病例分析題庫(內(nèi)科)

病例分析題庫

病例分析一

病例摘要

患者王某，46歲，女性，對稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；颊?無明顯原因出現(xiàn)雙手

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)＞1小時，自行口服"雙氯滅痛

片、強的松片“癥狀可好轉(zhuǎn)，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)，雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，以上關(guān)

節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干,

精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史無特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

體格檢查：血壓130/76mmHg,心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。，

質(zhì)硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)、右手第3、5近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，左2、

3、4掌指關(guān)節(jié)、右3、4、5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(+),雙肘關(guān)節(jié)活動受限，左足第

二跖趾關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞5.1X109/L,血紅蛋白96g/L,血小板538xlO9/L；

尿常規(guī)：蛋白(-),葡萄糖()尿膽原(一),紅細(xì)胞(-),白細(xì)胞

血液生化檢查：BUN6.2mmol/L,Cr96.3nmmol/L,UA336.7pmmol/L,AIT38U/L,TP77.6

g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L；

血沉76mm/hr,CRP0.27mg/dl；

免疫系列：RF1：1280(+),AKA(+),ANAI：80(斑點型)；Ads-DNA(-)=

診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(病情活動期)

診斷依據(jù)：

1.為中年女性，病程1年；

2.對稱性多關(guān)節(jié)腫痛時間＞6周；

3.累及手關(guān)節(jié)，包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)，時間＞6周；

4.＞3個關(guān)節(jié)區(qū)，時間＞6周；

5.晨僵＞1小時，時間＞6周；

6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

7.RF及AKA陽性。

根據(jù)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合6條，并排除其他結(jié)締組織疾病，可以診斷為RA。

下一步需要做的檢查

1.雙手X線片。

2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。

3.胸片。

鑒別診斷及鑒別要點

1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關(guān)節(jié)，如箭骸關(guān)節(jié)、脊柱,

也可有外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)的炎癥往往不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多以下肢大關(guān)節(jié)為主要受累

關(guān)節(jié)。最初可表現(xiàn)為部露關(guān)節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動受限，該病往往有家族聚集現(xiàn)象，并

與HLA-B27相關(guān)，也可有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎、心臟的表現(xiàn)。

2.其他結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關(guān)節(jié)的腫痛，但這

些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、

血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可

行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項、腮腺造影、唇腺活檢等明確。

治療措施

1.一般治療：

1）活動期應(yīng)注意休息，癥狀緩解后行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2）注意建立患者長期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時治療。

2.藥物治療：

1）可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇，如強的松15mg/日。

2）應(yīng)用非將體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。

3）應(yīng)用免疫抑制劑如甲氨喋吟、羥氯喳、柳氮磺毗咤、硫嚏噂吟、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用

藥以提高療效，但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關(guān)節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫瘢、咳嗽2月入院。患者半

年前分娩后出現(xiàn)面部紅斑，有光過敏，同時出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2

月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫瘢及淤斑，間有牙

齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進一步診治來我院。既往史、個人史、月經(jīng)

婚育史、家族史無特殊。

體格檢查：血壓150/96mmHg,頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內(nèi)可

見3個潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關(guān)節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性

水腫，可見紫瘢及淤斑。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞3.1X109/L,血紅蛋白96g/L,血小板28X109/L；

尿常規(guī)：蛋白4+,葡萄糖（-）,尿膽原（-）,紅細(xì)胞+-++/HP,白細(xì)胞3-5/HP；

血液生化檢查：BUN9.2mmol/L,Cr96.3|immol/L,UA336.7“mmol/L,ALT38U/L,TP52.6

g/L,AlB20.4g/L,Gk>22.2g/L?TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L；

血沉86mm/hr,CRP25.7mg/dl；IgG14.2g/L；

免疫系列：RF（-）,ANAI：320（周邊型）；Ads-DNA（+）；

診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（病情活動期）

診斷依據(jù)：

1.為生育期女性，病程半年；

2.面部蝶形紅斑；

3.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)腫痛；

4.口腔潰瘍；

5.全血細(xì)胞減少；

6.大量蛋白尿，血尿；

7.補體C3低，ANA陽性；

8.免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽性。

根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合7條，并排除其他結(jié)締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫

