醫(yī)學(xué)教材 CTD合并病毒性肝炎患者用藥

國內(nèi)外相關(guān)指南解讀CTD合并病毒性肝炎患者用藥慢性肝炎？病原攜帶者？……病毒性肝炎怎么診斷？益賽普？類克？CD20單抗？……能不能用生物制劑？藥物？時(shí)間？……要不要抗病毒？HBV感染相關(guān)2015中國-《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》2018

AASLD-《乙型肝炎指導(dǎo)：慢性乙型肝炎預(yù)防診斷和治療》2015

ACR-《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》2018

APLAR-《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的建議更新》臨床診斷慢性乙型肝炎（CHB）21非活動(dòng)性HBsAg攜帶者3隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBeAb陽性或陰性HBV-DNA低于檢測(cè)值下限ALT正常范圍肝組織檢查無病變或病變輕微HBsAg陽性、HBeAg陽性或陰性HBV-DNA陽性ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或有肝組織學(xué)病變HBsAg陰性HBsAb、HBeAb和/或HBcAb陽性血清和/或肝組織中HBV-DNA陽性有CHB的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》HBV抗病毒治療HBVDNA＞20000IU/ml、ALT＞2×ULNHBeAg陽性或陰性CHB，HBVDNA＞2000IU/ml，ALT＞ULN，和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化肝硬化，HBV-DNA陽性>30歲，慢性HBV感染，有肝癌、肝硬化家族史一線治療用藥：恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）單藥治療，不推薦拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）和替比夫定（LdT）AASLD《Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentandofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguideline》CTD合并HBV感染—所有化療和免疫抑制治療患者治療前應(yīng)篩查HBV感染情況（HBsAg和HBcAb）HBsAg（+）、HBcAb（+），應(yīng)預(yù)防性治療HBsAg（-）、HBcAb（+），密切監(jiān)測(cè)ALT、HBV-DNA和HBsAg（使用抗CD20單抗時(shí)應(yīng)預(yù)防性治療）治療首選恩替卡韋，應(yīng)貫穿整個(gè)免疫抑制劑治療的始終，并在治療完成后延長(zhǎng)療程至少6個(gè)月（抗CD20單抗為12個(gè)月）每隔1-3月監(jiān)測(cè)HBV-DNA、肝腎功能（包括GGT和ALP等）AASLD《Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentandofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguideline》RA合并HBV感染高風(fēng)險(xiǎn)因素推薦意見證據(jù)水平推薦強(qiáng)度乙型肝炎活動(dòng)性乙肝感染，正接受或既往接受有效的抗病毒治療與未合并乙型肝炎的患者一致極低度強(qiáng)烈推薦ACR《2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis》RA合并HBV感染APLAR《2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoidarthritis》推薦意見5C.對(duì)于HBV感染（活動(dòng)性或隱匿性）的RA患者，應(yīng)予以預(yù)防性抗病毒治療以防止HBV再激活。推薦意見12在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)增加的RA患者中，優(yōu)先選擇利妥昔單抗以外的靶向治療。HCV感染相關(guān)2018

EASL-《丙型肝炎治療指南》2015

ACR-《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》2018意大利-

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎丙肝感染的管理》HCV抗病毒治療EASL《EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018》所有慢性HCV感染者均應(yīng)接受安全高效的直接抗病毒藥物（DAA）治療（即無利巴韋林、無干擾素的DAA）?？笻CV的核苷酸聚合酶抑制劑藥物分為兩類：基因特異性藥物和全基因型藥物。HCV抗病毒治療EASL《EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2018》全基因型索非布韋400mg1片，QD索非布韋/維帕他韋400mg+100mg1片，QD索非布韋/維帕他韋/伏西瑞韋400mg+100mg+100mg1片，QD格卡瑞韋/派侖他韋100mg+40mg3片，QD基因特異性藥物索非布韋/雷迪帕韋400mg+90mg1片，QD帕利普韋/奧比塔韋/利托那韋75mg+12.5mg+50mg2片，QD達(dá)賽布韋250mg1片，BID格左普韋/艾爾巴韋100mg+50mg1片，QD索非（磷）布韋：2013.12

FDA批準(zhǔn)上市；2017.11

CFDA批準(zhǔn)上市RA合并HCV感染高風(fēng)險(xiǎn)因素推薦意見證據(jù)水平推薦強(qiáng)度丙型肝炎丙型肝炎感染并正在接受或既往接受有效的抗病毒治療與未合并丙型肝炎的患者一致極低度酌情推薦丙型肝炎感染但未正在接受或既往未接受有效的抗病毒治療DMARDs優(yōu)于TNF抑制劑極低度酌情推薦ACR《2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis》csDMARDS在HCV感染中的應(yīng)用羥氯喹：避免用于Child-PughC級(jí)的患者柳氮磺吡啶：慎用于Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)的患者甲氨蝶呤和來氟米特：Child-Pugh分級(jí)所有級(jí)別均不推薦環(huán)孢素A：具有抑制HCV復(fù)制作用，但用于HCV感染者仍需謹(jǐn)慎SIR

《ItalianconsensusrecommendationforthemanagementofhepatitisCinfectioninpatientswithRA》Child-Pugh分級(jí)項(xiàng)目1分2分3分肝性腦病無1-2級(jí)3-4級(jí)腹水無少量，易控制中到大量，難以控制總膽紅素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28PT延長(zhǎng)（s）<44-6>6INR<1.71.7-2.3>2.3Child-Pugh分級(jí)A級(jí)：5-6分；B級(jí)：7-9分；C級(jí)：10-15分生物制劑的國內(nèi)指南2012-《英夫利西單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》2013-《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》2017-《抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)》生物制劑的國內(nèi)指南（一）可酌情使用英夫利西單抗者：不推薦應(yīng)用英夫利西單抗者：2012-《英夫利西單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》肝功能正常的HBV攜帶者（即單純HBsAg陽性者）；肝功能正常的HBsAg、HBeAb、抗HBc陽性的患者，且HBV-DNA<103拷貝/mL，建議慎用。HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；任何HBV-DNA>103拷貝/mL的患者；因乙型肝炎導(dǎo)致肝功能異常的患者，建議先接受抗病毒和保肝治療。生物制劑的國內(nèi)指南（二）2013-《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》HBsAg+，且HBV>104拷貝數(shù)/mL或肝功能異常（ALT或AST水平≥2倍ULN）的患者，不宜使用依那西普；HBsAg+、肝功能正常但HBV輕度復(fù)制（103-104拷貝數(shù)/mL）者，應(yīng)用依那西普的同時(shí)應(yīng)加用抗HBV治療；HBsAg+、HBV無復(fù)制且肝功能正常者，可應(yīng)用依那西普；HBsAg陽性患者應(yīng)用依那西普時(shí)，應(yīng)每1～3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和外周血HBV-DNA拷貝數(shù)。生物制劑的國內(nèi)指南（三）2017-《抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)》HBsAg陽性且肝功能正常患者