wAMD治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略

wAMD治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略

wAMD治療的現(xiàn)狀抗VEGF藥應(yīng)用所有類型CNV一線治療挽救和減少了失明風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)治療反應(yīng)不同:療效時(shí)間段部分患者對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)或療效減弱對(duì)治療效果描述定義和標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一

AMD治療應(yīng)答英國(guó)專家共識(shí)WMAmoaku,etal.Eye(2015)29,721-731.英國(guó)16位視網(wǎng)膜專家對(duì)AMD療效反應(yīng)進(jìn)行了定義應(yīng)答形態(tài)學(xué)應(yīng)答視功能應(yīng)答應(yīng)答良好Good無(wú)SRF，IRF，IRC或CRT較基線值減少>75%相比于基線，視力提高>5個(gè)字母(基線視力≥70個(gè)ETDR字母的患眼可能會(huì)表現(xiàn)天花板效應(yīng))。如果基線視力≥70個(gè)字母，應(yīng)多注意形態(tài)學(xué)變化部分應(yīng)答PartialCRT較基線值減少25%~75%，伴/或不伴SRF，IRF，IRC持續(xù)存在，和/或出現(xiàn)新IRC，IRF和SRF視力較基線提高1~5個(gè)字母應(yīng)答不佳PoorCRT較基線值減少0~25%，伴/或不伴SRF，IRF，IRC持續(xù)存在，和/或出現(xiàn)新IRC，IRF和SRF視力下降0~4個(gè)字母無(wú)應(yīng)答Non-response同基線相比CRT，SRF，IRF沒(méi)有改善或增加，伴/或不伴PED起始3次連續(xù)治療后1個(gè)月，視力較基線下降>5個(gè)字母wAMD治療應(yīng)答判斷標(biāo)準(zhǔn)WMAmoaku,etal.Eye(2015)29,721-731.無(wú)應(yīng)答Non-Response同基線相比CRT，SRF，IRF沒(méi)有改善或增加，伴/或不伴PED起始3次連續(xù)治療后1個(gè)月，視力較基線下降>5個(gè)字母*SRF:視網(wǎng)膜下積液，IRF:視網(wǎng)膜間積液，IRC:視網(wǎng)膜間囊腫，CRT:中央視網(wǎng)膜厚度

形態(tài)學(xué)應(yīng)答和視功能應(yīng)答有可能不一致應(yīng)答可分為：形態(tài)學(xué)應(yīng)答、視功能應(yīng)答

wAMD治療應(yīng)答判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療的應(yīng)答可發(fā)生在不同的治療時(shí)期：初始應(yīng)答（PrimaryResponse）起始3針后時(shí)判斷延遲應(yīng)答(delayResponse,

lateResponse):第4個(gè)月后時(shí)判斷

療效：初始+延遲視力+形態(tài)應(yīng)答不好：無(wú)應(yīng)答、應(yīng)答不佳視力增加≥0個(gè)字母

wAMD治療應(yīng)答判斷標(biāo)準(zhǔn)WMAmoaku,etal.Eye(2015)29,721-731.延遲應(yīng)答（lateresponse）：初始應(yīng)答階段（PrimaryResponse）視力無(wú)獲益，但在4-12個(gè)月間（SecondaryResponse）視力獲益第四個(gè)月視力增加≤0個(gè)字母第12個(gè)月基線PrimaryResponseSecondaryResponse與既往標(biāo)準(zhǔn)有所不同(15個(gè)字母)延遲應(yīng)答定義ExtendIIclinicaltrialreport,Novartisdataonfile.

wAMD治療應(yīng)答實(shí)際狀況

改善≥5個(gè)字母改善≥10個(gè)字母改善≥15個(gè)字母74.6%(85/114)48.2%(55/114)28.1%(32/114)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)的改變和細(xì)化，更符合臨床實(shí)際:EXTENDII研究是對(duì)中國(guó)患者wAMD的III期、公開(kāi)標(biāo)簽研究，時(shí)間12個(gè)月，納入114例4個(gè)月時(shí)，86.8%（99/114）的患者BCVA獲得維持或改善（≥0個(gè)字母）-應(yīng)答良好,部分應(yīng)答應(yīng)答良好療效標(biāo)準(zhǔn)的改變和細(xì)化，更符合臨床實(shí)際:我們一組46眼AMD治療隨診五年與初始視力相比：平均提高1.7字母提高15字母以上5眼(10.9%)提高6-14字母