瘤，可以診斷為SLE。

1982年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.面部蝶形紅斑

2.盤狀紅斑

3.日光過敏

4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍

5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，有2個或2個以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液

6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液

7.腎臟病變，蛋白尿＞0.5g/天，細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇

9.血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細(xì)胞減少（＜4xlO9/L）,淋巴細(xì)胞減少（V1.5X109/L）,血

小板減少（＜100xl09/L）

10.免疫學(xué)異常，LE細(xì)胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性

至少持續(xù)6個月

11.抗核抗體陽性

下一步需要做的檢查

1.24小時尿蛋白定量；

2.補體：C3、C4；

3.胸片。

鑒別診斷及鑒別要點

1?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)為主，同時伴有

關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，Ad-DNA

多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無畸形，無關(guān)節(jié)

破壞。

2.腎臟疾?。夯颊?4小時尿蛋白5.9g,有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的

診斷，結(jié)合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE,狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)

性腎病綜合征，紫瘢性腎炎等疾病相鑒別。

3.血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷?xì)胞減少，應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫瘢等血液系統(tǒng)疾

病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40%。有20%的

表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動有關(guān)。而溶血性貧血、特

發(fā)性血小板減少性紫瘢不會出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。

治療措施

1.一般治療

1）活動期應(yīng)臥床休息。

2）平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。

3）育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。

4）病情變化應(yīng)去醫(yī)院檢查，及時治療。

2.藥物治療

使用大劑量的皮質(zhì)類固醇，如甲基強的松龍120mg/日，連續(xù)使用3-5天后改為lmg/kg/日；

因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，LOg/月，連續(xù)6-8月。因為有明顯的血小板減

少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，

或者考慮血漿置換。

病例分析三

病例摘要：

患者，女性，52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身無力，

排尿增多(排尿量約2000~3000ml/24h),無明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠

尚可，體重減輕5千克。既往無服用特殊藥物史。查體：T36.8C,P76次/分，R16次/分,

BP135/85mmHg,身高160cm,體重70kg。神志清，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及。甲

狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及,

腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小時血糖

13.8mmol/L。

診斷

2型糖尿病

診斷依據(jù)

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的臨床表現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。

3.實驗室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過7.0mmol/L,ll.lmmol/L(,

進一步檢查

1.尿糖和酮體。

2.C肽釋放試驗、GAD、IAA,糖化血紅蛋白。

3.血FT3、FT4、TSH.

4.眼底檢查。

5.尿微量蛋白及血脂檢測。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

1.1型糖尿病：多見于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體

陽性，胰島素分泌絕對缺乏。

2.甲狀腺功能亢進癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等。

化驗T3、T4增高，TSH,甲狀腺攝碘增多。

治療原則

1.一般治療：適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極預(yù)防并發(fā)癥。

2.飲食治療。

3.體育鍛煉。

4.降糖藥物治療，首選雙胭類。

5.病情的自我監(jiān)測。

病例分析四

病例摘要：

患者，女，15歲，160cm,48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg,伴有多尿，多飲，多食

癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重，神志異常，2小時前出現(xiàn)神志

不清，被送急診。體檢：T36℃,BP80/60mmHg,P104次/分，R30次/分，淺昏迷狀，潮

氏呼吸，有爛萍果味，無紫絹，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，

未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反映(±),腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。實驗室檢查：即刻

血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5.0mmol/L,BUN22.6mmol/L>cr202.2mol/L,血

PH7.15,C02CP12.5mmol/L.常規(guī)導(dǎo)尿查：尿糖(++++),尿酮(+++)。

診斷

1.1型糖尿病業(yè)

2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài)$

3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭(急性腎功能不全)

診斷依據(jù)WW

1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,發(fā)展迅速,三多一少癥狀明顯，隨機血糖大于ll.lmmol/L,

尿糖(++++)。

2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++),PH7.15,CO2CP12.5moI/L,神志不清。

3.高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)+21.3+22.6=343.9亳滲量。

4.腎功能不全：BUN22.6mnwl/L、Cr202.2mol/L.

