玉湖中心醫(yī)院制度匯編之醫(yī)護(hù)核心工作制度

玉湖中心醫(yī)院制度匯編之醫(yī)護(hù)核心工作制度

一、苜診負(fù)責(zé)制度

修訂日期:2016-12

1.患者首先就診的科室為首診科室。接診醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診醫(yī)師必須及時(shí)對(duì)患者

進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、

拒收、拒治患者。對(duì)于門(mén)、急診收治病人的收治，以門(mén)急診及初診醫(yī)生意見(jiàn)為準(zhǔn)，病房不得

拒絕。病房對(duì)于門(mén)、急診收治病人有異議的可上報(bào)質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科對(duì)門(mén)急

診收治病人的準(zhǔn)確性進(jìn)行質(zhì)控、考核。若遇突發(fā)性事件有多名傷病員，首診科室在診治患者

同時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，醫(yī)院根據(jù)情況啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案搶救傷病員。

2.患者被診斷為非本科疾患，首診醫(yī)師應(yīng)在完成首診并書(shū)寫(xiě)病歷后（包括必要的輔助檢

查），請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)再轉(zhuǎn)至其它科室診療。屬于兩科以上多種疾病的急、

危、重患者，首診醫(yī)師接診時(shí)間要具體到時(shí)、分，應(yīng)及時(shí)先搶救，書(shū)寫(xiě)病歷并根據(jù)病情需要

請(qǐng)他科會(huì)診，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)生原則上為主治醫(yī)生以上職稱(chēng)人員，緊急情況下，一線(xiàn)醫(yī)生在向科

主任匯報(bào)的同時(shí)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室參與搶救，上級(jí)醫(yī)生接通知后應(yīng)及時(shí)了解患者救治情況，盡

快到達(dá)參與搶救。以最影響患者生命安全的疾病選擇收住院科室。如大同科室的醫(yī)師會(huì)診意

見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)相應(yīng)科室上級(jí)醫(yī)師再會(huì)診，直至由醫(yī)務(wù)科或主管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。在未作

出決定前，患者由首診科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。凡屬涉及多科室的危重需搶救患者，相關(guān)

科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開(kāi)。各科室所做的相應(yīng)檢

查和處置應(yīng)及時(shí)記入病歷中。嚴(yán)禁在患方面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。需搶救的患者，應(yīng)先救治，后補(bǔ)

辦掛號(hào)、繳費(fèi)和辦理住院等手續(xù)。任何醫(yī)務(wù)人員不得以未辦手續(xù)等為理由，延誤患者搶救時(shí)

問(wèn)。

3.必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意（特殊情況除外，如需將患者直接送手

術(shù)室，可先電話(huà)聯(lián)系）。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派

醫(yī)、護(hù)人員陪送到轉(zhuǎn)入科室，向接收醫(yī)護(hù)人員交待有關(guān)情況。交接好病歷資料方能離開(kāi)。

4.因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)生或科

主任向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報(bào)，按醫(yī)院轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度辦理轉(zhuǎn)院。病情不允許轉(zhuǎn)院的患者,

若患者家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)院，需要求患方在醫(yī)患溝通記錄中簽署自動(dòng)出院，同時(shí)在病歷中按照

自動(dòng)出院做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。首診醫(yī)師可提供《出院證明》給患方。對(duì)患者按自動(dòng)出

院辦理手續(xù)0

5.為了保證急診搶救工作順利進(jìn)行，各有關(guān)科室均應(yīng)積極配合，凡在處方和各種申請(qǐng)檢

查單上注明有“急”或“搶救”標(biāo)志的，均應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行處置。若因配合不及時(shí)影響

搶救治療工作，造成了不良后果，醫(yī)院將按《市第一人民醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》追究有關(guān)科室和當(dāng)

事人的責(zé)任。

6.本制度自2020年1月1口起執(zhí)行。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

修訂日期：2013-7

1.主（副主）任醫(yī)師查房每周至少1次查房，對(duì)危重患者應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記

錄。查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士，護(hù)理組長(zhǎng)參加，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)參加。查房

內(nèi)容：解決疑難病例診斷和治療中的問(wèn)題，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審

查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、特殊治療和術(shù)前準(zhǔn)備

情況；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；查房記錄內(nèi)容包括：記錄時(shí)間；標(biāo)題:主（副主）任醫(yī)師查房

記錄；查房醫(yī)師的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；查房時(shí)間；查房?jī)?nèi)容記錄；查房醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)

師簽名。

2.主治醫(yī)師查房每天至少對(duì)本組患者查房一次。日常查房視所管科室患者病情和診療

情況確定，對(duì)危重患者應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。查房時(shí)，該組住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)

習(xí)醫(yī)師必須全部參加，該組責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)參加。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行

系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；補(bǔ)

充病史和體征,對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷及診療計(jì)劃的分析;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄:

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；傾聽(tīng)患者陳述；了解患者病情變化；查房記錄內(nèi)容包括：記

錄時(shí)間；標(biāo)題:主治醫(yī)師查房記錄；查房醫(yī)師的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；查房時(shí)間；查房?jī)?nèi)容

記錄；查房醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)師簽名。

3.住院醫(yī)師查房對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，一般患者每日至少查房?jī)纱?。?duì)新入院患者

要立即查房：詢(xún)問(wèn)病史，全面體格檢查，制定診療方案和初步診斷。首次病程記錄須在患者

入院8小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,

并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告醫(yī)療問(wèn)題。日常查房工作:書(shū)寫(xiě)整理病歷；負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃；

審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,

修改醫(yī)囑；聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)；負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)

生做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作；參加科室值班，值班期間對(duì)科室患者要全面

負(fù)責(zé)，按照醫(yī)院醫(yī)師交接班制度做好交接班工作。日常查房重點(diǎn)巡視新入院、疑難危重、診

斷不明及圍術(shù)期患者；對(duì)危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，及時(shí)完成病程記錄。

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

病程記錄內(nèi)容包括：記錄時(shí)間；患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上

級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理

由；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；記錄醫(yī)師（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。

4.查房基本規(guī)范

4.1查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查

房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。

4.2下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)

檢查報(bào)告、所需檢查器材等.

