27.實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)管理制度..................................(39)

28.實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)..........................................(40)

29.見習(xí)學(xué)生規(guī)定..........................................(42)

30.無菌操作原則..........................................(43)

31.病房管理制度...........................................(44)

32.探視陪同制度..........................................(45)

33.換藥室工作制度........................................(46)

胃腸外科工作制度

生效日期：01月01日修訂日期:

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)科室工作，完成門

診、住院患者的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。

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2.實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任每周查房不少于1次，主管醫(yī)師每

日查房1次，住院醫(yī)師每日查房2次。對危重、搶救患者要實(shí)行重點(diǎn)

交班,及時向上級醫(yī)師或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3.各級醫(yī)師必需認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中

華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處置條例》、《醫(yī)務(wù)人

員道德規(guī)范》及醫(yī)療核心制度等法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

4.各級醫(yī)務(wù)人員必需堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，不得擅自離開工作崗位。

5.注重患者心理特點(diǎn)與需求，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知，充足尊重患者

的正當(dāng)權(quán)益。

6.新技術(shù)新業(yè)務(wù)的應(yīng)用及試驗(yàn)性治療，要履行匯報(bào)、審批程序。

認(rèn)真履行手術(shù)審批程序，落實(shí)手術(shù)分級管理規(guī)范。落實(shí)臨床合理用藥各

項(xiàng)制度和規(guī)范。

7.堅(jiān)持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認(rèn)

真填寫《疑難病例討論記錄本》、《醫(yī)生交接班記錄本》、危重患

者搶救記錄本》、《死亡病例討論記錄本》和《術(shù)前討論記錄

本》。

8.及時了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，不停更新知識，開展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療

質(zhì)量。

9.加強(qiáng)手術(shù)期患者的檢查和護(hù)理，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真完成術(shù)

前準(zhǔn)備，落實(shí)圍手術(shù)期管理規(guī)范，不停提高手術(shù)質(zhì)量。

10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全，平靜和清潔整

齊。

11.負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師,認(rèn)真審核。修改各種醫(yī)療文件,杜絕差錯事

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故。

12.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，對特殊感染患者，應(yīng)設(shè)

專門病房,嚴(yán)密隔離,積極搶救,努力提高治愈率。

即墨市人民醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師工作流程

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’1.患者入院后，各級醫(yī)師根據(jù)崗位職責(zé)，認(rèn)真熱情的接診患者，具體、

而而病中串占皇右于羊術(shù)中石右子高向田.尸、日庠病、犍品病后吼

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2.認(rèn)真仔細(xì)全面查體，重點(diǎn)是血壓、脈搏、心肺聽診、?？撇轶w

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3.完善必要的輔助檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎

勘能及血糖、心電圖、超聲；腫瘤患者檢查胸、腹部CT。輸血可,

1

4.及時書寫病歷,按《山東省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，要求病歷書寫

、安西.直立..袁秋.7F稚.BFkF.柳布一音次病程用尋變她

5.執(zhí)行好《沂水中心醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》,要堅(jiān)持及時、全面、'

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6.嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度。堅(jiān)持分級管理，逐級匯報(bào)，逐級負(fù)責(zé)

個）生命體征不平穩(wěn)但診斷明赭

一般患者，接診醫(yī)師按疾病.

的患者，由接診醫(yī)師迅速做出

I;公。土口拈Tn1區(qū)由.攻:而一J

應(yīng)急搶救（如抗休克、抗感

晝.輸而笙）方目口誦卻相到

4生命體征不平穩(wěn)診斷不企

乙）生命體征平穩(wěn)，但診斷不必

酸的患者，接診醫(yī)師迅速組

織搶救的同時，立即通知上確的患者，由接診醫(yī)師首先完

級醫(yī)師和科主任、護(hù)士長參善必要的輔助檢查并給予適當(dāng)

加搶救?？浦魅位蛏霞夅t(yī)師的治療。12小時內(nèi)由上級醫(yī)