急診治療

第一步：(將血糖降至13.9mmol/L)：

1.補液0.9%NS。

2.RI4.8U/小時。

3.補鉀。

第二步：(當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時)：

(1)補液改為5%Glucose或5%GhicoseNS。

(2)RI,按液體中的糖給，糖：RI=3-4g：lu.

(3)補鉀。

急癥搶救成功后，進一步檢查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。

2.電解質(zhì)、CO2CPo

3.BUNCro

4.C肽釋放曲線+OGTT(饅頭餐)。

5.GAD抗體.

鑒別診斷疾病及鑒別要點

2型糖尿病：多見于中老年、肥胖體型，起病隱襲，可無明顯三多一少癥狀，不易發(fā)生酮癥，自

身抗體陰性，胰島素分泌相對不足，隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。

病例分析五

病例摘要

患者，女，28歲，近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。

體格檢查：T37℃,P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg,皮膚溫暖潮濕，眼球突出，

瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺H度腫大、無結(jié)節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽性體征。雙

手平舉細(xì)震顫陽性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低。

診斷

Graves病

診斷依據(jù)

1.癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。

2.甲狀腺彌漫性對稱性腫大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH彳氐。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

1.橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局

部疼痛及甲狀腺毒癥表現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、

TPO增高。

2.單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大外，無其它表現(xiàn)。

T3、T4、TSH均正常。

進一步檢查

1.甲狀腺攝1311率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常規(guī)、肝功。

4.心電圖。

治療原則

1.一般治療：忌碘飲食，注意休息。

2.抗甲狀腺藥物治療。

初治期：甲筑咪座/丙基硫氧喀咤30-45mg/300-450mg,分3次口服；

減量期：復(fù)查正常后每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月；

維持期：減至5-10mg/50-100mg維持1.5-2年。

3.也可考慮行放射性碘治療。

病例分析六

病例摘要

患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無乳7年、間斷嘔吐3年、意識不清1天”入院。7年前有產(chǎn)

后大出血史，之后閉經(jīng)無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來間斷惡心、嘔吐。勞

累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識不清。查體:T35.3'C,P76次/分,R16次/分,BP90/60mmHg.

呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異

常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實驗室檢查：即刻血糖3.1mmol/L,血鈉

120.3mmol/L,鉀3.0mmol/Lo

診斷

1.席恩綜合征

2.垂體危象

3.電解質(zhì)紊亂

診斷依據(jù)

1.席恩綜合征：有產(chǎn)后大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經(jīng)、喪失生育能力、

毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、

腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。

2.垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識不清。

3.電解質(zhì)紊亂：血鈉、鉀均低。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：有多個腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

進一步檢查

1.促激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH

2.靶腺功能測定

(1)性腺功能測定：雌激素、孕激素。

(2)腎上腺皮質(zhì)功能測定：尿17混、17-酮、皮質(zhì)醇。

(3)甲狀腺功能測定：T3、T4o

治療原則

1.靜推50%GS40ml.

2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：氫化考的松。

3.鼻飼甲狀腺激素。

4保暖。

5,禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。

病例分析七

病例摘要

男，58歲。因主訴"發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前

發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+,

按"慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復(fù)正

常，仍按慢性腎炎給與"腎炎四味片”、小劑量激素(強的松30mg/d)及雷公藤等治療。半年前

水腫加重，尿蛋白++。體格檢查：T：36.8℃,P：82次/分，R：22次/分,BP：160/lOOmmHg,

心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：

尿蛋白2+,24小時尿蛋白定量1.65g,紅細(xì)胞1—3/HP,血常規(guī)：Hbll0g/L,RBC3.6xl012/L,

WBC8.1X109/L,N0.69,L029,E0.02,血BUN8.8mmol/L。

診斷

高血壓性腎損害

診斷依據(jù)