8眼(17.4%)-良好應(yīng)答提高1-5

字母14眼(30.4%)-部分應(yīng)答

下降0-4字母

9眼(19.6%)下降5字母以上10眼(21.7%)

wAMD治療應(yīng)答實(shí)際狀況

WMAmoaku,etal.Eye(2015)29,721-731.

影響wAMD治療應(yīng)答的因素應(yīng)答不佳/無(wú)應(yīng)答可能與很多因素有關(guān)非臨床因素臨床因素診斷有誤劑量不足，治療間隔長(zhǎng)開(kāi)始治療時(shí)疾病進(jìn)展快速或病程過(guò)長(zhǎng)瘢痕CNV類型遺傳基因潛在的快速抗藥反應(yīng)藥物抗體產(chǎn)生,細(xì)胞機(jī)理等吸煙未及時(shí)就診隨訪不規(guī)律治療拖延其它藥物服用等可改善/不可改變的影響因素

影響wAMD治療應(yīng)答的因素MitchellP,etal.BrJOphthalmol.2010Jan;94(1):2-13.Brown,DM,etal.NEnglJMed2006;355:1432-44.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmology2011;118:831–9.TheCATTResearchGroup.NEnglJMed.2011May19;364(20):1897-908.Regilloetal.AmJOphthalmol2008;145:239-248.起始3針治療是探討治療應(yīng)答的前提和基礎(chǔ)起始3針治療是1年視力獲益的主要來(lái)源

影響wAMD治療應(yīng)答的因素StollerGL,etal.JAMAOphthalmol.2016Mar24.doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.0379.起始3針治療是探討治療應(yīng)答的前提和基礎(chǔ)起始3針治療是2年視力獲益的主要來(lái)源HARBOR研究：1097例wAMD患者隨機(jī)接受雷珠單抗0.5或2.0mg的每月治療或按需治療236例早期應(yīng)答的患者隨訪至24個(gè)月（早期應(yīng)答：治療第3個(gè)月BCVA增加≥15個(gè)字母）83%早期應(yīng)答的患者治療2年仍維持視力改善

治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略視力、形態(tài)都屬于無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳時(shí)：尋找可能的原因聯(lián)合換藥加量

治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略視力、形態(tài)都屬于無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳時(shí)：完善影像學(xué)檢查,診斷是否正確對(duì)于抗VEGF治療不敏感的wAMD,PCV檢出率高

PCV：聯(lián)合PDT(部分需聯(lián)合)男性，55歲，右AMD一年四次Lucentis視力，形態(tài)均無(wú)變化視力：0.01四次LucentisPDT聯(lián)合二次Lucentis后四個(gè)月視力，形態(tài)改變

視力0.010個(gè)/1米0.0818個(gè)/1米男，54歲，左眼視力不好十余年，右眼下降半年右眼3次抗VEGF藥視力，形態(tài)均無(wú)變化vitelliform(成人Best)

停止治療治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略視力、形態(tài)都屬于無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳時(shí)：病灶活動(dòng)性的判斷:

---有無(wú)纖維化---持續(xù)視網(wǎng)膜下液，缺乏其它活動(dòng)性表現(xiàn)

---未變化PED-無(wú)擴(kuò)大、增高

活動(dòng)性病灶表現(xiàn)-FFA滲漏、病灶擴(kuò)大、新的視網(wǎng)膜出血、OCT呈示加

重的視網(wǎng)膜水腫、視力下降)，

病灶萎縮、退行性變水腫變性性視網(wǎng)膜囊樣水腫注射后囊樣水腫暫時(shí)吸收，視力未變，囊樣水腫很快復(fù)發(fā)中心凹區(qū)病灶纖維化3次注射后纖維化病灶周邊出血吸收，視力0.05未變病灶纖維化：治療視力無(wú)提高

