產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座培訓(xùn)課件

產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座一、猝死的定義猝死是突然發(fā)生的非暴力性意外死亡,指平素健康或雖然患病,但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止,意識(shí)喪失,在很短時(shí)間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡。“突然”是時(shí)間概念,發(fā)病到死亡時(shí)間很短,猝不及治,爭議是:幾分鐘、1小時(shí)、6小時(shí)、24小時(shí),大多數(shù)認(rèn)為6小時(shí)之內(nèi)較為恰當(dāng)。2產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%早期猝死主要以原有疾病的突然惡化為主,多見心臟病合并妊娠,或妊娠并發(fā)癥的病情突變,如妊高征子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合征、DIC等。分娩期則以突然意外為多見,如羊水栓塞、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重,如肺栓塞、電介質(zhì)紊亂、產(chǎn)褥感染等。3產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座二、病因即病理生理（一）妊娠合并心臟病猝死的病理生理

心源性猝死占妊娠猝死的80%-90%。各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭：

心肌收縮力下降,心排出量少,組織、器官缺血,可致循環(huán)衰竭,或心律失常,發(fā)生猝死;心肌-彌漫性病變:嚴(yán)重的心肌病變可致急性心衰、猝死,也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常;4產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座圍產(chǎn)期心肌病:是擴(kuò)張型心肌病,心室擴(kuò)大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6個(gè)月心臟不能恢復(fù)正常大小,死亡率達(dá)25%-50%,近一半死于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)。死亡原因?yàn)樾乃?、栓塞、心律失?心臟疾病的猝死:多因室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng),心跳驟停而致。5產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（二）羊水栓塞猝死的病理生理羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolismAFE)是一種罕見的、不能預(yù)料的、致命的產(chǎn)科并發(fā)癥,可發(fā)生在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期,主要發(fā)生在分娩期,是由羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。特征：為分娩過程中突然出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心肺循環(huán)衰竭、凝血病。死亡率：高達(dá)86%,1/2的病人死于發(fā)病后數(shù)分鐘至1h內(nèi),存活者中1/2有神經(jīng)損傷或腦死亡。6產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.心跳驟停羊水中的前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素-1、細(xì)胞因子激活刺激肺動(dòng)脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮,導(dǎo)致心臟驟停;肺栓塞時(shí)引起急劇血液動(dòng)力學(xué)變化,左心回心血量驟減,導(dǎo)致心跳驟停;手術(shù)操作時(shí)麻醉不完全,牽拉使迷走神經(jīng)反射亢進(jìn),導(dǎo)致心跳驟停;大量羊水物質(zhì)堵塞下腔靜脈,使回心血量減少,導(dǎo)致心跳驟停。7產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.肺動(dòng)脈高壓,肺循環(huán)衰竭過敏反應(yīng):致肺血管痙攣或有形物質(zhì)堵塞→肺動(dòng)脈壓急劇升高,肺血流驟減,肺血流與肺泡間氣體交換減少→嚴(yán)重缺血缺氧→肺血流受阻≥85%可猝死;肺血流減少:肺毛細(xì)血管通透性↑→肺間質(zhì),肺泡水腫→換氣、通氣障礙,低氧,高二氧化氮,→心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制→心臟停跳;支氣管痙攣→通氣障礙;嚴(yán)重缺氧→肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血小板聚集→局部DIC→肺出血。

以上各點(diǎn)均可導(dǎo)致肺功能衰竭,致全身臟器尤其心腦缺氧→死亡。8產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3.循環(huán)衰竭肺動(dòng)脈壓達(dá)5.33kPa(40mmHg)時(shí)右心后負(fù)荷↑→右心室充盈壓↑→心臟指數(shù)↓→右心室急性擴(kuò)張→右心衰;右心衰竭→右心排出量低→肺血流↓→左心回血量↓→排出量↓→循環(huán)衰竭→休克→體循環(huán)壓力→右心壓力↑,冠狀動(dòng)脈供應(yīng)不足→左心室內(nèi)膜下心肌缺血→灶性壞死→心肌缺血缺氧→左心衰;全心衰,循環(huán)衰竭→嚴(yán)重休克→心腦缺血梗塞→猝死。9產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4.嚴(yán)重缺氧

氧合指數(shù)(血氧分壓/吸氧濃度)↓至23.4kPa(175mmHg)甚至1.33~0kPa(100mmHg)→全身器官缺氧→腦缺氧→昏迷,抽搐死亡;心肌缺氧→心腦驟停。羊水栓塞時(shí)缺氧原因:

肺血管痙攣,肺內(nèi)DIC,小血管栓塞→換氣障礙。肺水腫,肺出血,支氣管痙攣→通氣障礙。肺泡表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎縮。缺氧致肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流→右向左分流→進(jìn)一步缺氧。10產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5.嚴(yán)重休克初期:過敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳驟停肺動(dòng)脈高壓→循環(huán)衰竭。晚期:DIC致嚴(yán)重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克。11產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（三）妊高征猝死的病理生理1.腦血管意外腦出血：小動(dòng)脈痙攣→血管功能障礙→細(xì)胞水腫,間質(zhì)水腫→顱內(nèi)壓↑,血壓升高→腦血流自主調(diào)節(jié)功能↓→血壓越高→腦血流越增加,平均動(dòng)脈壓≥17.3kPa(130mmHg)→血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內(nèi)壓↑→枕大孔疝y腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。腦栓塞：

妊高征血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可造成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。12產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.妊高征性心臟病心衰、肺水腫小動(dòng)脈痙攣→冠狀動(dòng)脈供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心臟后負(fù)荷加重;并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓

→組織間液進(jìn)入體循環(huán)→心臟負(fù)擔(dān)加重;醫(yī)源性因素如擴(kuò)容過多,輸液過快。

以上均可導(dǎo)致急性心衰→肺靜脈壓↑→毛細(xì)血管靜水壓↑→急性肺水腫→急性缺氧→呼衰。13產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3.HELLP綜合征及DIC

