衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：衛(wèi)生籌資

衛(wèi)生籌資

章前案例民政部：災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭納入救助范圍對(duì)于社會(huì)公眾而言,“災(zāi)難性醫(yī)療支出”還是一個(gè)陌生的詞語。河北清苑縣東臧村村民鄭艷良在下肢動(dòng)脈血栓、不斷潰爛卻無錢醫(yī)治之時(shí),忍痛用鋼鋸鋸掉了自己的右腿。為救患尿毒癥的妻子,北京下崗人員廖丹曾選擇鋌而走險(xiǎn)、違法“刻章救妻”。因大病而產(chǎn)生的巨額醫(yī)藥費(fèi)用,是許多普通家庭“不能承受之重”。民政部副部長宮蒲光毫不諱言地指出,這些沖擊社會(huì)道德底線的事件說明實(shí)施重特大疾病救助非常必要。15年5月21日在民政部舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，民政部社會(huì)救助司司長王治坤表示,災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭被納入醫(yī)療救助范圍,是近日出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》的亮點(diǎn)之一。目前的醫(yī)療保障體系雖已實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋,但是水平還不高。新意見中救助對(duì)象范圍的突破與擴(kuò)大，助水平上和過去相比,有了大幅度的提高。

——法制日?qǐng)?bào)2015年5月21日教學(xué)目標(biāo)1.掌握衛(wèi)生籌資的相關(guān)概念及其目標(biāo)。2.掌握國際上主要的衛(wèi)生籌資方法及其優(yōu)缺點(diǎn)。3.熟悉我國衛(wèi)生籌資的模式及發(fā)展歷程。一、衛(wèi)生籌資的概念

（一）衛(wèi)生資金的概念(一)衛(wèi)生資金的概念衛(wèi)生資金:

指衛(wèi)生資源中表現(xiàn)為貨幣形態(tài)的內(nèi)容。衛(wèi)生資金和衛(wèi)生費(fèi)用存在區(qū)別

衛(wèi)生資金是指一定時(shí)期內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域占用的社會(huì)勞動(dòng)，而衛(wèi)生費(fèi)用是指一定時(shí)期內(nèi)消耗的社會(huì)勞動(dòng)。

衛(wèi)生資金兩種具體表現(xiàn)形式：１．流入衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生資金

通常這部分衛(wèi)生資金表現(xiàn)為衛(wèi)生部門的財(cái)務(wù)收入，包括各項(xiàng)撥款和各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入。２．流出衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生資金

通常這部分衛(wèi)生資金表現(xiàn)為衛(wèi)生部門的各項(xiàng)費(fèi)用支出，如各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)支出等。（二）衛(wèi)生籌資的概念1．狹義概念狹義的衛(wèi)生籌資是指為各項(xiàng)衛(wèi)生活動(dòng)籌集所用資金，包括衛(wèi)生資金的來源渠道、各渠道具體內(nèi)容、數(shù)量、比例等。２．廣義概念廣義的衛(wèi)生籌資不僅包括衛(wèi)生資金籌集，還包括衛(wèi)生資金的分配和使用，即不僅要研究衛(wèi)生資金從何而來，資金來源渠道和各渠道的數(shù)量，還要研究資金的去向和數(shù)量，即分配流向，以及資金的使用效率、公平性等問題。

Financing籌資Allocation資金分配

Payment支付籌資、資金分配和支付籌資：籌集資金用于支付衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行

資金分配：分配所籌資金到各種衛(wèi)生服務(wù)中

支付：補(bǔ)償組織或個(gè)人所提供的服務(wù)SystemBuildingBlockGoalsOfHealthSystem

Why“HealthFinancing”?GovernanceHealthworkforceHealth

technologyHealthFinancingefficiencyQualitySafetyProviderPerformancecoverageServiceDeliveryresponsivenessHealthFinancialProtectionHealthSystem三個(gè)關(guān)鍵問題1--如何籌資？

衛(wèi)生籌資的主要渠道：

政府財(cái)政預(yù)算(國家稅收)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人直接支付

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)籌資

國際上的主要籌資模式衛(wèi)生籌資模式選擇的關(guān)鍵問題公平

經(jīng)濟(jì)影響

可執(zhí)行性主要籌資模式政府衛(wèi)生籌資

社會(huì)健康保險(xiǎn)

私人健康保險(xiǎn)