4.3查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。

4.4查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。杳房不得交頭接

耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。

4.5查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主

任醫(yī)師右側(cè)；主管醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人

員站于周?chē)?，但?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。進(jìn)入病房行進(jìn)順

序?yàn)椋褐魅吾t(yī)師在前，主管醫(yī)師陪同，其余醫(yī)師按照職稱(chēng)順序魚(yú)貫而入。

4.6帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可

進(jìn)行。

三、會(huì)診制度

修訂日期:2013-7

1.會(huì)診對(duì)象：凡診斷不明治療有困難的患者、療效不確切患者、息有非本專(zhuān)業(yè)疾病但對(duì)

治療有影響的患者、多科屬疾病患者、病情危重需會(huì)診患者或特殊身份患者等。

2.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療規(guī)范及常規(guī)。應(yīng)由申請(qǐng)

會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，專(zhuān)人報(bào)告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全

程陪同。應(yīng)邀會(huì)診的醫(yī)務(wù)人員要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，做好會(huì)診記錄。會(huì)診記錄（專(zhuān)

用記錄單）內(nèi)容包括《申請(qǐng)會(huì)診通知單》和《會(huì)診記錄單》?！渡暾?qǐng)會(huì)診通知單》包括申請(qǐng)會(huì)

診時(shí)間、被邀請(qǐng)會(huì)診科室，患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院號(hào)。簡(jiǎn)要載明患者病

情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等?！稌?huì)診記錄單》內(nèi)容包括會(huì)診

意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師

應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

3.會(huì)診分類(lèi)：

3.1科間會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意,填寫(xiě)會(huì)診單。一般會(huì)診：應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成

會(huì)診，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可由醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷、會(huì)診登記

本陪同到專(zhuān)科檢查。急會(huì)診：會(huì)診醫(yī)生必須隨請(qǐng)隨到，10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束

后即刻完成會(huì)診記錄。

3.2院內(nèi)會(huì)診

由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)科室人員（科主任或有主治醫(yī)師

職稱(chēng)以上人員）參加。醫(yī)務(wù)科參加并主持會(huì)診。

3.3護(hù)理會(huì)診

本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其它科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部

提出申請(qǐng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)24—48小時(shí)，

緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。

3.4院外會(huì)診

3.4.1邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或患方提出，科室主任同意并填寫(xiě)《院外專(zhuān)家會(huì)診申

請(qǐng)書(shū)》，報(bào)醫(yī)務(wù)科，并填寫(xiě)院外會(huì)診邀請(qǐng)函，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。

由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和接待工作，會(huì)診時(shí)指定專(zhuān)人報(bào)

告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全程陪同。請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師寫(xiě)出會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、

會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師親自簽名等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。科室要

協(xié)助家屬支付會(huì)診相關(guān)費(fèi)用.

3.4.2醫(yī)師外出會(huì)診（包括受邀外院手術(shù)）：是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特

定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

3.4.2.1醫(yī)務(wù)科接到院外會(huì)診邀請(qǐng)（書(shū)面文件、電話(huà)等方式）后，在不影響本院（科）

正常工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。

3.4.2.2醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任本次會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

3.4.2.3醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治

該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和患者生命安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)我院或其他具備收

治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

3.4.2.4醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返醫(yī)院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在

科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。

3.4.2.5會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)

物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

3.4.2.6醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

四、分級(jí)護(hù)理制度

修訂日期:2020-11

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》和《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T

431-2013）》制定醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度。護(hù)理分級(jí)是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病

情和（或）自理能力確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)

別。

1.護(hù)理分級(jí)方法

1.1入院時(shí)

1.1.1醫(yī)生根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

1.1.2護(hù)理人員根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分，確定自理能力等級(jí)＜

1.2.3醫(yī)生綜合患者病情和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)。

1.2患者住院期間

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。

2.護(hù)理分級(jí)依據(jù)

2.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理

2.1.1維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.2.2病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

2.1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

附:特級(jí)護(hù)理的護(hù)理要求

①?lài)?yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

?實(shí)施床旁交接班

2.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理

2.2.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.2.2病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

2.2.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

2.2.4自理能力重度依賴(lài)的患者。

附:一級(jí)護(hù)理的護(hù)理要求

①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

2.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理

2.3.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

2.3.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

2.3.3病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。

附:二級(jí)護(hù)理的護(hù)理要求

①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)

理指征

附:三級(jí)護(hù)理的護(hù)理要求

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.自理能力分級(jí)

3.1分級(jí)依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附件2）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)

總分，確定自理能力等級(jí)。

3.2分級(jí)方法對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平

地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分（分級(jí)細(xì)則見(jiàn)附件2）。根

據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）

表1自理能力分級(jí)

自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度

重度依賴(lài)總分W40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴(lài)總分41~60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴(lài)總分61-99分少部分需他人照護(hù)

無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)

4.實(shí)施要求

4.1護(hù)士應(yīng)在患者入院的2小時(shí)內(nèi)完成首次自理能力的評(píng)估，住院期間隨時(shí)根據(jù)患者自

理能力的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估后及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通。