H-Hymolytis溶血,進(jìn)行性血紅蛋白↓

EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高

LP-Lowplatelet血小板降低

猝死原因：

急性腎衰、心衰、DIC、肝被膜下血腫或出血,急性肺水腫,急性肺損傷。14產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（四）低血容量性休克猝死的病理生理出血性休克：如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等,低血容量性休克：體液丟失過多如妊娠劇吐、腹瀉、脫水致。

補(bǔ)容量不足：補(bǔ)容速度不當(dāng)→循環(huán)衰竭→組織灌注不足→細(xì)胞壞死→猝死;補(bǔ)充血量不足：血液過度稀釋→血紅蛋白過低→組織缺氧嚴(yán)重→主要器官缺氧(心、腦、肺、腎上腺)→猝死;休克并發(fā)癥：休克導(dǎo)致DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭;補(bǔ)容種類選擇不當(dāng)：可造成水電介質(zhì)極度紊亂→猝死.15產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（五）過敏性休克

發(fā)生快、嚴(yán)重者猝死,創(chuàng)傷性休克可致心跳驟停,感染性休克可因微循環(huán)障礙、DIC等猝死。（六）電介質(zhì)紊亂1.低鈉血癥

血清鈉<130mmol/L可診斷低鈉血癥:<125mmol/L時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀原因:丟鈉太多(真性低鈉血癥,失鈉性低鈉血癥);補(bǔ)水太多(假性低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥、高血糖)癥狀:

失鈉性低鈉血癥→細(xì)胞外液↓,血液濃縮,脫水表現(xiàn)、心跳增快、四肢厥冷,血壓↓→休克。腦細(xì)胞水腫→呼吸暫停、嗜睡、昏迷或驚厥。稀釋性低鈉血癥→水腫明顯、血壓可不低。另外要考慮有無腦水腫或是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。16產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2高鈉血癥血鈉>150mmol/L原因:水入量不足;失水時(shí)水>鈉,鈉入量太多,鈉潴留病理:細(xì)胞內(nèi)滲透壓↓,細(xì)胞外滲透壓↑,水由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng),細(xì)胞皺縮,細(xì)胞外間隙擴(kuò)張,腦細(xì)胞脫水可致震顫、嗜睡、昏迷、驚厥→細(xì)胞縮小,小靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張→腦出血死亡。17產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L原因:攝入不足;丟失過多如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、糖尿病酮癥酸中毒、堿中毒、高鈣血癥、低鎂血癥等,胰島素過多致細(xì)胞內(nèi)鉀過多。病理:細(xì)胞外低鉀致細(xì)胞內(nèi)外鉀比值↑、細(xì)胞膜超極興奮性降低致骨骼肌及平滑肌無力甚至馳緩性癱瘓→麻痹,軀干四肢肌肉無力,反射減弱或消失重癥→呼吸肌麻痹,心肌收縮無力,心音低鈍,心律失常,血壓↓可因室性、房性早搏,室性、室上性心動(dòng)過速,室撲、室顫、阿斯綜合征→猝死。18產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L原因:攝入過多;腎排鉀↓;溶血,缺氧酸中毒休克,嚴(yán)重組織損傷、胰島素缺乏等。病理生理:細(xì)胞外鉀↑→細(xì)胞內(nèi)外鉀比值↓,興奮性↑,但當(dāng)血鉀增加過多時(shí),鉀向細(xì)胞內(nèi)流的電梯度不足,興奮性↓也可出現(xiàn)與低血鉀相同的骨骼肌及平滑肌無力或癱瘓,但顱神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血鉀可使T波高尖,底部窄。P波低平增寬,P-R延長,ST波下降,也可因室速、室撲、室顫→心臟停跳→死亡,也可出現(xiàn)阿斯綜合征→猝死。19產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5高鎂血癥

正常1.3-2.6mg/dL。治療濃度4-8mg/dL。膝腱反射消失8-10mg/dL;嗜睡10-12mg/dL;呼吸窘迫12-17mg/dL;呼吸麻痹15-17mg/dL;心跳驟停30-35mg/dL。20產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（七）肺栓塞猝死的病理生理栓子種類:血栓、羊水、空氣、脂肪、腫瘤等。此處主要是淡血栓。血栓來源:①深靜脈血栓,主要來自下肢深靜脈;

②心臟高危因素妊娠期高凝狀態(tài),血流緩慢,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損意致血小板聚集→血栓形成;肥胖,高齡多見;長期臥床,心臟病,圍產(chǎn)心肌病心衰。血栓如堵住肺主要?jiǎng)用},可因急性肺缺血突發(fā)性呼吸困難,休克,猝死,如廣泛肺小動(dòng)脈被血栓堵塞,也可發(fā)生嚴(yán)重缺血缺氧而很快死亡。21產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座三、猝死的防治1貴在及時(shí)

常溫下,心跳停止了3秒鐘感頭暈,10~20秒鐘昏厥,4秒鐘出現(xiàn)抽搐,并瞳孔散大,60秒鐘后呼吸停止,大小便失禁,4~6分鐘后腦細(xì)胞不可逆損害,10分鐘腦組織死亡,如在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半有存活希望,如超過4~6分鐘開始復(fù)蘇僅10%可救治,超過6分鐘僅4%可救治,10分鐘以上則有活的希望極低。22產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2第一現(xiàn)場,第一時(shí)間的復(fù)蘇這是心搏呼吸停止復(fù)蘇的關(guān)鍵,是復(fù)蘇的最初階段。目的是維持生命體征,爭取進(jìn)一步復(fù)蘇機(jī)會(huì)。2.1快速評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)可診斷心搏停止,即刻毫不猶豫地就地復(fù)蘇:①突然意識(shí)喪失或痙攣后很快意識(shí)喪失;②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈,此為最主要依據(jù);③喘息樣呼吸或無呼吸;瞳孔散大;