1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持續(xù)性蛋白尿；

3.有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜病變；

4.腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；

5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病

下一步需作檢查

1.眼底檢查。

2.有條件者可行腎穿刺活檢。

主要鑒別診斷

慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多(+++―++

++),腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。

治療措施

1.有效控制系統(tǒng)性高血壓

①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。

②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II(AID受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合

應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值(125-130/80-85mmHg)。

2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展

①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普

利和苯那普利等。

②ATIRA：作用類似ACEL常用藥物：氯沙坦等。

病例分析八

病例摘要

患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院?；颊?年前

開始感覺全身乏累、面黃，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢

性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對癥治療，并給與“慶大霉素"8萬U,口服。3次/天，治療

10天后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血

色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重視?；颊呋加?子宮肌瘤"并有"慢性陰道出血"，

曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但效果不佳，此后一直未進行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長期

病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg,輜

救脫險后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬U,靜脈

注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等表現(xiàn)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿

素氮16mmol/L,尿常規(guī)檢查示尿蛋白（++）,診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉(zhuǎn)入我院。

入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。實

驗室檢查：血常規(guī)：Hb56g/L,WBC8.2xlO9/L,血BUN14.0mmol/L,Scr475rlmmol/L,

CO2CP7.8mmol/L,B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。

診斷

慢性腎衰竭（腎衰竭期）

診斷依據(jù)

1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂；

2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進展性的出血傾向者；

3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常；

4.雙腎體積縮小。

下一步需作檢查

凝血系列、輸血系列、電解質(zhì)。

主要鑒別診斷

急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和/或腎中毒病史。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物

進行性積聚，血中尿素氮及肌酎值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無尿；代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)

酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學(xué)檢查雙腎體積增大，結(jié)構(gòu)基本正常。

治療措施

1.避免對殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥

休克、嚴(yán)重高血壓、低血壓導(dǎo)致的心血管不穩(wěn)定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結(jié)石、前列

腺肥大導(dǎo)致的梗阻性腎??；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物

的使用）。

2.延緩慢性腎功能不全的進展（1）嚴(yán)格控制血壓，對于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量

選擇長效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。

3.避免出現(xiàn)多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。

4.減輕尿毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素治療，同時注意補充鐵及葉酸（2）

糾正水及電解質(zhì)紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸

道癥狀，主要是進行充分透析（4）及時控制感染，重視心理治療，提高患者生活質(zhì)量。

5.如保守治療無效盡早考慮進行透析及腎移植等替代治療。

病例分析九

病例摘要

患者，女性，17歲，主因"皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周"入院。患者3周前與患膿皰

疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個水泡，抓破后出現(xiàn)周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸

干燥、結(jié)痂。1周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。

體格檢查：BP:140/90mmHg,余生命體征無異常，顏面浮腫，心、肺、腹無異常。

實驗室檢查：血WBC10.4xl09/L,Hbl30g/L血補體C30.49,尿常規(guī)：RBC2+,尿蛋白+。

診斷

急性腎小球腎炎

診斷依據(jù)

1.起病前1-3周有鏈球菌（或其他細(xì)菌）感染的病史。

2.表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。

3.血清C3下降。

下一步需作檢查

腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。

主要鑒別診斷

病情于1-2月不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時作腎活檢除外下列疾?。?/p>

1.系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)小時至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿，

部分病例血清IgA升高。

2.新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化。

3.系膜毛細(xì)血管增生性腎炎：臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續(xù)進展無自

愈傾向；血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不能恢復(fù)。

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進展，病變累計全身多系統(tǒng);

抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽性。

5.過敏性紫瘢腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；可反復(fù)發(fā)作，可有自限性：腎外病變可累及

皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)；無低補體血癥。

治療措施

1.休息：急性起病時必須基本臥床休息。

2.飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時限制蛋白質(zhì)攝入，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

3.對癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。

4.感染灶治療：有感染史者，或者病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性時，應(yīng)積極使用青霉素。

5.透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學(xué)鉀（3）嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心

衰竭者。

病例分析十

病例摘要

男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進食肉食后出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣

便，每日6?8次，無膿血便及腹痛、發(fā)熱，2天后出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。

癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以來未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代

償期），腹水形成，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3年間病情較穩(wěn)定

體格檢查：T36.7OP75次/分，R14次/分，BP120/70mmHgo嗜睡狀，喚醒時尚可應(yīng)答

問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆，無腹壁

靜脈曲張，全腹無腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音可疑，腸鳴

音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不

典型。

輔助檢查：一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。

診斷

肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）

肝性腦?。ɑ杷冢?/p>

診斷依據(jù)

1.中老年男性。

2.進肉食后出現(xiàn)腹瀉3天，嗜睡。

3.體檢嗜睡狀，喚醒時尚可應(yīng)答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張,

移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣

震顫不典型。

4.一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。

5.肝硬化病史3年。

下一步需做的檢查

血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病，需與器質(zhì)性精神病相鑒別。肝性昏迷應(yīng)與可引起昏迷

的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進一

步追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。

治療措施

1.祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗情況明確有無腸道感染，酌情使用抗生素。

2.飲食治療：無蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復(fù)后，慢慢恢復(fù)蛋白供給量，防止負(fù)氮平

衡。

3.藥物治療：

（1）防止腸氨的產(chǎn)生：抗菌素。

（2）改變腸內(nèi)酸堿環(huán)境：弱酸灌腸。

（3）糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)。

（4）清除已經(jīng)吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。

（5）糾正氨基酸代謝失衡；補充支鏈氨基酸。

病例分析d^一

病例摘要

男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時入院?；颊?年前出現(xiàn)間斷上

腹部不適，進食不當(dāng)則隱痛，曾在當(dāng)?shù)匾浴拔秆?治療，時輕時重，有時見下肢輕度浮腫，休息后

好轉(zhuǎn)。入院前6小時胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g,便后頭暈、乏力入院。既往無明

確肝病史，無酗酒、服藥史。

體格檢查：T36.8℃,P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHgo神清，面色晦暗，皮膚鞏膜

輕度黃染，胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓

痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm,質(zhì)地硬，移動性濁音（+）,腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度

浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查:WBC3.2*109/L,血紅蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,AST98U/L,

總膽紅素92.5pmol/L,直接膽紅素54.3nmol/L,A/G=28/34,AFP（-）,HBSAg（+）,HbeAg

（一）,抗HBC（+）,抗HCV（-）.B超：肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙,

PV1.4cm,脾厚5.4cm,肋4cm,腹部無回聲區(qū)6cm。

診斷

肝硬化（肝功能失代償期）

上消化道出血

診斷依據(jù)

1.青中年男性，32歲。

2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時。

3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm,移

動性濁音（+）,雙下肢輕度浮腫。

4.輔助檢查：實驗室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。

下一步需做的檢查

胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

黑便為上消化道出血特點，應(yīng)考慮：

1.食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。

2.消化性潰瘍：有上腹不適，偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應(yīng)做胃鏡明確出血部位。

3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。

治療措施

1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時輸液、輸血、血漿、人血白

蛋白等。

2.腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應(yīng)用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。

3.并發(fā)癥治療：參閱專章。

4.外科治療：主要針對門脈高壓。

病例分析十二

病例摘要

男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時入院?；颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及

劍突下疼痛，并由進食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，伴腹脹、納差，體重一個月內(nèi)下降3mg,未

曾診治。入院5小時前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200mL伴頭暈、

心慌，遂來就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。

體格檢查：T36.6℃,P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg.神情清，皮膚黏膜無出血點

或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛（+）,無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未

觸及，移動性濁音（-）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。

診斷

胃癌

診斷依據(jù)

1.老年男性。

2.嘔血600mL

3.上腹疼痛、納差，伴體重下降。

4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的檢查

1.CT、腹部B超檢查尋找有無轉(zhuǎn)移灶。

2.常規(guī)實驗室檢查，除外其他疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、曖氣、早飽等消化不

良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，

上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。

治療措施

胃切除術(shù)。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時入院?；颊咂饺粘Ｓ猩细共坎贿m、食欲欠佳，入