4.2護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的責(zé)任護(hù)士。

4.3護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。

4.4患者自理能力的評(píng)分填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

4.5各科室根據(jù)專(zhuān)科特色細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

4.6護(hù)理分級(jí)在臨床護(hù)理信息系統(tǒng)一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（信息系統(tǒng)為準(zhǔn)）：特級(jí)以黑色

“★工一級(jí)以紅色“★”標(biāo)記、二級(jí)以白色“★、三級(jí)以藍(lán)色“★；病危以黃色“■”標(biāo)

記；病重以橙色標(biāo)記。

五、交接班制度

修訂日期:2013-7

1.各臨床科室實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員必須堅(jiān)守鹵位，履行職責(zé)，保證診斷、治

療、護(hù)埋JL作不間斷地進(jìn)行。如有特殊情況應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)假，在工作安排就緒后方能離開(kāi)。

2.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理；對(duì)急診患者及時(shí)檢查、給予

必要的醫(yī)療處置，并書(shū)寫(xiě)病歷/首次病程記錄。值班醫(yī)生遇危重患者或當(dāng)天新入院患者病情

變化，處理有困難，在全力診治的同時(shí)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，并通知經(jīng)治醫(yī)師。值班醫(yī)師因工

作離開(kāi)值班室或科室必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并保證通訊聯(lián)絡(luò)暢通，值班期間接到護(hù)理人

員通知時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診患者。

3.每天集體交接班一次，全體醫(yī)護(hù)人員參加，統(tǒng)一校訂全科時(shí)間以北京時(shí)間為準(zhǔn)。交接

班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確“三交接”（即書(shū)面、口頭、床旁）。對(duì)于危重患者、新入院患者、

當(dāng)日術(shù)后患者以及有醫(yī)患糾紛隱患的患者要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。交

接班登記應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括交班時(shí)間，重點(diǎn)患者動(dòng)態(tài)（新入院、病

危、搶救、手術(shù)、死亡人數(shù)、婦產(chǎn)科孕婦胎兒胎心、患者或陪伴反應(yīng)比較強(qiáng)烈的問(wèn)題和意見(jiàn)），

重點(diǎn)患者姓名、床號(hào)、特殊情況及注意事項(xiàng),交班與接班醫(yī)師簽名等。

4.交接班登記本必須逐日填寫(xiě)，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交班制。

5.患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要

總結(jié)并書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：標(biāo)題、交（接）班記錄、記錄時(shí)間、

另行書(shū)寫(xiě)入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等、醫(yī)師簽名。交班記錄應(yīng)

當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成：接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6.接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。遇

有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。交接班醫(yī)師需準(zhǔn)時(shí)面對(duì)面交接班，交接不清楚不得擅離職

守。值班人員必須在午休和夜休前仔細(xì)巡視病房，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病情變化進(jìn)行及時(shí)、有效地處置。

六、疑難病例討論制度

修訂日期：2020-10

1.疑難危重病例討論對(duì)象：凡確診困難、療效不確切、治療困難的危重患者；有經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)可以吸取的病例；有學(xué)術(shù)價(jià)值、罕見(jiàn)的病例；特殊人群病例等;如無(wú)以上病例可作典型病

例的教學(xué)查房c

2.討論前由經(jīng)治醫(yī)師提交病例給醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任安排討論，盡早明確診斷，提出治療

方案。

3.討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病史，全科醫(yī)生、

進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)（各級(jí)護(hù)士盡量參加）參加，參加討論醫(yī)生按照職稱(chēng)順序由低

到高逐級(jí)發(fā)表意見(jiàn)，由專(zhuān)人作好記錄。在《疑，難病例詩(shī)論記錄本》上詳細(xì)記錄討論時(shí)間、

地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；患者姓名、住院號(hào)；簡(jiǎn)要載明患者病情及診

療情況；提出需要討論的問(wèn)題；每位發(fā)言人員針對(duì)需要討論的問(wèn)題的具體討論意見(jiàn)，最后由

主持人進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，綜合全科意見(jiàn)，提出詳實(shí)可行的處置措施；記錄醫(yī)師簽名。疑難病例

討論結(jié)束后應(yīng)對(duì)病例的處置結(jié)果、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤。

4.討論結(jié)束后主管醫(yī)師將下列內(nèi)容即時(shí)記入病歷中：記錄時(shí)間；標(biāo)題：疑難病例討論記

錄（或術(shù)前討論記錄）；討論時(shí)間；主持人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；科室討論綜合

意見(jiàn)等；記錄醫(yī)師簽名。

5.疑難危重病例討論可根據(jù)情況在科內(nèi)舉行，也可在大科及多科聯(lián)合舉行，必要時(shí)也可

請(qǐng)外院專(zhuān)家參加。需兩科或多科進(jìn)行討論的，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科安排舉行。

6、疑難危重病例討論內(nèi)科至少每周一次，外科至少每?jī)芍芤淮危桓骺剖叶〞r(shí)、定點(diǎn)討

論，將討論時(shí)間、定點(diǎn)交質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科備查。

7、考核與罰則：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、大科不定期組織抽查，并填寫(xiě)考核記錄單，抽查保

障每年內(nèi)全院覆蓋。在例行討論的時(shí)間點(diǎn)，科室因故不能討論，需向質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科報(bào)備。

