腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識-

Chineseexpertconsensusonoperationspecificationofcerebralangiography20212021-2-32021前言FOREWORD術(shù)中流程2術(shù)后及并發(fā)癥處理3Contents目錄11適應癥1術(shù)前評估與準備①碘造影劑過敏或不能耐受；②介入器材過敏；③嚴重心、肝、腎功能不全；④穿刺點局部感染；⑤并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過各方討論，知情同意采取個體化處理。1術(shù)前評估與準備禁忌癥01掌握一般情況02知情同意03藥物調(diào)整

04其他1術(shù)前評估與準備1術(shù)前評估與準備01掌握一般情況1術(shù)前評估與準備01掌握一般情況1術(shù)前評估與準備02知情同意1術(shù)前評估與準備03藥物調(diào)整

二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風險，進一步加重腎臟損害。美國放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國的相關(guān)共識，我們建議：對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用二甲雙胍2～3d，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥2～3d，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

1術(shù)前評估與準備03藥物調(diào)整

1術(shù)前評估與準備04其他2術(shù)中流程12動脈穿刺置鞘3主動脈弓造影4選擇性血管造影5復雜血管造影6其他輔助檢查方法2術(shù)中流程2術(shù)中流程2術(shù)中流程造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過敏反響和腎毒性。使用前可將造影劑預熱至37℃以降低黏稠度。有報道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140～150mg/ml時仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時，宜將造影劑稀釋后使用。2術(shù)中流程動脈穿刺置鞘2術(shù)中流程股動脈穿刺置鞘操作要點：①定位：優(yōu)先選擇右側(cè)股動脈，在腹股溝韌帶股動脈搏動最明顯處下方1.5～2.0cm處作為穿刺點。②消毒：雙側(cè)股動脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側(cè)界為腋中線延長線，內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處，最后消毒會陰部。③麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(外口)和股動脈穿刺點(內(nèi)口)兩側(cè)逐層浸潤麻醉。2術(shù)中流程股動脈穿刺置鞘操作要點：④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的2～3mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成30°～45°，緩慢進針，針尖接近股動脈時可感到搏動感。假設(shè)為單壁穿刺，繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動脈血持續(xù)搏動性涌出為穿刺成功；假設(shè)使用透壁穿刺法，那么穿透血管前后壁，拔去針芯，緩慢后退穿刺針套管至尾端動脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。⑤置入導絲：換用左手持針，右手將J型導絲自尾端送入股動脈內(nèi)，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。2術(shù)中流程股動脈穿刺置鞘操作要點：2術(shù)中流程主動脈弓造影2術(shù)中流程2術(shù)中流程選擇性血管造影標準的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈＋雙側(cè)椎動脈的四血管造影，有時為明確顱外動脈代償或排除硬腦膜動靜脈瘺等，還需做包括雙側(cè)頸外動脈的六血管造影。但是，為減少導絲觸碰動脈斑塊導致斑塊脫落的風險，大局部情況下，雙側(cè)頸總動脈＋雙側(cè)鎖骨下動脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。通常使用0.035英寸親水導絲和單一彎曲造影導管(如Vertebral導管)可完成四血管造影。2術(shù)中流程操作要點：①連接：單彎導管內(nèi)襯導絲，尾端連接Y形閥，并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器，排凈管道內(nèi)氣體。②導管到位：導管在造影導絲的指引下經(jīng)過主動脈弓進入升主動脈，退出導絲，邊旋轉(zhuǎn)導管邊緩慢后撤，直到導管頭端彈入弓上一級血管開口，這時前送導絲，使導絲的支撐力足以支撐前送導管，并且使導絲頭端保持在平安范圍內(nèi)，固定導絲，沿導絲緩慢前送導管。頸動脈造影時，導管頭端應放置在頸總動脈分叉段以下2～3cm處；鎖骨下－椎動脈造影時，導管頭端應放置在鎖骨下動脈距離椎動脈開口1～2cm處。③造影：造影投射位置和高壓注射器2術(shù)中流程導管頭端位于主動脈弓一級分支血管的造影習慣稱為選擇性血管造影。進入二級甚至三級分支血管時稱為超選擇性血管造影，如頸內(nèi)動脈和椎動脈。這些分支血管管徑較小，建議在選擇性造影的路圖指引下將導絲準確送入目標血管，然后將造影導管與目標血管保持同軸，向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。2術(shù)中流程操作中本卷須知①超選擇性造影前需謹慎評估目標血管管徑，迂曲程度等，結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷。假設(shè)血管開口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影。②超選擇性造影目標血管更易受損，推送導絲應輕柔，并結(jié)適宜度旋轉(zhuǎn)，防止造成血管夾層。③假設(shè)目標血管存在嚴重狹窄或動脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。2術(shù)中流程復雜血管造影2術(shù)中流程其他輔助檢查方法2術(shù)中流程其他輔助檢查方法2術(shù)中流程3拔鞘后手工按壓仍是封閉股動脈穿刺點的最主要方法?？捎敏~精蛋白中和肝素后拔出動脈鞘，也可等待肝素代謝去除后拔鞘。按壓著力點：股動脈穿刺內(nèi)口或其近端按壓時間：10～20min解除壓力后確認外口無滲血，覆蓋無菌敷料，彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點6～8h。壓迫過程中定時觀察敷料是否枯燥，傷口有無滲血腫脹，以及足背動脈的搏動情況，以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時處理?；颊咂脚P位，穿刺側(cè)下肢制動24h。3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他病癥。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。處理：腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預后良好，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復3術(shù)后及并發(fā)癥處理發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч?、導絲進入內(nèi)膜下而未及時發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴大，一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，應立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引