④手術(shù)傷口出血突然停止,血色變紫;⑤全身紫紺或灰白"當(dāng)進(jìn)入現(xiàn)場,通過視、觸覺即可快速作出診斷,立刻復(fù)蘇切不可作復(fù)雜診斷如量血壓、聽心音、心電圖或等候上級(jí)醫(yī)師再診斷或轉(zhuǎn)移病人而耽誤時(shí)間。23產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.2復(fù)蘇分三階段第一階段：初期復(fù)蘇,在第一現(xiàn)場,第一時(shí)間復(fù)蘇;應(yīng)在4分鐘內(nèi)實(shí)施第二階段：后期復(fù)蘇,用人工方法使心肺功能恢復(fù),復(fù)蘇循環(huán)!呼吸;應(yīng)在8分鐘內(nèi)進(jìn)行第三階段：復(fù)蘇后治療,維持心肺腦功能,防治并發(fā)癥。24產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座心肺腦復(fù)蘇的程序:A:Airway保持氣道暢通B:Breathing人工呼吸C:Circulation循環(huán)復(fù)蘇D:Drugs藥物E:ECG心電圖F:Fibrillation除顫G:Gauge監(jiān)測H:Humanmentation腦復(fù)蘇I:IntersiveCare重癥監(jiān)護(hù)以上稱心肺復(fù)蘇九則25產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座初期復(fù)蘇(第一階段)ABC（1）保持氣道通暢：頭后仰,將下頜向前,向上抬舉,也可雙手托頜,（2）人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸

呼吸氣襄面罩人工呼吸氣管插管接呼吸氣襄或麻醉機(jī)（3）循環(huán)復(fù)蘇：胸外心臟按壓胸外心臟按壓復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈動(dòng)脈脈搏可觸及或血壓可測到瞳孔縮小,口唇轉(zhuǎn)紅,出現(xiàn)自主呼吸。26產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座藥物腎上腺素：適用于室顫心臟停搏異丙腎上腺素：適用于心動(dòng)過緩,阿托品治療無效或起搏器安置前碳酸氫鈉：適用于糾酸(代謝性為主)。如1~2分鐘內(nèi)復(fù)蘇成功,一般不用碳酸氫鈉。如15-20分鐘未成功復(fù)蘇者慎用。多巴胺：27產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第二階段以后的復(fù)蘇需要多學(xué)科合作

除產(chǎn)科現(xiàn)場人員外,此時(shí)相關(guān)人員也已應(yīng)全到位,麻醉科、急救科、ICU、內(nèi)、外科醫(yī)生,輔助科室協(xié)同搶救。原發(fā)病治療：針對(duì)猝死的病因進(jìn)行相應(yīng)治療。預(yù)防猝死并發(fā)癥：

猝死并發(fā)癥如多臟器功能衰竭、感染、酸堿平衡失調(diào),水電介質(zhì)平衡失調(diào)。若為孕婦,需研究適宜的終止妊娠時(shí)機(jī)及方法。

28產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座四、孕期生理改變對(duì)復(fù)蘇的影響心血管系統(tǒng):心輸出量↑40%,心率↑15-20次/分,凝血因子↑。仰臥血壓↓回心血量↓,動(dòng)脈血壓1.33-2.00kPa(10-15mmHg)。膠體滲透壓低,膠體滲透壓/肺毛細(xì)血管楔壓。

影響:增加對(duì)循環(huán)血量的需求,易患凝血,心輸出量下降30%,↓胎盤灌注,↓組織灌注,體液易進(jìn)入組織間隙,出現(xiàn)肺水腫。29產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座呼吸系統(tǒng):呼吸率↑,氧耗量↑20%,潮氣量↑。二氧化碳分壓↓,喉部角度改變,功能性殘氣量↓25%。血漿碳酸根|,乳房增大,胸廓順應(yīng)性↓,胃腸蠕動(dòng)減弱胃動(dòng)力↓,胃食管括約肌張力↓,膈肌上升4~7cm。影響:

↓緩沖能力,加快氧分壓↓加重缺氧,減少緩沖能力,代償性呼吸性堿中毒。氣管插管困難,減少緩沖能力,呼吸性堿中毒,增加胸外按壓的壓力,吸入性窒息。30產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座五、孕產(chǎn)婦復(fù)蘇時(shí)措施的特殊性生理病理:子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈,乳房增加膈肌上抬,胃內(nèi)容物反流,咽部水腫膈肌上升,子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈。措施:

左25-30度側(cè)臥,或手法將子宮左推,增加胸外按壓力度,助手壓迫喉部環(huán)狀軟骨,準(zhǔn)備吸引器,早期氣管插管,4分鐘行圍死亡期剖宮產(chǎn)。31產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4分鐘規(guī)則

母體無呼吸可伴動(dòng)脈血pH及氧分壓快速下降。母體無呼吸心跳時(shí),胎兒僅有小于等于2分鐘的氧儲(chǔ)備。4分鐘未能恢復(fù)循環(huán),會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的情況。除顫(Defibrillation):室顫、室性心動(dòng)過速)除顫如持續(xù)心率不齊,最多可除顫3次。32產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座圍死亡期剖宮產(chǎn)要求條件:家屬需知情同意;技術(shù)人員與設(shè)備齊全;母體無自主循環(huán)達(dá)4分鐘;胎兒存在存活力,單胎孕周大于等于23-24周;術(shù)后有設(shè)備及人員照料母體及新生兒;取出胎兒后覆蓋子宮,繼續(xù)CPR,病情穩(wěn)定后縫合各層切口;國內(nèi)尚無此措施。33產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座六、猝死的預(yù)防個(gè)體化處理高危妊娠在處理高危妊娠時(shí)應(yīng)個(gè)體化分析有無病情惡化,甚至危及生命的因素,應(yīng)及時(shí)處理,加強(qiáng)監(jiān)測。避免醫(yī)源性危象避免醫(yī)源性危象出現(xiàn),如心臟病,或妊高征患者輸液量、速度、液體種類不當(dāng)造成急性心衰、肺水腫;又如不恰當(dāng)過度使用藥物催引產(chǎn),造成羊水栓塞危險(xiǎn),再如休克復(fù)蘇不當(dāng),致不可逆休克而死亡等等急救準(zhǔn)備在有患者所在處均應(yīng)有急救設(shè)備、藥物,以便隨時(shí)應(yīng)用,包括清理呼吸道器械、復(fù)蘇氣瓶,通氣導(dǎo)管,各種急救藥物等。34產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座急救培訓(xùn)