罰則要細(xì)化，凡是查到一次未進(jìn)行討論，視作未執(zhí)行該制度，予以通報(bào)批評(píng)，扣當(dāng)月績(jī)效

2000元，并計(jì)入科主任考核及與年終考評(píng)掛鉤。

8、本制度自2020年11月1起效。

七、危重患者搶救制度

修訂日期：2013-7

1.凡疾病處于危重階段，生命體征不正常者即屬搶救范圍。各科室（病區(qū)）對(duì)危重患者

必須積極組織搶救?！安∥！贬t(yī)囑的下達(dá)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確。向患者家屬或授權(quán)委托人發(fā)出《病危

通知書(shū)》，告知病情的危險(xiǎn)性。《病危通知書(shū)》一式兩份，一份存入病歷，一份交由家屬。家

屬不在或不愿簽字的上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班，主管醫(yī)師在《病危通知書(shū)》上寫(xiě)明情況后存入

病歷。特殊或有創(chuàng)的救治措施如家屬不同意進(jìn)行，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要在病歷上及時(shí)記錄并有

家屬簽署拒絕意見(jiàn)。家屬不愿簽字的，由兩名以上在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員（最好有其他患者或陪伴）

在病歷中作好談話(huà)記錄，寫(xiě)明救治措施的必須性，不實(shí)施該類(lèi)措施可能的后果、家屬拒絕的

情況后存入病歷。必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班。

2.搶救工作根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況由專(zhuān)人或成立搶救小組負(fù)責(zé)。緊急或特殊情況則由現(xiàn)場(chǎng)科主任

或最高技術(shù)職稱(chēng)或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)貨組織搶救。根據(jù)患者病情及時(shí)組織院為會(huì)診，作好記錄，詳

細(xì)交接班。特別重大的搶救工作，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，組織全科力量進(jìn)行搶救。若需多科

配合，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報(bào)，以便迅速組織搶救班子聯(lián)合搶救或調(diào)配醫(yī)療資源。

3.對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，參加搶救的

醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施（如吸氧、吸

痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇術(shù)、配血、止血等搶救措施），并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師

匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。

4.搶救工作嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，交接班時(shí)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥

要詳細(xì)交待并做好記錄,一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑.如確因情況緊急需下達(dá)口頭

醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)

記醫(yī)囑。

5.病危患者主管醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)查房，并將病情變化及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)師或科主任匯

報(bào)，以便調(diào)整診療計(jì)劃實(shí)施救治。值班醫(yī)生、護(hù)士必須對(duì)病?；颊咧攸c(diǎn)杳房，應(yīng)詳細(xì)了解病

情，參加救治工作。

6.危重患者到醫(yī)技部門(mén)檢查時(shí)應(yīng)有病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。出現(xiàn)意外情況時(shí)可在搶救的同時(shí)

通知急診科并積極組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，病情穩(wěn)定后送回病區(qū)或ICU繼續(xù)觀察治療。醫(yī)技科室及其

它有關(guān)科室必須積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤參加搶救工作。

7.一切搶救物品、器械及藥品必須完備，做到“四定”（定種類(lèi)、定位放置、定量?jī)?chǔ)存、

定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)損壞）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專(zhuān)”

（專(zhuān)人管理），所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。醫(yī)護(hù)人

員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈。

8.搶救結(jié)束后，根據(jù)患者病情和參加搶救的人員、科室，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中寫(xiě)明

“大”、“中”、“小”搶救級(jí)別。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求和內(nèi)容，搶救結(jié)束后在病歷

中即時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。搶救記錄內(nèi)容：記錄時(shí)間；（標(biāo)題）“搶救記錄”；患者病情變化時(shí)間

和情況；搶救時(shí)間（具體到分鐘）和措施，搶救效果等；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技

術(shù)職稱(chēng)；記錄醫(yī)師（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。如因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.

9.搶救結(jié)束后，護(hù)理人員做好藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品,

并使搶救儀器處于完好備用狀態(tài)。

10.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員及行政后勒人員要熟悉《市第一人民醫(yī)院急救小組實(shí)施方案》（自一醫(yī)

[2007]37號(hào)文件）；在1、2、3號(hào)樓（門(mén)診、新大樓、行政樓）范圍遇有危重患者，立即

呼叫急診科；在4、5、6、7號(hào)樓（原外科1、2號(hào)樓，兒科大樓、腫瘤大樓）范圍遇有危重

患者，立即呼叫急診科和就近科室。急診科醫(yī)務(wù)人員接到緊急呼叫后，立即攜帶急救箱趕赴

現(xiàn)場(chǎng)搶救患者;呼救人員在急救人員未到現(xiàn)場(chǎng)前不得離開(kāi)，盡力對(duì)患者實(shí)施力所能及的搶救,