治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略視力、形態(tài)都屬于無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳時(shí)：有否治療不足：

---三次連續(xù)注射

---間隔時(shí)間

---常規(guī)劑量不足，治療間隔時(shí)間1個(gè)月過(guò)長(zhǎng)

術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后4天術(shù)后8天術(shù)后30天治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略視力、形態(tài)有一方面或都顯示部分應(yīng)答：完善影像學(xué)檢查,明確診斷建議繼續(xù)注射至5次：部分患者存在延遲應(yīng)答現(xiàn)象---活動(dòng)性病灶---治療中形態(tài)或視力無(wú)惡化換藥加量wAMD治療中的延遲應(yīng)答MARINA、ANCHOR2年結(jié)果：起始視力下降患者中，超過(guò)1/3的患者應(yīng)答延遲AdrianHCKoh,ESASOAsiaCourseinMedical&SurgicalRetina.17-20August2014,Shanghai,PRC8%23%8%27%第4個(gè)月時(shí)視力下降0-14個(gè)字母患者2年視力結(jié)果

wAMD治療中的延遲應(yīng)答YingGS，etal.

Ophthalmology.2015Dec;122(12):2523-3127%17%CATT2年結(jié)果：起始3個(gè)月時(shí)視力下降≥5個(gè)字母患者下降患者中，27%患者應(yīng)答延遲

wAMD治療中的延遲應(yīng)答StollerGL,etal.JAMAOphthalmol.2016Mar24.doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.0379.早期應(yīng)答：治療第3個(gè)月BCVA增加≥15個(gè)字母；延遲應(yīng)答：治療第3個(gè)月未達(dá)到BCVA增加≥15個(gè)字母，但12個(gè)月時(shí)達(dá)到25.2%（n=1057）（n=988）HARBOR研究：多中心、隨機(jī)、雙盲,1097例wAMD患者隨機(jī)接受雷珠單抗0.5或2.0mg的每月治療或按需治療，隨訪24個(gè)月亞組分析早期應(yīng)答.延遲應(yīng)答13.7%治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略換藥:初始治療不應(yīng)答(無(wú)應(yīng)答,應(yīng)答不佳)部分應(yīng)答，連續(xù)4-6次后未達(dá)到良好效果治療有效，后頻繁復(fù)發(fā)，不能達(dá)到穩(wěn)定反復(fù)治療后,應(yīng)答下降(積液消退程度下降/維持時(shí)間縮短）頑固性PED抗體類與融合蛋白類互換-lucentis,avastineylea,朗沐同類間互換文獻(xiàn)中報(bào)道有效：0-70％(30-40％)

標(biāo)準(zhǔn)(形態(tài)、視力)wAMD治療應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略

治療幾次后換藥？換藥的原因？

換藥文獻(xiàn)分析形態(tài)改變較視力敏感

wAMD應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略趙晶大夫統(tǒng)計(jì)的一組北京醫(yī)院換藥病人：病灶形態(tài)色素上皮層下積液（25例）神經(jīng)上皮層積液（22例）better

10例

7例same13例3例worse0例2例unknown2例10例ratio

10/25

7/22形態(tài)改變較視力敏感

wAMD應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略加量初始治療不應(yīng)答(無(wú)應(yīng)答,應(yīng)答不佳)治療有效,復(fù)發(fā)頻繁,間隔時(shí)間愈來(lái)愈短反復(fù)治療后,應(yīng)答下降(積液消退程度下降/維持時(shí)間縮短）頑固性PED目前只有l(wèi)ucentis加量循證研究證實(shí)了安全性:(HARBOR研究)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)頑固性PED、“難治性”病灶部分有效“disclaimer中國(guó)通過(guò)審批的劑量是0.5mg”wAMD應(yīng)答不好時(shí)的應(yīng)對(duì)策略病灶類型下降/減少無(wú)變化或增多PED

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