醫(yī)學(xué)資料 WGO便秘指南版

便秘定義和發(fā)病機制概述調(diào)查者所占比例：排便次數(shù)減少〔女性41%，男性21%〕糞便干結(jié)43%排便費力24%排便疼痛23%“便秘〞一詞有多種含義，其用法的差異不僅存在于患者之間，也存在于不同的文化和地區(qū)之間。便秘最常見的理解概述西方人群發(fā)病率：1%--20%老年人發(fā)病率：20%--社區(qū)居民50%--住院患者基于各種不同的因素——診斷定義、人口統(tǒng)計學(xué)因素、人群取樣

——調(diào)查顯示：便秘的定義功能性便秘通常的定義是以持續(xù)性排便困難或排便有不盡感和/或排便次數(shù)減少〔每3-4天1次或更少〕為特征的疾病，沒有報警病癥或繼發(fā)病因。醫(yī)學(xué)定義的不同和陳述病癥的差異使得提供可信流行病學(xué)數(shù)據(jù)很困難。2.1發(fā)病機制和危險因素膳食、體力活動或生活方式改變結(jié)腸肌病或神經(jīng)病變導(dǎo)致的原發(fā)動力障礙便秘肛門矛盾性收縮或無意識的肛門痙攣引起的排便障礙。功能性便秘的病理生理學(xué)病理生理亞型主要特點：無報警癥狀或繼發(fā)病因1.慢傳輸型便秘(STC)?結(jié)腸無力?結(jié)腸過度活動結(jié)腸糞便慢傳輸?shù)脑颍?結(jié)腸活動的減弱?不協(xié)調(diào)結(jié)腸運動的增強2.排便障礙結(jié)腸傳輸可能是正?；蛘哐泳彽模菍⒓S便排出直腸是不足的/困難的3.便秘型腸易激綜合征(IBS--C)?腹痛，腹脹，排便習(xí)慣的改變?可能與1或2同時存在體力運動和高纖維膳食是保護性的以下因素可能增加便秘的風(fēng)險〔相互之間的聯(lián)系可能并非病因性的〕：年齡〔但是便秘并非正常衰老的生理結(jié)局〕抑郁不運動低卡路里的攝入低收入和低教育水平服用藥物的數(shù)量〔獨立的副作用〕身體或性虐待女性——在女性中，自訴便秘的患病率較高2.2便秘相關(guān)疾病機械梗阻?結(jié)直腸腫瘤?憩室?狹窄?腫瘤或其他外壓性疾病?嚴重的直腸膨出?巨結(jié)腸?術(shù)后異常?肛裂神經(jīng)性疾病/神經(jīng)病?自主神經(jīng)病?腦血管疾病?認知損害/癡呆?抑郁?多發(fā)性硬化?帕金森病?脊髓疾病2.2便秘相關(guān)疾病內(nèi)分泌/代謝性疾病?慢性腎病?脫水?糖尿病?重金屬中毒?高鈣、鎂血癥?甲狀旁腺功能亢進?低鉀、鎂血癥?甲狀腺功能減退?多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II?卟啉病?尿毒癥胃腸道疾病和局部疼痛性疾病?腸易激綜合征?膿腫?肛裂?瘺管?痔?肛提肌綜合征?巨結(jié)腸?痙攣性肛門直腸痛?直腸脫垂?直腸膨出?腸扭轉(zhuǎn)2.2便秘相關(guān)疾病肌肉疾病?淀粉樣變性?皮肌炎?硬皮病?系統(tǒng)性硬化膳食

?節(jié)食?脫水?低纖維?厭食，癡呆，抑郁其它

?心臟疾病?退行性關(guān)節(jié)病?不活動2.2便秘相關(guān)藥物處方藥?抗抑郁藥?抗癲癇藥?抗組胺藥?抗帕金森藥?抗精神病藥?解痙藥?鈣通道阻滯劑?利尿藥?單胺氧化酶抑制劑?阿片類藥?擬交感神經(jīng)藥?三環(huán)類抗抑郁藥非處方藥

?抗酸藥(包含鋁，鎂)?止瀉藥?鈣和鐵補充劑?非甾體類消炎藥3.便秘診斷美國每年因便秘就診的人次就高達七百萬英國2006年一年全科醫(yī)生開出的通便藥處方超過一千三百萬對消化?？漆t(yī)生而言，重點是要識別可能獲益于?？圃\斷和治療的患者，從而更有效地使用醫(yī)療資源3.1功能性便秘的羅馬III診斷標準一般標準特定標準（符合兩項或更多）?在6個月內(nèi)至少有3個月有癥狀?至少1/4的排便符合特定標準?腸易激綜合征(IBS)診斷依據(jù)不足?無排便，或極少有稀便?排便費力感?干球狀便或硬便?排便不盡感?肛門直腸堵塞感或梗阻感?手法或手指輔助排便?每周排便少于3次3.2患者評估：Bristol大便性狀分類1型＝分散的硬便，似堅果〔很難排出〕2型＝臘腸型但是塊狀3型＝像臘腸，外表有裂縫4型＝像臘腸或蛇，光滑和柔軟5型＝軟團狀，有清晰的邊緣〔容易排出〕6型＝松散狀，邊緣不規(guī)那么，稀糊便7型＝水樣，沒有固狀物〔完全液態(tài)〕Bristol可以幫助患者陳述糞便性狀，對于評估結(jié)腸傳輸功能而言，它是一個比排便頻率更好的指標。----LewisSJandHeatonKW,ScandJGastroenterol1997;32:920–43.2患者評估：對病癥的描述病癥日記：—腹脹，腹痛，乏力—大便性狀—排便次數(shù)—延長的/過度的排便費力現(xiàn)在和既往通便藥物的使用；頻率和劑量目前的情況，病史，近期的手術(shù)，精神疾病患者的生活方式，膳食纖維和水的攝入量使用栓劑或灌腸，或其他藥物〔處方藥或非處方藥〕3.2患者評估：對病癥的描述體格檢查：—胃腸道腫塊—直腸肛門檢查：糞便嵌塞狹窄,直腸脫垂,直腸膨出