現(xiàn)金支付

社區(qū)衛(wèi)生籌資

政府衛(wèi)生支出（國家稅收）

政府支出(Generalgovernmentrevenues)來自國家稅收和非稅性收入，是國家財(cái)政支出的一部分，是衛(wèi)生費(fèi)用的主要來源，特別是低收入國家，在社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)無法覆蓋到大部分人群時(shí)，會(huì)更加依賴國家稅收作為醫(yī)療衛(wèi)生的資金來源。稅收包括直接稅和間接稅，衛(wèi)生資金通過稅收籌集的額度取決于一個(gè)國家是否愿意放棄其他領(lǐng)域的一些目標(biāo)以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域的目標(biāo)。

政府衛(wèi)生支出最傳統(tǒng)的用于籌措衛(wèi)生保健資金的方法，負(fù)擔(dān)衛(wèi)生保健的主要部分。方法：主要是稅收和一些收費(fèi)項(xiàng)目。如，普通稅收和赤字財(cái)政、通貨膨脹的利用、專項(xiàng)稅、政府發(fā)行彩券和組織賭博業(yè)等需要考慮的問題：①人群支付稅款的意愿②政府征收稅款的能力③垂直公平以及經(jīng)濟(jì)影響?；I資的不穩(wěn)定性,易受政治壓力和外部沖擊的影響衛(wèi)生服務(wù)提供的效率低下，服務(wù)態(tài)度差，病人需排隊(duì)接受衛(wèi)生服務(wù)缺點(diǎn)具有更大的籌集資源的范圍，實(shí)現(xiàn)人群更大范圍的覆蓋治理模式簡(jiǎn)單，政府進(jìn)行宏觀調(diào)控，資源配置合理、效益高優(yōu)點(diǎn)GOSH

倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院

NationalHealthService

國民健康服務(wù)體系全球最大規(guī)模的公立醫(yī)療體系15

社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)（Socialinsurance）：是由政府或社會(huì)舉辦的社會(huì)保障項(xiàng)目，一般是強(qiáng)制性的，符合條件的個(gè)人都必須參加。同時(shí)，其繳費(fèi)金額和受益都是通過法定的社會(huì)契約進(jìn)行規(guī)定。

醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、生育、工傷

社會(huì)健康保險(xiǎn)顯著特點(diǎn)：①具有強(qiáng)制性的。每一個(gè)符合條件的人都必須參加并且要繳納保險(xiǎn)費(fèi)來換取相應(yīng)的福利。②其次，社會(huì)保險(xiǎn)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)及所享受的權(quán)利都以國家法規(guī)的形式進(jìn)行規(guī)定，并通過法律予以公布。

需要考慮的問題：①公平問題②經(jīng)濟(jì)影響將許多人群排除在外對(duì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響復(fù)雜而又昂貴的管理成本消費(fèi)者缺乏費(fèi)用意識(shí)，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長缺點(diǎn)能為衛(wèi)生系統(tǒng)籌集更多的資源對(duì)政府預(yù)算的依賴性不強(qiáng)多方參與，醫(yī)療消費(fèi)公平性好，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)優(yōu)點(diǎn)兩種主要公共籌資渠道的比較

籌資渠道優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)稅收模式具有強(qiáng)制性、集體性、政治性；容易組織和管理；易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)、覆蓋范圍廣；累進(jìn)性好；費(fèi)用控制好、宏觀效率高；易造成資源浪費(fèi)和效率低下；受益的不公平社會(huì)保險(xiǎn)模式容易組織；有利于不同人群之間的交叉補(bǔ)貼；易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)；比較穩(wěn)定費(fèi)用難以控制；管理成本高；覆蓋人群有限；累進(jìn)性較差；對(duì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生負(fù)面影響

商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)（Privateinsurance）：是由非營利性或營利性保險(xiǎn)公司經(jīng)營，投保人可以自主選擇最符合本人自身利益的一系列健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。商業(yè)保險(xiǎn)一般不具有強(qiáng)制性。商業(yè)健康保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司提供的一種私人契約，通過支付一定數(shù)量的某種保險(xiǎn)費(fèi)而獲得一系列福利保障。具有以下特點(diǎn)：①由非營利或營利性的保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)上買賣。②消費(fèi)者自愿的選擇。③保險(xiǎn)費(fèi)是以團(tuán)體為基礎(chǔ)的，其風(fēng)險(xiǎn)由年齡、性別和健康狀況共同承擔(dān)。④私人保險(xiǎn)主要關(guān)心的是消費(fèi)者的逆向選擇。需要考慮的問題：①公平性問題②經(jīng)濟(jì)影響費(fèi)用較高與社會(huì)保險(xiǎn)相比保費(fèi)成本高出25%-40%公平性較差缺點(diǎn)是一種非常有用的籌資補(bǔ)充渠道優(yōu)點(diǎn)個(gè)人直接支付