<7

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7.對高齡、合并嚴(yán)重心肺功能障礙、惡性腫瘤病人、免疫功能低

下等病人，體質(zhì)弱，耐受力差，易發(fā)生心腦肺血管意外，需要患者及

家屬與院方密切配合，才有望最大限度的減少患者的風(fēng)險(xiǎn)，取得患

?和院方共同滿早的結(jié)果。所以勺卜干此期的盅若必需由牛治疾反1

/------------------------------\

8.胃癌、結(jié)腸癌、腹股溝斜疝、急性單純性闌尾炎、大隱靜脈曲

張均按臨床路徑實(shí)施診治。其它疾病按普外科疾病診療技術(shù)操作

\)

/\

9.各級醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行普外科防范醫(yī)療糾紛細(xì)則。搞好

團(tuán)結(jié)協(xié)作，做好細(xì)節(jié)工作,杜絕差錯事故。

彳?；颊叱鲈簳r要根據(jù)規(guī)定告知患者出院后注意事項(xiàng)和后續(xù)治療Q

案及復(fù)診時間。對出院時尚未治愈的患者要完成書面溝通記錄并

讓患者簽字。低年資住院大夫所負(fù)責(zé)的患者出院時要請示上級醫(yī)

\/

11.患者出院后要做好隨訪工作，主要是對患者病情評估并做康復(fù)和

復(fù)診指導(dǎo),注意溝通時的語言文明，規(guī)范及嚴(yán)謹(jǐn)性。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、科主任、主任醫(yī)師查房每周I?2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院

醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加，內(nèi)容包含審查和決定急、重、疑難患

者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽

取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對

所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全

面查體。

二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包含：系統(tǒng)

了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行

情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患

者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管

住院醫(yī)師的病歷,對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患

者對醫(yī)護(hù)人員的意見。

三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管

患者的全面情況，對危重患者隨時視察處置，及時匯報(bào)上級醫(yī)師。對新

入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)

果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必

要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)

理、生活安排等方面的意見。

四、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房,

主要檢查護(hù)理質(zhì)量,研究解決疑難問題,結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

五、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查

房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1?2次，由各科主任、

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護(hù)士長安排。

六、每次查房后應(yīng)及時具體將查房情況、病人的生命體征和主要

陽性體征及其變化，以及有判別意義的陰性體征和分析及下步處置意見,

記錄于病程記錄之內(nèi)。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

生效日期：1月1日修訂日期:

科室必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入科室的各

項(xiàng)工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量

管理工作。

三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級相關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建

立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包含：制訂質(zhì)量管理目的、指標(biāo)、

計(jì)劃、措施,進(jìn)行效果評價及信息反饋等。

五、科室要加強(qiáng)對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活

動。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成匯報(bào)，定

期逐級上報(bào)。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。

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病歷書寫制度

生效日期：1月1日修改日期

一、病歷書寫的一般要求：

（-）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡

清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整齊。如有藥物過敏,

須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,

可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)

根據(jù)疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

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（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采納國際符號。

（六）日期和時間寫作舉例1989.07.30;15:00o

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查

單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍

貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰

性體征、診斷或印象及治療處置意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全

名。

（二）初診必需系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢,

病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上

“同上”或“同前"。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會

診,具體記載會診內(nèi)容及以后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日

期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證實(shí)書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師

簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上

寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

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三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（-）應(yīng)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處置時間，記錄時詳至?xí)r、分。

（二）必需記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命指征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會

診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）對需要立即搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀

察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（-）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)

師書寫。

（二）對新入院患者必需寫一份住院病歷，內(nèi)容包含姓名、性別、

年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特

殊檢查、病歷小結(jié)、判別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人

入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫具體的病程記錄，待

病情答應(yīng)時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫具體的病程記

錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間

可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)

師指導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）住院病歷必需由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和

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補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水署名。被

修改六處以上者應(yīng)重新譽(yù)錄。

五、入院記錄書寫要求：

（-）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,

能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后

24個時內(nèi)完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、

家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及判別診

斷相關(guān)的陽性及陰性資料必需具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（-）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)