心肺腦復(fù)蘇作為每位醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)必需具備的技能,要培訓(xùn),不僅理論培訓(xùn),還要操作,經(jīng)考核上崗,而且每年復(fù)訓(xùn)一次,常備不懈。急救小組及分工

醫(yī)院應(yīng)成立急救小組,組內(nèi)分工要明確。要有評(píng)估,有決策,有行動(dòng)。復(fù)蘇時(shí)切不可慌亂無主,雜亂無章。人員、組織、器械、藥物、知識(shí)、技能均要處理到功能位置。35產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座嬰兒猝死36產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS),系指引起嬰幼兒突然死亡的癥候群,而根據(jù)患兒健康狀態(tài)及既往病史完全不能預(yù)知,且常規(guī)病理解剖也未發(fā)現(xiàn)明顯的致死病因,廣義上包括未經(jīng)病理學(xué)檢查的病例在內(nèi)。37產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座發(fā)病原因與機(jī)制1與嬰兒有關(guān)的因素1.1俯臥位睡眠主要的原因可能是俯臥位睡眠時(shí)呼出氣體的重新吸入而引起的窒息。研究資料表明:俯臥位睡眠時(shí),體內(nèi)有二氧化碳潴留,使嬰兒對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)性下降,心臟對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)刺激的反應(yīng)性降低,特別是窒息后心動(dòng)過緩,常導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足此外,俯臥位睡眠期間,襁褓和室內(nèi)溫度過高床上用品過于柔軟都可增加?jì)雰衡赖奈ｋU(xiǎn)性。39產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.2感染有的患兒在死亡之前曾患有胃腸道或呼吸道感染，通常把感染作為嬰兒猝死的可能之一發(fā)病年齡高峰為1~4個(gè)月,這正是嬰兒自身抗體不成熟,來自母體的抗體水平又逐漸下降的時(shí)期,容易受到感染1.3心臟病變:QT延長綜合征、心律失常、心室纖顫和交感神經(jīng)興奮性突然增高導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)失衡。1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病理分析發(fā)現(xiàn),腦溝深部大腦皮層下的白質(zhì)軟化,似因慢性低氧所致。側(cè)腦室周圍的白質(zhì)也有多發(fā)性軟化和脂肪變性。40產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.5肉堿缺乏Piero在1例出生僅5天的猝死新生兒尸檢中發(fā)現(xiàn),患兒肝臟中總?cè)鈮A含量明顯降低,提示肉堿缺乏是嬰兒猝死的原因,由于肉堿缺乏,體內(nèi)脂肪酸氧化障礙,脂肪在肝臟心臟廣泛浸潤,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)高血氨低血糖癥,而迅速死亡。1.6微量元素硒缺乏有學(xué)者發(fā)現(xiàn)嬰兒猝死的患兒體內(nèi)呈低硒狀態(tài),硒與型強(qiáng)化甲狀腺氨酸胱酶(ID-1)的合成有關(guān),當(dāng)硒缺乏時(shí),不能合成ID-1使甲狀腺功能減退。故嬰兒猝死患兒的低硒狀態(tài)致甲狀腺合成降低及機(jī)體抗氧化能力低下。41產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2母親因素2.1孕婦吸煙

孕婦吸煙(包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙)SIDS發(fā)生率高,且與吸煙量有關(guān)。母親吸煙可使嬰兒肺部神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生、功能異常。哺乳期吸煙乳汁中尼古丁含量高可經(jīng)哺乳傳遞給嬰兒,尼古丁通過促發(fā)感染的機(jī)體釋放B-白介素,影響正常的自身調(diào)節(jié)機(jī)制,抑制呼吸,導(dǎo)致呼吸暫停。42產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.2孕期用藥妊娠期濫用美沙酮、海洛因、可卡因等藥物的母親其嬰兒猝死的發(fā)生率可高達(dá)5.89%,為正常的5倍2.3母親妊娠期不飽和脂肪酸攝入不足有報(bào)道母親在妊娠早期低脂低熱卡膳食,使食物中不飽和脂肪酸降低,造成體內(nèi)的不飽和脂肪酸缺乏,導(dǎo)致嬰兒腦際神經(jīng)髓鞘發(fā)育延遲而發(fā)生嬰兒猝死。3環(huán)境溫度85%的SIDS發(fā)生在秋冬季,且冬季死亡嬰兒的年齡偏小實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物體溫在35℃時(shí),可表現(xiàn)為缺氧和呼吸抑制。環(huán)境溫度過高也會(huì)破壞正常的呼吸規(guī)律。43產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座臨床表現(xiàn)1患兒生前可有以下特征：對(duì)環(huán)境反應(yīng)差;在喂養(yǎng)時(shí)易有呼吸暫?；蛩ソ哂挟惓５目尢渎暋１憩F(xiàn)為高音調(diào)或短促無力的呻吟,音調(diào)常突然改變,在一次哭啼中有不同音調(diào),這些表現(xiàn)與喉及喉以上發(fā)音管道異?；蚰X干功能異常有關(guān)。2表現(xiàn)主要是在睡眠中呼吸停止,臨床癥狀多被忽略。嬰兒突然發(fā)生青紫、呼吸停止、四肢軟癱,聽不到哭聲,未發(fā)現(xiàn)任何掙扎。部分死后可見拳頭緊握或手抓著衣服,尸體在床角,說明死前曾有掙扎。44產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座診斷SIDS患兒很難于生前進(jìn)行診斷,在與其他疾病鑒別時(shí),如有可能可進(jìn)行以下有關(guān)檢查:血電解質(zhì)、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏喂δ?、胸部X線檢查、心電圖、心臟B超、腦電圖及頭顱CT等。用電子計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)記錄嬰兒哭聲特點(diǎn),如在生后第2天,發(fā)現(xiàn)共振峰則易發(fā)生SIDS,共振峰持續(xù)至第7天SIDS危險(xiǎn)性更高,SIDS一般須經(jīng)病理解剖方能確診。病理學(xué)檢查的意義在于探討突然死亡的原因,以確立預(yù)防對(duì)策。45產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座治療和預(yù)防1治療：