自愿支付（OOPout-of-pocketpayment）：是指?jìng)€(gè)人在接受各類衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，以現(xiàn)金方式直接支付的門診、住院、護(hù)理以及其他專業(yè)性醫(yī)療保健費(fèi)用，其來自家庭可支配收入。參保人群未參保人群現(xiàn)金支付是病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，直接向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。衛(wèi)生部門改革者感興趣的籌資方式需要考慮的問題：①效率及收益②公平性問題③道德問題一般來說不具備風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟墓δ埽徊荒鼙ＷC居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，減少對(duì)不必要衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)，也降低對(duì)必要服務(wù)的利用；對(duì)貧困人群的基本衛(wèi)生服務(wù)利用影響過大；會(huì)給居民造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)影響，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；反對(duì)的觀點(diǎn)擴(kuò)大衛(wèi)生籌資來源，增加衛(wèi)生資源降低過度衛(wèi)生服務(wù)需求通過服務(wù)收費(fèi)來鼓勵(lì)人群尋求更有效的衛(wèi)生服務(wù)，提高了衛(wèi)生服務(wù)利用效率使用者付費(fèi)和費(fèi)用減免機(jī)制相結(jié)合，能夠成為使公共補(bǔ)助投向貧困人群和減少補(bǔ)助流向非貧困人群的重要手段。支持的觀點(diǎn)衛(wèi)生籌資體系社區(qū)衛(wèi)生籌資在某些發(fā)展中國家，為相對(duì)貧困的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生保健進(jìn)行的籌資，通常是籌資與保健組織相結(jié)合?；I資依靠一種混合方式，包括地方稅收、參保費(fèi)用、直接付費(fèi)、來自地方企業(yè)或集體的支持、以及省級(jí)或國家政府的補(bǔ)助，這種在某個(gè)地區(qū)為其人群籌集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的方式通常稱為社區(qū)籌資。如中國的合作醫(yī)療。假設(shè)：1政府缺乏足夠的資金用于低收入和貧困家庭的基本衛(wèi)生保健2貧困和低收入家庭的衛(wèi)生服務(wù)支出占其家庭收入的顯著比例社區(qū)衛(wèi)生籌資理想典型的社區(qū)衛(wèi)生籌資方案：將地方政治責(zé)任、社區(qū)層面經(jīng)營的初級(jí)保健和廣泛的預(yù)付機(jī)制結(jié)合起來。需要考慮的問題：①公平性問題②可執(zhí)行性社區(qū)籌資的主要優(yōu)勢(shì)在于：可以產(chǎn)生可信性,以及提供適宜水平的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)?，F(xiàn)存的社區(qū)衛(wèi)生籌資通常是一種自愿保險(xiǎn)形式面臨可持續(xù)的問題；為貧困者獲益水平有限。缺點(diǎn)讓低收入人群能獲得衛(wèi)生服務(wù)；在其他籌資方案存在的情況下，他是衛(wèi)生籌資體系的一個(gè)有用的組成部分。

優(yōu)點(diǎn)三個(gè)關(guān)鍵問題2--如何分配籌資？預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生領(lǐng)域其他領(lǐng)域預(yù)防住院不同地域的籌資公平城鄉(xiāng)二元化與公平性城市：綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村：縣、鄉(xiāng)、村為主的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系

中央財(cái)政、地方財(cái)政、轉(zhuǎn)移性支付？？不同機(jī)構(gòu)的籌資效率1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資：預(yù)算經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)投入70%的資金投入了大醫(yī)院

80%的疾病可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決2、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資：市場(chǎng)失靈狀態(tài)3、藥品零售機(jī)構(gòu)4、其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用目標(biāo)：最低的投入獲得最大的效益29Wheredoyouwanttogo?

你要到那里去？二、衛(wèi)生籌資的職能與目標(biāo)返回目錄頁世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告中指出：衛(wèi)生籌資的基本職能包括資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和服務(wù)購買。

資金籌集：是衛(wèi)生系統(tǒng)從家庭、商業(yè)部門和其他外部渠道籌措資金的一種方式。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：其功能是確保一個(gè)國家所選擇的籌資方式能夠滿足公平有效的用于人群分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。購買功能：確保所籌集的基金能夠購買衛(wèi)生保健服務(wù)，并改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。衛(wèi)生籌資的目標(biāo)1978年WHO和聯(lián)合國兒童基金會(huì)在《阿拉木圖宣言》中提出初級(jí)衛(wèi)生保?。╬rimaryhealthcare,簡(jiǎn)稱PHC）策略，要求各國向居民提供最基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會(huì)平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健服務(wù)。2005年WHO又提出全民覆蓋（Universalcoverage)的目標(biāo)，目的是使健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等主要衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)以承受得起的價(jià)格實(shí)現(xiàn)全民可及。衛(wèi)生籌資的目標(biāo)返回目錄頁可持續(xù)性籌資的風(fēng)險(xiǎn)保障33一個(gè)公平的衛(wèi)生保健系統(tǒng)