急救小組人員到達(dá)后必須征得現(xiàn)場(chǎng)搶救指揮同意方可離開(kāi)。

注：“搶救”指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征異常）患者的緊急治療。病程記錄中有搶救

記錄。

“大”搶救：

A.成立專(zhuān)門(mén)搶救班子；

B.主管醫(yī)師不離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；

C.嚴(yán)密觀察病情變化；

D.搶救涉及兩科以上及時(shí)組織院內(nèi)外會(huì)診；

E.專(zhuān)人護(hù)理，配合搶救。

“中”搶救：

A.成立專(zhuān)門(mén)搶救小組；

B.醫(yī)師不離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；

C.嚴(yán)密觀察病情變化；

D.搶救涉及兩科以上及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診；

E.專(zhuān)人護(hù)理，配合搶救。

“小”搶救：

A.專(zhuān)門(mén)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)搶救患者；

R.嚴(yán)密觀察記錄病情變化：

C.搶救涉及兩科以上及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診；

D.專(zhuān)門(mén)護(hù)士配合搶救。

八、手術(shù)前討論制度

修訂日期：2013-7

1.術(shù)前討論的手術(shù)范圍：

1.1各手術(shù)科室開(kāi)展的三級(jí)、四級(jí)手術(shù)；

1.2合并有他科疾病的手術(shù)或需多科聯(lián)合做的手術(shù)；

1.3疑難、危重患者的手術(shù)；

1.4可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的手術(shù)；

1.5對(duì)疾病治療效果不佳的手術(shù)：

1.6新開(kāi)展的手術(shù)或術(shù)中要運(yùn)用新技術(shù)的手術(shù)；

1.7重要器官摘除或毀容、致殘的手術(shù)；

1.8其它高齡及特殊身份患者的手術(shù)。

2.術(shù)前討論是由科主任或副主任醫(yī)帥以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)資格醫(yī)師主持,對(duì)以上需術(shù)前討

論的手術(shù)范圍，擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容

由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師即時(shí)記入病歷中。包括：標(biāo)題；術(shù)前討論記錄；記錄日期、討論日期；手術(shù)

指征；手術(shù)方案和替代方案；擬實(shí)施手術(shù)方式；麻醉方式；準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間；擬手術(shù)主刀、助

手；術(shù)前準(zhǔn)備情況（包括備血情況、有無(wú)其它科疾患、是否需要會(huì)診和增加檢查化驗(yàn)等）；

可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及防范措施；醫(yī)患溝通情況；手術(shù)審批情況；參加討論者的姓名及

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)記

入病歷，并由主持人審簽；組內(nèi)討論綜合意見(jiàn)記錄在病程記錄中，科內(nèi)及院內(nèi)討論原始內(nèi)容

應(yīng)記錄在《手術(shù)前討論記錄》本上；記錄者簽名等。

3.術(shù)前討論范圍：分醫(yī)療組組內(nèi)討論，科內(nèi)討論，院內(nèi)討論范圍。

3.1組內(nèi)討論：包括一、二級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持討論。

3.2科內(nèi)討診：包括三、四級(jí)手術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，由科主任（高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師）主持

討論。

3.3院內(nèi)討論：包括涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的病例及由醫(yī)療組長(zhǎng)申請(qǐng)，科主任同意后，上

報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織討論。

4.術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料,重點(diǎn)地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)

小組的診斷及治療方案。在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行研究討論。各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，針對(duì)性提出

自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。主持人最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。

5.為了實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，術(shù)前談話(huà)應(yīng)由術(shù)者或經(jīng)治醫(yī)師將患者擬做

手術(shù)等如實(shí)告訴具有完全民事行為能力的患者本人。將患者的病情、擬做手術(shù)、醫(yī)療措

施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者家屬或代理人，及時(shí)解答患方的咨詢(xún)，并由具有完全民事行為

能力的患者及家屬共同簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。

各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。如術(shù)中須改變手術(shù)方式，摘除術(shù)前沒(méi)告

知患方的人體器官或發(fā)生特殊情況，必須先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者家屬，授權(quán)委托人簽

字同意后方可進(jìn)行。

九、死亡病例討論制度

修訂日期:2013-7

1.凡死亡病例必須在患者死亡后一周內(nèi)從診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)患溝通、死亡原因、應(yīng)

吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面認(rèn)真進(jìn)行分析討論，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。

2.討論會(huì)由科主任或具有副主任及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師主持，由專(zhuān)人作好討論記錄,

全科醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)參加。主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病史。發(fā)言順序?yàn)橹鞴茚t(yī)師、其它住院醫(yī)

師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師。在《死亡病例討論記錄本》上詳細(xì)記錄討論時(shí)間；

主持人和參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)耿稱(chēng)；簡(jiǎn)要載明患者病情及診療、搶救情況；針對(duì)該患者

死亡的原因分析、診斷、治療措施的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，每位發(fā)言人的原始發(fā)言?xún)?nèi)容，具體討論意見(jiàn)

及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，記錄者（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。

3.討論前主管醫(yī)師必須完成病歷的相應(yīng)記錄（如：在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記

錄）并整理好病歷資料；討論結(jié)束后主管醫(yī)師要將死亡討論綜合意見(jiàn)即時(shí)記入病歷中，記錄

內(nèi)容包括：記錄時(shí)間、標(biāo)題、死亡病例討論記錄、討論時(shí)間、主持人和參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職稱(chēng)、科室討論綜合意見(jiàn)等，記錄者（本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名。并經(jīng)主治醫(yī)師或其以上人

員審閱并簽字。

4.對(duì)死亡有爭(zhēng)議的病例，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。在死亡病例討論前，應(yīng)事先

通知醫(yī)務(wù)科，以便派人參加并主持討論。討論后科室應(yīng)將相關(guān)資料整理交醫(yī)務(wù)科備案。

5.死亡病例討論記錄本由專(zhuān)人保管，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科同意，不科室以外人員不得查

閱及摘錄。

十、臨床科室查對(duì)制度

修訂日期：2020年

1.臨床科室查對(duì)管理

1.1醫(yī)囑查對(duì)制度

1.1.1醫(yī)師工作站開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士工作站審核確認(rèn)，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行。

除搶救外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述確認(rèn)（與醫(yī)

師核實(shí)）無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)須雙人核查，用后保留空安甑，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，搶救

結(jié)束后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

1.1.2護(hù)士應(yīng)當(dāng)每班查對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查1-2次，每班、每次查對(duì)后均應(yīng)簽名。