主要是對(duì)高危兒和曾有過呼吸停止或曾發(fā)生過SIDS而被及時(shí)搶救過來的嬰兒的治療及監(jiān)護(hù)。對(duì)6小時(shí)內(nèi)有呼吸暫停(呼吸停止長于20秒,心率減慢<100次/分,并出現(xiàn)青紫及四肢肌張力低下)或頻發(fā)呼吸暫?；蛩叩?0%以上時(shí)間為周期性呼吸的嬰兒可用氨茶堿治療。46產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座氨茶堿改善呼吸的機(jī)制可能是:改善呼吸中樞對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的敏感性;增加快動(dòng)眼睡眠;提高呼吸中樞的覺醒;直接作用于肌肉,改善其收縮力;增加合成正常肺表面活性物質(zhì)并刺激其釋放。氨茶堿劑量首劑為3-5mg/kg,以后每8-12小時(shí)再給2-2.5mg/kg維持。使血藥濃度為6-12ug/ml,可清除呼吸暫停和周期性呼吸。如夜間出現(xiàn)呼吸暫停,需用黃嘌呤和阿托品治療。一旦出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,應(yīng)立即建立人工肺功能。47產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2預(yù)防2.1避免胃食管反流可抬高床頭,喂食后立位或坐位30~60分鐘,避免仰臥位喂奶、食物中添加米糊之類較稠之食物。藥物可選用西沙必利,為胃腸道促動(dòng)力藥,可增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和下食管括約肌張力,防止胃內(nèi)容物反流入食管。小兒每次0.2mg/kg,口服每日3~4次。2.2心肺監(jiān)護(hù)

對(duì)ALTE嬰兒應(yīng)在醫(yī)院中仔細(xì)觀察,心肺監(jiān)護(hù),直到危象解除。當(dāng)心率降至80次/分以下或呼吸停止20秒以上應(yīng)緊急處理。48產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.3謹(jǐn)防呼吸道梗阻及心律失常如喉痙攣、舌根松弛堵塞咽部、有異常無名動(dòng)脈壓近氣管、陣發(fā)性心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征等,應(yīng)注意特別觀察。有條件時(shí)應(yīng)對(duì)高危兒進(jìn)行篩查,使其不至于發(fā)展為SIDS。2.4孕婦戒煙如果孕婦戒煙,SIDS可減少30%。孕母吸煙,其嬰兒出生體重低、缺乏對(duì)低氧的覺醒反應(yīng),增加SIDS的危險(xiǎn)性。49產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.5使用家庭監(jiān)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)：患兒曾有呼吸暫?；蚯嘧习l(fā)作;家庭中有過SIDS患兒或幾近死亡兒;家長和醫(yī)生都十分緊張。家庭監(jiān)護(hù)不僅可報(bào)警,也可作為診斷手段(如心臟傳導(dǎo)阻滯、心跳停搏)、治療效果判斷及停藥指征依據(jù)等。50產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座死后處理方法穩(wěn)定家長情緒尸檢：死后應(yīng)立即進(jìn)行尸檢,把初步病理結(jié)果于死后24小時(shí)通知家長。51產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座Thankyou!52產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座一、猝死的定義猝死是突然發(fā)生的非暴力性意外死亡,指平素健康或雖然患病,但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止,意識(shí)喪失,在很短時(shí)間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡?！巴蝗弧笔菚r(shí)間概念,發(fā)病到死亡時(shí)間很短,猝不及治,爭議是:幾分鐘、1小時(shí)、6小時(shí)、24小時(shí),大多數(shù)認(rèn)為6小時(shí)之內(nèi)較為恰當(dāng)。54產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%早期猝死主要以原有疾病的突然惡化為主,多見心臟病合并妊娠,或妊娠并發(fā)癥的病情突變,如妊高征子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合征、DIC等。分娩期則以突然意外為多見,如羊水栓塞、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重,如肺栓塞、電介質(zhì)紊亂、產(chǎn)褥感染等。55產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座二、病因即病理生理（一）妊娠合并心臟病猝死的病理生理

心源性猝死占妊娠猝死的80%-90%。各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭：

心肌收縮力下降,心排出量少,組織、器官缺血,可致循環(huán)衰竭,或心律失常,發(fā)生猝死;心肌-彌漫性病變:嚴(yán)重的心肌病變可致急性心衰、猝死,也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常;56產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座圍產(chǎn)期心肌病:是擴(kuò)張型心肌病,心室擴(kuò)大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6個(gè)月心臟不能恢復(fù)正常大小,死亡率達(dá)25%-50%,近一半死于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)。死亡原因?yàn)樾乃ァ⑺ㄈ?、心律失?心臟疾病的猝死:多因室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng),心跳驟停而致。57產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（二）羊水栓塞猝死的病理生理羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolismAFE)是一種罕見的、不能預(yù)料的、致命的產(chǎn)科并發(fā)癥,可發(fā)生在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期,主要發(fā)生在分娩期,是由羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。特征：為分娩過程中突然出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心肺循環(huán)衰竭、凝血病。死亡率：高達(dá)86%,1/2的病人死于發(fā)病后數(shù)分鐘至1h內(nèi),存活者中1/2有神經(jīng)損傷或腦死亡。58產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.心跳驟停羊水中的前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素-1、細(xì)胞因子激活刺激肺動(dòng)脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮,導(dǎo)致心臟驟停;肺栓塞時(shí)引起急劇血液動(dòng)力學(xué)變化,左心回心血量驟減,導(dǎo)致心跳驟停;手術(shù)操作時(shí)麻醉不完全,牽拉使迷走神經(jīng)反射亢進(jìn),導(dǎo)致心跳驟停;大量羊水物質(zhì)堵塞下腔靜脈,使回心血量減少,導(dǎo)致心跳驟停。59產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.肺動(dòng)脈高壓,肺循環(huán)衰竭過敏反應(yīng):致肺血管痙攣或有形物質(zhì)堵塞→肺動(dòng)脈壓急劇升高,肺血流驟減,肺血流與肺泡間氣體交換減少→嚴(yán)重缺血缺氧→肺血流受阻≥85%可猝死;肺血流減少:肺毛細(xì)血管通透性↑→肺間質(zhì),肺泡水腫→換氣、通氣障礙,低氧,高二氧化氮,→心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制→心臟停跳;支氣管痙攣→通氣障礙;嚴(yán)重缺氧→肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血小板聚集→局部DIC→肺出血。