院前2小時出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加

重。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。

體格檢查：T36.2°C,P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg,,神清，皮膚黏膜無出血點或

黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛（+）,無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸

及，移動性濁音（-）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。

診斷

急性糜爛出血性胃炎

診斷依據(jù)

1.女性，45歲。

2.上腹痛、嘔吐2小時。

3.既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。

4.體格檢查：上腹壓痛（+）,無反跳痛。

5.輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。

下一步需做的檢查

住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡

見圓形或橢圓形潰瘍面，深達黏膜下層以下，病程長、病情反復(fù)是其特點。

胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病可能。患者一般情況較差，消瘦，或見貧血。

胃鏡下病檢確診。

治療措施

1.針對原發(fā)病及病因，停用NSAID類藥。

2.常規(guī)抑酸+黏膜保護，以PPI為主。

3.出血者常規(guī)靜脈用藥。

病例分析十四

病例摘要

男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院。患者入院前一周進食餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不

便未能及時診治。次日自服樂得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進食。3天后勉強吃少許食物,，

食后1小時即惡心、嘔吐，吐出為所進食物。此后美進食即吐，有時嘔出咖啡樣物。入院前一

天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患"急性胰腺炎"，已治愈。

體格檢查：T36.5'C,P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHgo神清，皮膚黏膜無出血點或

黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛（+）,無反跳痛，振水音（+）,全腹未觸及包塊，

肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-),腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細(xì)胞；血、尿便常規(guī)正常，便0B(+)。

診斷

胃角潰瘍

診斷依據(jù)

1.老年男性。

2.發(fā)病較急進食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。

3.體檢上腹有壓痛，振水音(+)o

4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細(xì)胞。

下一步需做的檢查

常規(guī)實驗室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

急性胰腺炎：進食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無緩解，腹部體征及全身狀況

會更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽性提示。

急性心?；虿坏湫托慕g痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。故做心電圖除外。

急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白細(xì)胞升高，B超有相關(guān)提示，

但胃鏡無明顯器質(zhì)性改變。

治療措施

1.禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。

2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周。

3.病情緩解后適當(dāng)加用黏膜保護劑。

4.定期復(fù)查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不

如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見

消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃,P96次/分，R18次/分，即130/70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，

淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部H/6級收縮期吹風(fēng)樣

雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L,RBC3.08xl012/L,MCV76A,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%,

WBC8.0X109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%。pit：136xlO9/L,大

便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6"g/L,血清鐵50pg/dL總鐵結(jié)合力450ng/dL

診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+);有關(guān)鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體

重略有減輕

進一步檢查

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鎖灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

鑒別診斷

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

治療原則

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。

2.補充鐵劑。

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下

肢皮膚出血點，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑

便，大、小便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重?zé)o變化。既往體健,

無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,貧血貌，雙下肢散在出血點，淺

表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下

肢不腫。

化驗：Hb45g/L,RBC1.5xlO12/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0xl09/L,分類：中性分葉

30%,淋巴65%,單核5%,plt35xlO9/L,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%,積

分200分，血清鐵蛋白210pg/L,血清鐵170ng/dL總鐵結(jié)合力280pg/dL尿常規(guī)（-）,

尿Rous試驗陰性。

診斷

全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大。

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高。

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗

陰性。

進一步檢查

1.骨髓穿刺或活檢。

2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH。

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。

鑒別診斷

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3.急性白血病

4.巨幼細(xì)胞性貧血

治療原則

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子。

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微

循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪嚏。

3.中醫(yī)中藥：辯證施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5.C,

伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效,

一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無

藥物過敏史。

查體：T38"C,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺

表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+）,扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊,

肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4xlO9/L,原幼細(xì)胞20%,pit：29xlO9/L,尿

糞常規(guī)（-）?