師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記

錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住

院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史

中O

（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本

次入院前的病情與治療通過，具體記錄于病歷中。對既往史、家族史

等可從略.但如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置

于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷

和入院記錄。

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七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（-）表格式病歷必需包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病

歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（-）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由

住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包含主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診

斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病

程記錄應(yīng)包含病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分

析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判定，特殊治療的

效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和

新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每I?2天記

錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情忽然惡化者應(yīng)隨

時記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、

術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、具體地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班

記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必需書寫較為具

體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)

務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包含病歷摘

要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時

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情況、出院后處置方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時譽(yù)錄于門

診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療通

過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)

班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有具體的尸檢記錄

及病理診斷,死亡病例應(yīng)有具體的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)

完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療

內(nèi)谷。

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生效日期：1月1日修訂日期：

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚,轉(zhuǎn)

抄和整理必需正確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并署

名。臨時醫(yī)囑必需及時向護(hù)理人員交待清楚.醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必需有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時

間。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人

員對可疑醫(yī)囑必需詢問清楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口

頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)

囑。

五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不答應(yīng)不見患者就下醫(yī)囑。

六、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查

對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必需由另一名護(hù)理人員查

對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分

別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時,要說明并在護(hù)士值

班記錄上標(biāo)明。

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處置。如在搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要

處置,但處置后做好記錄,并及時向經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)。

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生效日期：1月1日修訂日期:

X

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)

師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行

會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病

歷并分析診療情況，同時正確，完整地做好會診記錄。

二、

（一）門診會診

根據(jù)病情，若需要她科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較

高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會

診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見具體記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽

署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處置，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室

或再請其它相關(guān)科室會診。

（二）■

申請會診科室必需提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所

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見.以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單

上.主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要

求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治

醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案,

同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和

實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處置意見具體記

錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會

診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷

衍了事，更不答應(yīng)推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一

小時（急癥例外）0

三、

對本科難以處置急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,

由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別

情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診

時，申請醫(yī)師必需在場,配合會診搶救工作。

四、

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請相關(guān)醫(yī)

師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員

報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知相關(guān)科室及人員。會診由申

請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師匯報(bào)病歷，必要時院長參

加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

五、

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提

出申請，醫(yī)務(wù)科同意,報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會診

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時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。

院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師匯報(bào)病情，分管住院醫(yī)師作會診記

錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會

診。外出會診要帶全相關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會

診亦可采納電話會診或書面會診的形式,其程序同前。

六、

外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專

長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真

細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參

考。要謙虛謹(jǐn)慎.杜絕高傲自大；要嚴(yán)厲認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良

傾向。

七、

（-）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。

（二）切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充足準(zhǔn)備,專人參加。經(jīng)治

醫(yī)師要具體介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充足發(fā)揚(yáng)技術(shù)

民主,所有參加會診的人員不管職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢

所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),遇有意見分歧,-

面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思索，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)

師或科主任提出診療方案。

（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請

的各種會診要求。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、臨床病例（臨床病理）

（-）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床

病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。

有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)材料

加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做講話準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹

和解答相關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見

（病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做

好記錄,及時整理，歸入病案。

_、

（-）科室每月舉行一至二次出院病例討論會,作為出院病例歸檔的

最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專

業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持,經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查:①記錄內(nèi)容有無錯

誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷

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書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其它出院病例一起討論。

三、

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，相關(guān)人員

參加，盡早明確診斷,提出治療方案。

四、

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手

術(shù)，必需術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉

師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后

記入病案。

五、

（-）凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不管是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)

討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理匯報(bào)做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科

參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)

以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

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重危患者搶救制度

生效日期：1月1日修訂日期：

重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師

負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時.由職稱

最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必需及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或

本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報(bào)請醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織相關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必需全力以赴，分秒必

爭，并做到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、正確，各種記錄及時全面。涉及到法

律糾紛的，要匯報(bào)相關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必需明確分工，緊密合作，各司

其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議,

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可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)