以上各點(diǎn)均可導(dǎo)致肺功能衰竭,致全身臟器尤其心腦缺氧→死亡。60產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3.循環(huán)衰竭肺動(dòng)脈壓達(dá)5.33kPa(40mmHg)時(shí)右心后負(fù)荷↑→右心室充盈壓↑→心臟指數(shù)↓→右心室急性擴(kuò)張→右心衰;右心衰竭→右心排出量低→肺血流↓→左心回血量↓→排出量↓→循環(huán)衰竭→休克→體循環(huán)壓力→右心壓力↑,冠狀動(dòng)脈供應(yīng)不足→左心室內(nèi)膜下心肌缺血→灶性壞死→心肌缺血缺氧→左心衰;全心衰,循環(huán)衰竭→嚴(yán)重休克→心腦缺血梗塞→猝死。61產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4.嚴(yán)重缺氧

氧合指數(shù)(血氧分壓/吸氧濃度)↓至23.4kPa(175mmHg)甚至1.33~0kPa(100mmHg)→全身器官缺氧→腦缺氧→昏迷,抽搐死亡;心肌缺氧→心腦驟停。羊水栓塞時(shí)缺氧原因:

肺血管痙攣,肺內(nèi)DIC,小血管栓塞→換氣障礙。肺水腫,肺出血,支氣管痙攣→通氣障礙。肺泡表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎縮。缺氧致肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流→右向左分流→進(jìn)一步缺氧。62產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5.嚴(yán)重休克初期:過敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳驟停肺動(dòng)脈高壓→循環(huán)衰竭。晚期:DIC致嚴(yán)重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克。63產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（三）妊高征猝死的病理生理1.腦血管意外腦出血：小動(dòng)脈痙攣→血管功能障礙→細(xì)胞水腫,間質(zhì)水腫→顱內(nèi)壓↑,血壓升高→腦血流自主調(diào)節(jié)功能↓→血壓越高→腦血流越增加,平均動(dòng)脈壓≥17.3kPa(130mmHg)→血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內(nèi)壓↑→枕大孔疝y腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。腦栓塞：

妊高征血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可造成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。64產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.妊高征性心臟病心衰、肺水腫小動(dòng)脈痙攣→冠狀動(dòng)脈供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心臟后負(fù)荷加重;并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓

→組織間液進(jìn)入體循環(huán)→心臟負(fù)擔(dān)加重;醫(yī)源性因素如擴(kuò)容過多,輸液過快。

以上均可導(dǎo)致急性心衰→肺靜脈壓↑→毛細(xì)血管靜水壓↑→急性肺水腫→急性缺氧→呼衰。65產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3.HELLP綜合征及DIC

H-Hymolytis溶血,進(jìn)行性血紅蛋白↓

EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高

LP-Lowplatelet血小板降低

猝死原因：

急性腎衰、心衰、DIC、肝被膜下血腫或出血,急性肺水腫,急性肺損傷。66產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（四）低血容量性休克猝死的病理生理出血性休克：如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等,低血容量性休克：體液丟失過多如妊娠劇吐、腹瀉、脫水致。

補(bǔ)容量不足：補(bǔ)容速度不當(dāng)→循環(huán)衰竭→組織灌注不足→細(xì)胞壞死→猝死;補(bǔ)充血量不足：血液過度稀釋→血紅蛋白過低→組織缺氧嚴(yán)重→主要器官缺氧(心、腦、肺、腎上腺)→猝死;休克并發(fā)癥：休克導(dǎo)致DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭;補(bǔ)容種類選擇不當(dāng)：可造成水電介質(zhì)極度紊亂→猝死.67產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（五）過敏性休克

發(fā)生快、嚴(yán)重者猝死,創(chuàng)傷性休克可致心跳驟停,感染性休克可因微循環(huán)障礙、DIC等猝死。（六）電介質(zhì)紊亂1.低鈉血癥

血清鈉<130mmol/L可診斷低鈉血癥:<125mmol/L時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀原因:丟鈉太多(真性低鈉血癥,失鈉性低鈉血癥);補(bǔ)水太多(假性低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥、高血糖)癥狀:

失鈉性低鈉血癥→細(xì)胞外液↓,血液濃縮,脫水表現(xiàn)、心跳增快、四肢厥冷,血壓↓→休克。腦細(xì)胞水腫→呼吸暫停、嗜睡、昏迷或驚厥。稀釋性低鈉血癥→水腫明顯、血壓可不低。另外要考慮有無腦水腫或是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。68產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2高鈉血癥血鈉>150mmol/L原因:水入量不足;失水時(shí)水>鈉,鈉入量太多,鈉潴留病理:細(xì)胞內(nèi)滲透壓↓,細(xì)胞外滲透壓↑,水由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng),細(xì)胞皺縮,細(xì)胞外間隙擴(kuò)張,腦細(xì)胞脫水可致震顫、嗜睡、昏迷、驚厥→細(xì)胞縮小,小靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張→腦出血死亡。69產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L原因:攝入不足;丟失過多如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、糖尿病酮癥酸中毒、堿中毒、高鈣血癥、低鎂血癥等,胰島素過多致細(xì)胞內(nèi)鉀過多。病理:細(xì)胞外低鉀致細(xì)胞內(nèi)外鉀比值↑、細(xì)胞膜超極興奮性降低致骨骼肌及平滑肌無力甚至馳緩性癱瘓→麻痹,軀干四肢肌肉無力,反射減弱或消失重癥→呼吸肌麻痹,心肌收縮無力,心音低鈍,心律失常,血壓↓可因室性、房性早搏,室性、室上性心動(dòng)過速,室撲、室顫、阿斯綜合征→猝死。70產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L原因:攝入過多;腎排鉀↓;溶血,缺氧酸中毒休克,嚴(yán)重組織損傷、胰島素缺乏等。病理生理:細(xì)胞外鉀↑→細(xì)胞內(nèi)外鉀比值↓,興奮性↑,但當(dāng)血鉀增加過多時(shí),鉀向細(xì)胞內(nèi)流的電梯度不足,興奮性↓也可出現(xiàn)與低血鉀相同的骨骼肌及平滑肌無力或癱瘓,但顱神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血鉀可使T波高尖,底部窄。P波低平增寬,P-R延長,ST波下降,也可因室速、室撲、室顫→心臟停跳→死亡,也可出現(xiàn)阿斯綜合征→猝死。71產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5高鎂血癥