應(yīng)具有以下三點(diǎn)：健康的公平：人群在保持生命方面應(yīng)享有同等的機(jī)會(huì)和能力；衛(wèi)生服務(wù)提供的公平：具有相同衛(wèi)生保健需要的人可以獲得相同的衛(wèi)生保?。恍l(wèi)生籌資公平：人們對(duì)衛(wèi)生保健籌資的貢獻(xiàn)是根據(jù)他們支付能力的。衛(wèi)生保健領(lǐng)域的公平問題公平問題衛(wèi)生籌資的公平衛(wèi)生服務(wù)供給的公平健康的公平垂直公平水平公平檢驗(yàn)方法有兩種累進(jìn)制累退制均衡制通常是依據(jù)需要而不是依據(jù)意愿或支付能力進(jìn)行分配的。主要反映在進(jìn)行衛(wèi)生籌資時(shí)，是否考慮了不同收人人群的支付能力。不是保證絕對(duì)相同的健康水平，而是強(qiáng)調(diào)人群在保持生命方面應(yīng)享有同等的機(jī)會(huì)和能力是以“平等貢獻(xiàn)”原則為基礎(chǔ)是以“相同支付能力”為基礎(chǔ)35不同籌資方法的公平性Private私人

Self-pay不公平

Private自費(fèi)私人PrivateInsurance

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

MixedCommunityFinancing

混合社區(qū)籌資RiskSocialInsurancePoolingPublic社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)公共GovernmentRevenuePublic公共政府財(cái)政公平36不同籌資方法的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)Private私人Self

RelianceSelf-pay自己承擔(dān)

Private自費(fèi)私人PrivateInsurance

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

MixedCommunityFinancing

混合社區(qū)籌資RiskSocialInsurancePoolingPublic社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)公共GovernmentRevenuePublic公共政府財(cái)政RiskPooling

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)37籌資的可持續(xù)性公眾滿意度與支持程度=F（服務(wù)質(zhì)量、就診等待時(shí)間、就醫(yī)距離與時(shí)間、受益者的選則度…….）不同籌資方法的作用激勵(lì)作用于投保者和保險(xiǎn)單位（例如，逆選擇，風(fēng)險(xiǎn)選擇）激勵(lì)作用于患者和提供者（例如，道德?lián)p害，誘導(dǎo)需求）三個(gè)關(guān)鍵問題3--如何支付提供者？公共預(yù)付預(yù)付現(xiàn)付私人預(yù)付政府衛(wèi)生支出直接稅間接稅非稅性收入社會(huì)保險(xiǎn)私人保險(xiǎn)直接現(xiàn)金支付其它按病種按人頭按項(xiàng)目籌資模式代表國家稅收英國、新西蘭、加拿大、巴西社會(huì)保險(xiǎn)德國、日本、韓國、馬其頓其他菲律賓、土耳其、埃及實(shí)現(xiàn)全民覆蓋不同籌資模式的代表國家

絕大部分國家都不會(huì)采用一種衛(wèi)生籌資渠道以公共籌資為主：發(fā)達(dá)國家

混合式：發(fā)展中國家政府社會(huì)居民個(gè)人資金在機(jī)構(gòu)的使用（經(jīng)濟(jì)用途）資金在不同人群的受益衛(wèi)生資金流動(dòng)的基本過程各類衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同人群的籌資誰收益最多城市居民農(nóng)村居民富人窮人？通過使衛(wèi)生支出更加合理來提高效率更多的采用預(yù)付和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的方法改進(jìn)供方支付方法加強(qiáng)針對(duì)貧困和脆弱人群的安全網(wǎng)機(jī)制

衛(wèi)生資源分配和使用的國際經(jīng)驗(yàn)43三、我國的衛(wèi)生籌資模式我國衛(wèi)生資金籌集的主要來源個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算支出社會(huì)衛(wèi)生支出衛(wèi)生籌資渠道和使用

（一）政府衛(wèi)生籌資

在我國，政府衛(wèi)生籌資是指各級(jí)政府用于衛(wèi)生保健事業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)用途劃分為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)等。

我國政府衛(wèi)生籌