行。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工

作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化匯

報(bào)主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師查對藥品后執(zhí)行,

防止發(fā)生差錯事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情

搶救通過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人查對方可棄

去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,

以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)

后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶

救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用

本科專長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救

的后勤工作。

九、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、

搶救時使用。

值班、交接班制度

生效日期：1月1日修訂日期：

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（-）科室在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住

院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)立案后，方可單獨(dú)值

班。

（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接納各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,

交班時,應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。

（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處置事項(xiàng)記錄于交班簿，值

班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處置情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)

扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)

后三天之內(nèi)的病人。

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需搶

救處置或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時

間情況補(bǔ)寫病歷。

（五）值班醫(yī)師在班期間，必需盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作

和病員的臨時處置,遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處置。

（六）值班醫(yī)師必需堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確

有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

（七）值班醫(yī)師若有事需臨時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理

人員請叫時立即前往診視。

（八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因

未得到休息時,過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處置情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)

師匯報(bào)，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處置的工作。

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（十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包含對陪同人員、

病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

（十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。

生效日期：1月1日修訂日期：

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)

院工作者在工作中必需具備嚴(yán)厲認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格

執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及

其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、搶救和監(jiān)護(hù)

設(shè)備等），必需具備品名正規(guī),標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)

記、日期、保留期限，物品外觀體現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、

不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)嚴(yán)禁使用。在使用過程中病人

如有不適等反應(yīng)，必需立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包含應(yīng)用的一切物

品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

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處方制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)

院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師

（±）一般工作三個月以上,根據(jù)實(shí)際情況,亦可照此辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后

配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、相關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度

及國家相關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事

臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批,可授

予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項(xiàng)目必需填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價

都要署名或蓋章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，署名不清者，藥劑人員有權(quán)拒

絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌

情增加。處方當(dāng)日有用，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

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七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照

簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或

不及格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析,對重大錯方和大方

及偽方應(yīng)及時匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚,

不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急

診處方須在左上角蓋“急'”字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳

頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必需超過劑量時，醫(yī)師必需在劑量

旁重加簽字方可調(diào)配,對于國家未規(guī)定的藥品名稱,可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克

（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、

丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑

要標(biāo)明數(shù)量和單位;溶液必需注明含量濃度，以瓶為單位,標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保留一年，毒、麻藥品處方保留三年，麻醉處方保

留五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。

十三、醫(yī)師處方要自己署名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先

署名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)明即予嚴(yán)厲處置。

十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)

定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)匯報(bào)

醫(yī)務(wù)科檢查處置。

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊

情況報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

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出、入院制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住

院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入院，病人持住院證、門診病歷到住院

處辦理住院手續(xù)。

二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)

人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房相關(guān)制度。

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三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補(bǔ)辦手

續(xù)。

四、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情

危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房,并具體交待相關(guān)事宜。

五、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出

院后休息證實(shí)和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手

續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所

用醫(yī)院的物品。

六、病人自動出院者,應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)

院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知相關(guān)部門接回或由醫(yī)院送

回。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科

主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同

意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見,

經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省

治療。

三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或

死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)

院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院

時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。

轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,

并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪

送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待相關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)

行檢查治療。

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消毒隔離制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作

服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌

操作時,要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等,要定期消毒、滅菌,

消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣,每日空氣消毒,拖洗地面,床頭桌及椅子

每日濕擦,抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器

每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必需消毒后

再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先

進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必需做好終末處置，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)

用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換.用具應(yīng)消

o

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢,疑似傳染病,應(yīng)在觀

察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處置。未經(jīng)消毒的

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物品，不得帶出病房，也不得給她人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交

洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到她

科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作,出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終

末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處

走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離

衣，接觸差別病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離

衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病

人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處置，用過的敷料要燒

毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩、私人物品不

準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處置。

十四、治療換藥室，天天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線

照射，或用消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一

次。

十五、天天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸

天天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開,并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具