1.1.3辦公室護(hù)士每天必須查對(duì)次日長(zhǎng)期治療單。

附電子醫(yī)囑查對(duì)流程：

辦公室護(hù)士自查：確認(rèn)完當(dāng)班醫(yī)囑一打印執(zhí)行單一在護(hù)囑錄入、變更單等處查對(duì)。

班班醫(yī)囑查對(duì)：在查詢(xún)統(tǒng)計(jì)中打印出“病區(qū)醫(yī)囑更改查詢(xún)表“一在護(hù)囑錄入、變更單等

處查對(duì)一記錄簽名。

1.2服藥、注射、處置查對(duì)制度

1.2.1服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

一注意：用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

1.2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽、

有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

1.2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

1.2.4對(duì)易致過(guò)敏藥物.給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史：使用毒、麻、限、劇藥時(shí),用

前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

1.2.5發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

L3輸血查對(duì)制度

1.3.1醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)

“三查”：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏；查血液顏

色、質(zhì)量是否正常。

“八對(duì)”：對(duì)患者姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果.

1.3.2輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶交叉配血報(bào)告單及治療單共同到患者床旁，仔細(xì)進(jìn)行

“三查八對(duì)”，確定無(wú)誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。

1.4手術(shù)患者查對(duì)制度

1.4.1核對(duì)患者：手術(shù)室人員到病區(qū)接手術(shù)患者時(shí)，必須與病區(qū)護(hù)理人員根據(jù)手術(shù)通知

單及《患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》核對(duì)患者相關(guān)信息。

1.4.2患者入手術(shù)室后，具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方嚴(yán)格執(zhí)

行手術(shù)安全核查制度，確?；颊甙踩?/p>

1.4.3查對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是

否齊全、適用。

1.4.4手術(shù)物品查對(duì)

1.4.4.1體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

1.4.4.2把好四關(guān)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清

點(diǎn)數(shù)目相符。

1.4.4.3清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師。洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件

物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。

1.4.5手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后送檢。

2.手術(shù)查對(duì)管理

2.1擇期手術(shù)：按照《手術(shù)安全核查制度》手術(shù)醫(yī)師在患者手術(shù)部位作“標(biāo)示”，每例

手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有查對(duì)患者用的患者身份信息，病區(qū)/手術(shù)室人員應(yīng)主動(dòng)

邀請(qǐng)患者或其家屬參與認(rèn)定。

2.2病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：由手術(shù)室人員與病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士交接確認(rèn)手術(shù)患者以及

皮膚完整性、各種引流管道、輸液通道、外置固定物和隨行病歷資料、藥品、耗材、設(shè)備等。

2.3三步核查：在患者麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，由術(shù)者、麻醉師、手

術(shù)室巡回護(hù)士共同按照《手術(shù)安全核對(duì)表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》確認(rèn)手術(shù)患者、手術(shù)部位、

麻醉及手術(shù)方式等。

2.4手術(shù)室物品查對(duì)：

2.4.1杳對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是

否齊全、適用。

2.4.2體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

2.4.3把好四關(guān)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)

數(shù)目相符。

2.4.4清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手護(hù)士巡回護(hù)士應(yīng)

對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。

2.4.5手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。

3.用藥查對(duì)管理

3.1藥品入庫(kù)、出庫(kù)要認(rèn)直核對(duì)、驗(yàn)收或發(fā)放「內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、

規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位/領(lǐng)用部門(mén)、質(zhì)量情況、驗(yàn)收和保

管人員/領(lǐng)用人員簽字。做到賬、物、批號(hào)相符。對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品要雙人清點(diǎn)

驗(yàn)收到最小包裝，雙人復(fù)核出庫(kù)，專(zhuān)人專(zhuān)柜加鎖，建立專(zhuān)用賬冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄。

3.2調(diào)劑處方時(shí)，查處方：對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品：對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

查配伍禁忌：對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對(duì)臨床診斷；查處方醫(yī)師簽名。

3.3藥劑科發(fā)藥時(shí)，查對(duì)姓名、年齡；查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、月法與處方內(nèi)容是否相

符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；并按藥品

說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑向患者或其家屬交待每種藥的用法及注意事項(xiàng)。

3.4服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意二

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

一注意：用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.5科室備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽、

有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

3.6病區(qū)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

3.7對(duì)易致過(guò)敏約物，給約前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前

須反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

3.8病區(qū)發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

4.輸血查對(duì)管理

4.1取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

4.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

4.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑是否合格、查對(duì)報(bào)告單與輸血（檢驗(yàn)）申請(qǐng)單、血標(biāo)本是否一致。

同時(shí)，審查輸血適應(yīng)癥。

4.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。審核者應(yīng)具備相關(guān)資歷，審核合血結(jié)果、報(bào)告信息與申

請(qǐng)單、病人信息等相關(guān)內(nèi)容。

4.5打印經(jīng)審核后的配血檢驗(yàn)報(bào)告。

4.6檢驗(yàn)報(bào)告由審核者簽字后發(fā)出，發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。

4.7入庫(kù)時(shí)查對(duì)血液入庫(kù)種類(lèi)、數(shù)量、容量、金額、包裝。

4.8配血前嚴(yán)格核對(duì)標(biāo)本標(biāo)簽與輸血申請(qǐng)單上的病人姓名，住院號(hào)，科室，床號(hào)，完全

一致方可配血。

4.9血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，配血畢，仔細(xì)核查一遍工作程序。

4.10發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血

袋號(hào)、采血日期、有效期、血液質(zhì)量、血袋包裝。

4.11輸血時(shí)，必須有二名醫(yī)務(wù)人員杳對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、

血瓶號(hào)、采血口期、有效期、血液質(zhì)量、血袋包裝，無(wú)異議時(shí)，方可輸注。

5.檢驗(yàn)查對(duì)管理

5.1分析前標(biāo)本查對(duì)：

5.1.1標(biāo)本容器是否正確，有無(wú)破損。

5.1.2檢查標(biāo)本量是否足夠。

5.1.3檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。

5.1.4若以上不符合要求，拒收標(biāo)本，通知臨床。若符合要求，進(jìn)行如下操作。

5.1.5掃描條形碼，檢查條形碼信息與標(biāo)簽信息是否一致。所有爰形碼必須具有采樣時(shí)

間,送檢時(shí)間,接收時(shí)間,系統(tǒng)才能自動(dòng)接收,否則不能接收.