診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）;化驗：Hb

和pit減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞。

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38C；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。

進一步檢查

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。

2.進行MIC分型檢查。

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查。

4.腹部B超、肝腎功能。

鑒別診斷

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

治療原則

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?/p>

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，服增效聯(lián)磺片后

稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃,伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。

在外院驗血Hb94g/L,WBC2.4xlO9/L,血小板38xlO9/L,診斷未明，故轉(zhuǎn)來我院。病后無

尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

查體：T378C,P88次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋

巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+）,扁桃體I。大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，

心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平

軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8xlO9/L,分類：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,

淋巴40%,單核4%,血小板30X109/L,骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%,紅系1.5%,

全片見一個巨核細(xì)胞,過氧化酶染色強陽性。凝血檢查:PT19.9",褊15.3”,纖維蛋白原1.5g/L,

FDP180ug/ml（對照5ug/mD,3P試驗陽性。大便隱血（-）,尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片

診斷

1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

3.右肺感染。

診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，

胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨

髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病。

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白

原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性。

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。

進一步檢查

1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查。

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查。

3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查。

鑒別診斷

1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治療原則

1.維甲酸或亞碑酸治療。

2.DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板。

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突

感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、

胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒

后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既

往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/lOOmmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；

無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半臥位，口唇輕度

發(fā)綃，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，

心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋

下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯

可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢（-）,BUN：

7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L.

診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病m期（2級，極高危險組）

3.肺部感染

診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功

能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整,

心率〉脈率。

2.高血壓病HI期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在

Bpl60/100mmHg；心功能IV級。

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。

進一步檢查

1.心電圖、超聲心動圖。

2.X線胸片，必要時胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。

鑒別診斷

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。

3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射,

經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解,

為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年,

血壓150-180/90-100mmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高

血壓病史。

查體：T36.5℃,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般情況好，無皮疹，淺表淋

巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟,

肝脾未觸及，下肢不腫。

診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能I級

2.高血壓病m期（3級，極高危險組）

診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛,

休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。

2.高血壓病ID期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓2180mmHg）而

未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。

進一步檢查

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter.

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。

鑒別診斷

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

治療原則

1.休息，心電監(jiān)護。

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療。

病例分析二H

病例摘要

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝

酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓

160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸

煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半臥位，無皮疹及出血點，全身

淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)綃，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律

齊，心尖部D/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未

及，雙下肢不腫。

化驗：Hbl34g/L,WBC9.6xlO9/L,分類：中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,pit

250xl09/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）

診斷

1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。

2.高血壓病m期（1級，極高危險組）

3.2型糖尿病

診斷依據(jù)

1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)組，兩肺底細(xì)小濕羅音。

3.高血壓病ID期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。

進一步檢查

1.心電圖、心肌酶譜。

2.床旁胸片、超聲心動圖。

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。

鑒別診斷

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

治療原則

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替嚏）、利尿劑、血管擴張劑。

3.溶栓和抗凝治療。

4.糖尿病治療可加用胰島素。

5.高血壓暫不處理，注意觀察。

病例分析二十二

病例摘要

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨

后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，

為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平臥位，無皮

疹和紫綃，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，

有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

診斷

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級

診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。

進一步檢查

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。

2.化驗心肌酶譜。

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。

4.化驗血脂、血糖、腎功。

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter,超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈

造影與介入性治療。

鑒別診斷

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

治療原則

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或4PA溶栓治

療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有條件和必要時行介入治療。

病例分析二十三

病例摘要

女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月?；颊?年前，在一次登

樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即

感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。

1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹

加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、

氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半臥位，口唇輕度

發(fā)綃，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音,

心界向兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝

肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-),腸鳴音減弱；雙下肢明顯

凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白(士),比重1.016,鏡檢

(-),BUN7.0mmol/L,Crll3umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/Lo

診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病m期(2級，極高危險組)

3.肺部感染

診斷依據(jù)

1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整。

2.高血壓病m期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHgo

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。

進一步檢查

1.心電圖、超聲心動圖。

2.X線胸片，必要時胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G血K,Nao

鑒別診斷

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。

3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十四

病例摘要

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。1年前與家人生氣后，感心

慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)

現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5ng/dl,

TSH<0.015IU/ml,給予口服他巴哇30mg/日,分三次口服，1