正常1.3-2.6mg/dL。治療濃度4-8mg/dL。膝腱反射消失8-10mg/dL;嗜睡10-12mg/dL;呼吸窘迫12-17mg/dL;呼吸麻痹15-17mg/dL;心跳驟停30-35mg/dL。72產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座（七）肺栓塞猝死的病理生理栓子種類:血栓、羊水、空氣、脂肪、腫瘤等。此處主要是淡血栓。血栓來源:①深靜脈血栓,主要來自下肢深靜脈;

②心臟高危因素妊娠期高凝狀態(tài),血流緩慢,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損意致血小板聚集→血栓形成;肥胖,高齡多見;長期臥床,心臟病,圍產(chǎn)心肌病心衰。血栓如堵住肺主要?jiǎng)用},可因急性肺缺血突發(fā)性呼吸困難,休克,猝死,如廣泛肺小動(dòng)脈被血栓堵塞,也可發(fā)生嚴(yán)重缺血缺氧而很快死亡。73產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座三、猝死的防治1貴在及時(shí)

常溫下,心跳停止了3秒鐘感頭暈,10~20秒鐘昏厥,4秒鐘出現(xiàn)抽搐,并瞳孔散大,60秒鐘后呼吸停止,大小便失禁,4~6分鐘后腦細(xì)胞不可逆損害,10分鐘腦組織死亡,如在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半有存活希望,如超過4~6分鐘開始復(fù)蘇僅10%可救治,超過6分鐘僅4%可救治,10分鐘以上則有活的希望極低。74產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2第一現(xiàn)場,第一時(shí)間的復(fù)蘇這是心搏呼吸停止復(fù)蘇的關(guān)鍵,是復(fù)蘇的最初階段。目的是維持生命體征,爭取進(jìn)一步復(fù)蘇機(jī)會(huì)。2.1快速評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)可診斷心搏停止,即刻毫不猶豫地就地復(fù)蘇:①突然意識(shí)喪失或痙攣后很快意識(shí)喪失;②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈,此為最主要依據(jù);③喘息樣呼吸或無呼吸;瞳孔散大;

④手術(shù)傷口出血突然停止,血色變紫;⑤全身紫紺或灰白"當(dāng)進(jìn)入現(xiàn)場,通過視、觸覺即可快速作出診斷,立刻復(fù)蘇切不可作復(fù)雜診斷如量血壓、聽心音、心電圖或等候上級(jí)醫(yī)師再診斷或轉(zhuǎn)移病人而耽誤時(shí)間。75產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2.2復(fù)蘇分三階段第一階段：初期復(fù)蘇,在第一現(xiàn)場,第一時(shí)間復(fù)蘇;應(yīng)在4分鐘內(nèi)實(shí)施第二階段：后期復(fù)蘇,用人工方法使心肺功能恢復(fù),復(fù)蘇循環(huán)!呼吸;應(yīng)在8分鐘內(nèi)進(jìn)行第三階段：復(fù)蘇后治療,維持心肺腦功能,防治并發(fā)癥。76產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座心肺腦復(fù)蘇的程序:A:Airway保持氣道暢通B:Breathing人工呼吸C:Circulation循環(huán)復(fù)蘇D:Drugs藥物E:ECG心電圖F:Fibrillation除顫G:Gauge監(jiān)測H:Humanmentation腦復(fù)蘇I:IntersiveCare重癥監(jiān)護(hù)以上稱心肺復(fù)蘇九則77產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座初期復(fù)蘇(第一階段)ABC（1）保持氣道通暢：頭后仰,將下頜向前,向上抬舉,也可雙手托頜,（2）人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸

呼吸氣襄面罩人工呼吸氣管插管接呼吸氣襄或麻醉機(jī)（3）循環(huán)復(fù)蘇：胸外心臟按壓胸外心臟按壓復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈動(dòng)脈脈搏可觸及或血壓可測到瞳孔縮小,口唇轉(zhuǎn)紅,出現(xiàn)自主呼吸。78產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座藥物腎上腺素：適用于室顫心臟停搏異丙腎上腺素：適用于心動(dòng)過緩,阿托品治療無效或起搏器安置前碳酸氫鈉：適用于糾酸(代謝性為主)。如1~2分鐘內(nèi)復(fù)蘇成功,一般不用碳酸氫鈉。如15-20分鐘未成功復(fù)蘇者慎用。多巴胺：79產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第二階段以后的復(fù)蘇需要多學(xué)科合作

除產(chǎn)科現(xiàn)場人員外,此時(shí)相關(guān)人員也已應(yīng)全到位,麻醉科、急救科、ICU、內(nèi)、外科醫(yī)生,輔助科室協(xié)同搶救。原發(fā)病治療：針對(duì)猝死的病因進(jìn)行相應(yīng)治療。預(yù)防猝死并發(fā)癥：

猝死并發(fā)癥如多臟器功能衰竭、感染、酸堿平衡失調(diào),水電介質(zhì)平衡失調(diào)。若為孕婦,需研究適宜的終止妊娠時(shí)機(jī)及方法。

80產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座四、孕期生理改變對(duì)復(fù)蘇的影響心血管系統(tǒng):心輸出量↑40%,心率↑15-20次/分,凝血因子↑。仰臥血壓↓回心血量↓,動(dòng)脈血壓1.33-2.00kPa(10-15mmHg)。膠體滲透壓低,膠體滲透壓/肺毛細(xì)血管楔壓。