5.1.6如有申請(qǐng)單要核查申請(qǐng)單與標(biāo)本管科室、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、床號(hào)是否一致。

5.L7確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行編號(hào)。

5.1.8對(duì)不符合檢驗(yàn)標(biāo)本接收的標(biāo)本，各崗位人員及時(shí)通知臨床或按不合格標(biāo)本退回流

程執(zhí)行。

5.2分析中查對(duì)

5.2.1科別、床號(hào)、姓名、試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本條形碼是否相符。

5.2.2標(biāo)本是否脂血、溶血或嚴(yán)重黃疸等，是否已在標(biāo)本狀態(tài)中錄入。

5.3分析后查對(duì)。

5.3.1病人姓名、性別、年齡、門(mén)診病人的條碼號(hào)等病人基本信息有無(wú)錯(cuò)誤。

5.3.2檢驗(yàn)項(xiàng)目有無(wú)遺漏；檢驗(yàn)結(jié)果是否與臨床診斷相符。

5.3.3檢驗(yàn)結(jié)果危急值并《危急值報(bào)告制度》執(zhí)行。

5.3.4檢驗(yàn)報(bào)告分發(fā)時(shí)要嚴(yán)格查對(duì)科室，分類(lèi)送回。

6.病理檢查查對(duì)管理

6.1接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)并登記科別、姓名、性別、申請(qǐng)單編號(hào)與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定

液是否相符。

6.2取材時(shí)查對(duì)申請(qǐng)單和標(biāo)本是否相符。

6.3制片時(shí),查對(duì)標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量是否相符。

6.4診斷時(shí),查對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符。

6.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)并登記科別、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡是否相符。

6.6如有不符，隨時(shí)與臨床溝通。

7.醫(yī)學(xué)影像檢查查對(duì)管理

7.1檢查或治療前，查對(duì)并登記科別、病房、姓名、年齡、編號(hào)、部位、目的。對(duì)嬰幼

兒及孕婦做放射診斷檢查或治療，醫(yī)師應(yīng)親自與患兒監(jiān)護(hù)人溝通，取得患方簽字同意。

7.2檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。

7.4治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

7.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、檢查目的。

7.6加強(qiáng)臨床信息反饋。

8.康復(fù)科查對(duì)管理

8.1進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診ID號(hào)）康復(fù)治療處方（醫(yī)囑）

治療部位及治療頻率及劑量等項(xiàng)目。

8.2低頻治療時(shí)，查對(duì)并記錄極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時(shí)，檢查并記錄體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

8.4各類(lèi)磁療治療杳對(duì)患者有無(wú)心臟疾患、是否安裝起搏器以及體內(nèi)是否有金屬固定物

等。

8.5針刺治療前，檢查并記錄針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查并記錄針數(shù)和有無(wú)斷針。

8.6對(duì)患者進(jìn)行侵襲性操作前，仔細(xì)核對(duì)患者相關(guān)感染類(lèi)疾病檢查結(jié)果，做好切實(shí)的對(duì)

醫(yī)務(wù)人員及患者的雙向保護(hù)措施。

9.供應(yīng)室查對(duì)制度

9.1回收分類(lèi)物品時(shí)，查對(duì)用物的名稱(chēng)、數(shù)量、包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名、

規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無(wú)誤并登記。

9.2配置各種消毒液、清洗液時(shí)，查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期或濃度、應(yīng)配置的方法、

應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等c

9.3包裝重要和特殊搶救物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、

性能、清潔度、包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱(chēng)標(biāo)簽、化學(xué)指示膠

帶（標(biāo)簽式）、滅菌日期、有效期、雙方簽名等是否完善、正確，包的體積、重量、嚴(yán)密性是

否符合要求，搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過(guò)二人核對(duì)并簽名后方能封包。

9.4消毒滅菌員與質(zhì)量檢測(cè)員共同查對(duì),即裝鍋前:查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。

裝鍋后:查壓力、溫度、時(shí)間。下鍋時(shí):檢查有無(wú)濕包、破損包、化學(xué)指示膠帶變色情況以及

監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，在滅菌記錄本上雙簽名。

9.5發(fā)放消毒或滅菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包名稱(chēng)、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠

帶變色情況以及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)

放并登記。

9.6一次性衛(wèi)生用品或其它滅菌物資入庫(kù)時(shí)，必須查對(duì)廠家批號(hào)、品名、規(guī)格、數(shù)量、

質(zhì)量、滅菌標(biāo)示和日期。

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對(duì)管理

10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名。

其它科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

11.放療查對(duì)管理

11.1接受放療申請(qǐng)單時(shí)，做到四查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、劑量。

11.2查對(duì)放療申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，是否有相應(yīng)資質(zhì)人員審簽。

11.3查對(duì)治療劑量是否經(jīng)過(guò)物理師計(jì)算核對(duì)。

11.4各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。

12.飲食查對(duì)制度

12.1每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，查對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的種類(lèi)。

12.2發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。

12.3治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。

12.4就餐前在患者床前再查對(duì)一次。

十一、手術(shù)安全核查制度

修訂日期:2013-7

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)

三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)方式、麻醉安全檢查和知情同意等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)腕帶以便核查。

4.《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》由三方共同確認(rèn)，麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě),

三方確認(rèn)各項(xiàng)核查內(nèi)容后分別簽名；無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫(xiě)。

5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

5.1麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》依次核對(duì)患者身份

（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢

查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、

術(shù)前備而情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容.