應(yīng)先消毒處置,再進(jìn)行清洗滅菌。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華

人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理措施》的相關(guān)規(guī)定,

科室建立院內(nèi)感染控制小組,負(fù)責(zé)科室感染管理工作。

二、科室質(zhì)量管理小組定期或不定期做空氣、物體表面、工作人

員手的微生物學(xué)監(jiān)測,督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

三、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查,督促病房如實(shí)登記

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院內(nèi)感染病例,杜絕漏報(bào)。

四、分析評價監(jiān)督資料，并及時向相關(guān)科室和人員反饋信息，采納

有用措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在

<10%以內(nèi)。

五、常常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗

菌藥物耐藥等情況,為采納措施提供科學(xué)依據(jù)。

六、擬定科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁

忌,根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn),選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。

二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應(yīng)注

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意監(jiān)測其耐藥性的變化,密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

三、盡量減少抗菌藥物的使用不妥和對其的依靠性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。

五、發(fā)燒原因不明者,在弄清病原學(xué)診斷前,不用抗菌藥物，以免影

響臨床典型癥狀的閃現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感

染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗菌藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按

藥敏指導(dǎo)用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植?/p>

應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭

抱菌素類、氨基糖玳類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、

磺胺嚏咤銀等。

七、聯(lián)合使用抗菌素，必需有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)

能到達(dá)協(xié)同或相加的作用，并到達(dá)減少藥量、減少毒副作用，防止或延

緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)適用藥，特別是起無關(guān)作

用和拮抗作用的?？咕幬锫?lián)適用藥的指征是單用一種抗菌藥物不能

控制的嚴(yán)重感染（包含敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、

混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般

以二聯(lián)為宜,B-內(nèi)酰胺類與氨基糖玳類宜聯(lián)合應(yīng)用。

八、選用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（-）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗菌藥物。

（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調(diào),

而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗菌藥

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物。

（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗

菌藥物及酌情調(diào)整給藥方案。

九、使用抗菌藥物應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗

菌藥物之間，抗菌藥物和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配

伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

抗菌藥物的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規(guī)定

對某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)

整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

十一、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防使用。

（-）嚴(yán)禁無針對性地、以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。

（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管

意外、糖尿病及接納侵襲性操作者,不必預(yù)防性使用抗菌藥物。

（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗菌藥物,

防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者,

假如不能使用磺碳按類藥物,可考慮應(yīng)用抗菌藥物。

（四）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間

及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易

感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗菌藥物在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有

細(xì)菌侵入，可以得到有用控制。

十二、一般感染時,抗菌藥物使用至體溫正?；虬Y狀消失后72?96

小時停藥，對于急性感染采納抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床

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療效不顯著者,應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。

十三、為預(yù)防抗菌藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生,在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉

素類、頭抱菌素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。

氨基糖式類除非有特殊指征,一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與

理論提高工作。

二、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處置

與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

三、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開

展基本功訓(xùn)練。

四、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

五、定期參加門診工作,每周至少二個半天，除專家門診外,參加一

定時間的一般門診。

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六、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不停開展新技術(shù)，提高

醫(yī)療質(zhì)量。每年開展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目或一項(xiàng)科研項(xiàng)目。

七、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導(dǎo)下級醫(yī)師結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

生效日期：1月1日修訂日期：

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、

教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

二、按時查房，每周不少于四次。具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行

診斷、治療及特殊診療操作。

三、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其

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它重要問題時,應(yīng)及時處置,并向科主任匯報(bào)。

四、參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加診工作時間

不少于三個月。

五、主持病房的臨床例討論及會診、檢查、修改下級醫(yī)師書寫的

醫(yī)療文件,決定病員出院,審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

六、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī),常常檢查本病房的醫(yī)

療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

七、組織本科（組）醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展

新技術(shù)、新療法,進(jìn)行科研工作，做好資料積累,及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

八、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。按時完成教學(xué)計(jì)

劃,對進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師要有階段小結(jié)及結(jié)束總結(jié)。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)

務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

二、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫

徹執(zhí)行,嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

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三、負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難、危重病人的會診、搶救和治療工

作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、