影響:增加對(duì)循環(huán)血量的需求,易患凝血,心輸出量下降30%,↓胎盤灌注,↓組織灌注,體液易進(jìn)入組織間隙,出現(xiàn)肺水腫。81產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座呼吸系統(tǒng):呼吸率↑,氧耗量↑20%,潮氣量↑。二氧化碳分壓↓,喉部角度改變,功能性殘氣量↓25%。血漿碳酸根|,乳房增大,胸廓順應(yīng)性↓,胃腸蠕動(dòng)減弱胃動(dòng)力↓,胃食管括約肌張力↓,膈肌上升4~7cm。影響:

↓緩沖能力,加快氧分壓↓加重缺氧,減少緩沖能力,代償性呼吸性堿中毒。氣管插管困難,減少緩沖能力,呼吸性堿中毒,增加胸外按壓的壓力,吸入性窒息。82產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座五、孕產(chǎn)婦復(fù)蘇時(shí)措施的特殊性生理病理:子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈,乳房增加膈肌上抬,胃內(nèi)容物反流,咽部水腫膈肌上升,子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈。措施:

左25-30度側(cè)臥,或手法將子宮左推,增加胸外按壓力度,助手壓迫喉部環(huán)狀軟骨,準(zhǔn)備吸引器,早期氣管插管,4分鐘行圍死亡期剖宮產(chǎn)。83產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4分鐘規(guī)則

母體無呼吸可伴動(dòng)脈血pH及氧分壓快速下降。母體無呼吸心跳時(shí),胎兒僅有小于等于2分鐘的氧儲(chǔ)備。4分鐘未能恢復(fù)循環(huán),會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的情況。除顫(Defibrillation):室顫、室性心動(dòng)過速)除顫如持續(xù)心率不齊,最多可除顫3次。84產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座圍死亡期剖宮產(chǎn)要求條件:家屬需知情同意;技術(shù)人員與設(shè)備齊全;母體無自主循環(huán)達(dá)4分鐘;胎兒存在存活力,單胎孕周大于等于23-24周;術(shù)后有設(shè)備及人員照料母體及新生兒;取出胎兒后覆蓋子宮,繼續(xù)CPR,病情穩(wěn)定后縫合各層切口;國內(nèi)尚無此措施。85產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座六、猝死的預(yù)防個(gè)體化處理高危妊娠在處理高危妊娠時(shí)應(yīng)個(gè)體化分析有無病情惡化,甚至危及生命的因素,應(yīng)及時(shí)處理,加強(qiáng)監(jiān)測。避免醫(yī)源性危象避免醫(yī)源性危象出現(xiàn),如心臟病,或妊高征患者輸液量、速度、液體種類不當(dāng)造成急性心衰、肺水腫;又如不恰當(dāng)過度使用藥物催引產(chǎn),造成羊水栓塞危險(xiǎn),再如休克復(fù)蘇不當(dāng),致不可逆休克而死亡等等急救準(zhǔn)備在有患者所在處均應(yīng)有急救設(shè)備、藥物,以便隨時(shí)應(yīng)用,包括清理呼吸道器械、復(fù)蘇氣瓶,通氣導(dǎo)管,各種急救藥物等。86產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座急救培訓(xùn)

心肺腦復(fù)蘇作為每位醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)必需具備的技能,要培訓(xùn),不僅理論培訓(xùn),還要操作,經(jīng)考核上崗,而且每年復(fù)訓(xùn)一次,常備不懈。急救小組及分工

醫(yī)院應(yīng)成立急救小組,組內(nèi)分工要明確。要有評(píng)估,有決策,有行動(dòng)。復(fù)蘇時(shí)切不可慌亂無主,雜亂無章。人員、組織、器械、藥物、知識(shí)、技能均要處理到功能位置。87產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座嬰兒猝死88產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS),系指引起嬰幼兒突然死亡的癥候群,而根據(jù)患兒健康狀態(tài)及既往病史完全不能預(yù)知,且常規(guī)病理解剖也未發(fā)現(xiàn)明顯的致死病因,廣義上包括未經(jīng)病理學(xué)檢查的病例在內(nèi)。89產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座發(fā)病原因與機(jī)制1與嬰兒有關(guān)的因素1.1俯臥位睡眠主要的原因可能是俯臥位睡眠時(shí)呼出氣體的重新吸入而引起的窒息。研究資料表明:俯臥位睡眠時(shí),體內(nèi)有二氧化碳潴留,使嬰兒對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)性下降,心臟對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)刺激的反應(yīng)性降低,特別是窒息后心動(dòng)過緩,常導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足此外,俯臥位睡眠期間,襁褓和室內(nèi)溫度過高床上用品過于柔軟都可增加?jì)雰衡赖奈ｋU(xiǎn)性。91產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.2感染有的患兒在死亡之前曾患有胃腸道或呼吸道感染，通常把感染作為嬰兒猝死的可能之一發(fā)病年齡高峰為1~4個(gè)月,這正是嬰兒自身抗體不成熟,來自母體的抗體水平又逐漸下降的時(shí)期,容易受到感染1.3心臟病變:QT延長綜合征、心律失常、心室纖顫和交感神經(jīng)興奮性突然增高導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)失衡。1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病理分析發(fā)現(xiàn),腦溝深部大腦皮層下的白質(zhì)軟化,似因慢性低氧所致。側(cè)腦室周圍的白質(zhì)也有多發(fā)性軟化和脂肪變性。92產(chǎn)科猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1.5肉堿缺乏Piero在1例出生僅5天的猝死新生兒尸檢中發(fā)現(xiàn),患兒肝臟中總?cè)鈮A含量明顯降低,提示肉堿缺乏是嬰兒猝死的原因,由于肉堿缺乏,體內(nèi)脂肪酸氧化障礙,脂肪在肝臟心臟廣泛浸潤,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)高血氨低血糖癥,而迅速死亡。1.6微量元素硒缺乏有學(xué)者發(fā)現(xiàn)嬰兒猝死的患兒體內(nèi)呈低硒狀態(tài),硒與型強(qiáng)化甲狀腺氨酸胱酶(ID-1)的合成有關(guān),當(dāng)硒