5.2手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位

與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師

和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

5.3患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，

術(shù)中用藥、輸血的核杳，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢杳皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引

流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

5.4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》上簽名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,

不得提前填寫(xiě)表格。

7.三方共同確認(rèn)有困難或存在分歧，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱

患或損害后果應(yīng)及時(shí)采取措施積極處置，盡可能減少其損害性并及時(shí)按規(guī)定上報(bào)。

8.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑并做好相

應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

9.住院患者《手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安

全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

10.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)貢人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人,

負(fù)責(zé)本科室手術(shù)安全核查制度的實(shí)施并定期考核評(píng)估。

11.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等相關(guān)職能部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，

提;11持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十二、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

修訂口期：2020-8

1.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)、分級(jí)管理的規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)

分為三類(lèi)：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作（首批19項(xiàng)）；**省衛(wèi)生廳負(fù)

責(zé)我省第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作（首批27項(xiàng)）；醫(yī)院負(fù)員安全性、有效性確切

的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

分級(jí)管理范圍包括各類(lèi)手術(shù)、腔鏡技術(shù)及介入診療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）等有創(chuàng)操作技術(shù)。其

中醫(yī)院依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

2.手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)、分級(jí)管理規(guī)定，我院擬開(kāi)展

的一、二、三、四級(jí)手術(shù)中凡屬于衛(wèi)生部規(guī)定的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)須經(jīng)衛(wèi)生部審批準(zhǔn)入（醫(yī)院

《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》中注冊(cè)）；凡屬于**省衛(wèi)生廳規(guī)定的第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)須經(jīng)**省衛(wèi)生廳審

批；醫(yī)院開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)務(wù)科審批備案，納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄?？剖覕M開(kāi)展新

技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)按照《市第一人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（自一醫(yī)

[2012]108號(hào)）首先申報(bào)立項(xiàng)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)

價(jià)，準(zhǔn)予立項(xiàng)方可開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)。

3.手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理

所有主刀手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。醫(yī)院依據(jù)手術(shù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、

受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，授權(quán)手術(shù)醫(yī)師所做手術(shù)級(jí)別。各科室需定

期（一般1次/年）更新和審查本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)權(quán)限目錄、定期技能評(píng)價(jià)及變更各級(jí)醫(yī)師的授

權(quán)權(quán)限。同時(shí)把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)，作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格與能力評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依

據(jù)。

對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理，除符合下述規(guī)定外，對(duì)衛(wèi)生部（如眼科準(zhǔn)分子激光手術(shù)）/**

省衛(wèi)生廳/市衛(wèi)生局（如母嬰保健技術(shù)）規(guī)定須特殊上崗證的技術(shù)，手術(shù)主持人必須是已獲

得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)的培訓(xùn)，美容醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2020《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療美容

主診醫(yī)師管理有關(guān)問(wèn)題的通知》要求。由醫(yī)務(wù)科牽頭結(jié)合各科室特點(diǎn)制定我院準(zhǔn)入、備案標(biāo)

準(zhǔn)并由醫(yī)院授權(quán)委員會(huì)通過(guò)。

除特別授權(quán)外，任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的手術(shù)權(quán)

限。

3.1住院醫(yī)師

3.1.1低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)；或獲得

碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

3.1.2高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上；或獲得

碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.2主治醫(yī)師

3.2.1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

3.2.2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.3副主任醫(yī)師

3.3.1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。

3.3.2高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師囪位工作3年以上者。

3.4主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

4.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

4.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

4.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)

展二級(jí)手術(shù)。

4.3低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

4.4高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

4.5低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

4.6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主

持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

4.7主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)

險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

5.手術(shù)報(bào)告和審批管理

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限管

理。

5.1高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室需多科聯(lián)合做的手術(shù)；疑難、危重患者的手術(shù)；可能涉及醫(yī)

療爭(zhēng)議的手術(shù)：對(duì)疾病治療效果不佳的手術(shù)：新開(kāi)展的手術(shù)或術(shù)中要運(yùn)用新技術(shù)的手術(shù)：重

要器官摘除或毀容、致殘的手術(shù)；70歲及其以上患者的手術(shù)；科室認(rèn)定存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任

何級(jí)別手術(shù)等。這類(lèi)手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫(xiě)《市第一人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)審

批表》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批、備案或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，

獲準(zhǔn)后方可開(kāi)展手術(shù)。

5.2急診手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)

急診手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在維持患者生命體征

安全的前提下，手術(shù)醫(yī)師立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，報(bào)科主任/醫(yī)務(wù)科按具體情況安排手術(shù)，術(shù)畢

24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。手術(shù)醫(yī)師不得延誤患者搶救時(shí)機(jī)。

5.3新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

詳見(jiàn)《市第一人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（自一醫(yī)[2012]108號(hào)）（新技術(shù)管

理）。

5.4外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部第42號(hào)令

《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》和醫(yī)院《會(huì)診制度》的要求執(zhí)行。外H手術(shù)醫(yī)生所主持的手

術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

5.5外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手