矛盾性或不松弛的恥骨直腸肌運動直腸腫物如果存在適應(yīng)證：

血化驗————生化全套

全血細胞計數(shù)

鈣

葡萄糖

甲狀腺功能?大便粗細的改變?大便潛血陽性?缺鐵性貧血?患者>50歲，既往

未行直腸癌篩查結(jié)腸鏡檢查3.3報警病癥?梗阻性病癥?近期開始的便秘?直腸出血?直腸脫垂?體重減輕3.4篩選檢查的適應(yīng)證對有嚴重慢性便秘或者報警病癥的患者有指征進行實驗室、影像學(xué)或內(nèi)鏡以及功能檢查。檢測試驗優(yōu)點缺點評價使用不透射線的標記物進行結(jié)腸傳輸試驗評估是否存在結(jié)腸傳輸過慢，正常或過快；不昂貴，而且廣泛可及。方法不一致有效性被質(zhì)疑可根據(jù)病理生理亞型對患者進行分類肛門直腸測壓識別排便障礙，直腸低敏感性，直腸高敏感性，順應(yīng)性受損，Hirschsprung病缺乏標準化可用于明確Hirschsprung病，排便障礙，和直腸低敏感性或高敏感性的診斷氣囊排出試驗簡單，不昂貴，床邊評估患者排出模擬糞便的能力，明確排便障礙缺乏標準化正常的氣囊排出試驗無法排除協(xié)同障礙；應(yīng)該結(jié)合其他的肛門直腸測試RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm2021;19:117–393.5檢測傳輸功能5天標記物潴留試驗是一種衡量結(jié)腸傳輸?shù)暮唵畏椒ā?/p>

一次性攝入標記物，然后在120小時后拍攝腹部平片計數(shù)潴留的標記物。標記物潴留位置提示大于20%在結(jié)腸聚集在遠端幾乎所有在結(jié)腸傳輸延緩排便障礙典型的STC3.6便秘類型：基于臨床評估便秘類型典型表現(xiàn)正常傳輸型便秘便秘型IBS?患者病史，體格檢查無病理發(fā)現(xiàn)?腹痛和腹脹?排便不盡感慢傳輸型便秘?結(jié)腸慢傳輸?正常的盆底功能排便障礙?延長的/過度的排便費力?解軟便時仍有排便困難?患者使用會陰/陰道壓力輔助排便?手法輔助排便?高括約肌基礎(chǔ)壓力（肛門直腸測壓）特發(fā)性/器質(zhì)性/繼發(fā)性便秘?已知的藥物副作用，藥物誘發(fā)?已被證實的機械梗阻?代謝性障礙——異常的血化驗結(jié)果根據(jù)病史以及適當(dāng)?shù)捏w檢和實驗室檢查對便秘患者進行分型3.7重癥和難治性便秘檢查的級聯(lián)化流程第1級—有限資源a)病史和全身體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標記物的傳輸試驗d)氣囊排出試驗第3級—充足資源a)病史和全身的體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標記物的傳輸試驗d)排便造影或磁共振直腸排糞造影e)肛門直腸測壓f)括約肌肌電圖(EMG)第2級—中等資源a)病史和全身的體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標記物的傳輸試驗d)氣囊排出試驗或排便造影4.便秘治療4.1便秘常規(guī)處理方案1.患者病史+體格檢查2.對患者的便秘進行分型3.簡單的、無報警病癥的正常傳輸型便秘——藥物治療?纖維素，鎂乳劑?添加乳果糖/PEG?添加比沙可啶/匹可硫酸鈉?按需調(diào)整藥物4.對治療抵抗的便秘患者，可進行特定的檢查，通?？梢园l(fā)現(xiàn)病因，并指導(dǎo)治療。?標準的血化驗和結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)評估，排除器質(zhì)性病

因；處理導(dǎo)致便秘的潛在疾病?大多數(shù)患者的臨床評估正常/陰性，可能符合便秘型IBS的診斷標準。

這些病人可能獲益于纖維素和/或滲透性瀉藥的治療。5.如果治療失敗，繼續(xù)進行特定的檢查〔這可能僅適用于“充足資源〞水平〕?使用不透射線標記物檢查明確STC?使用肛門直腸測壓和氣囊排出試驗排除排便障礙?使用排糞造影評估解剖異常6.更積極地通便藥治療STC：?纖維素，鎂乳劑，比沙可啶/匹可硫酸鈉?普卡必利,魯比前列酮?如果沒有改善，添加乳果糖/PEG?在難治性便秘中，一些經(jīng)過嚴格挑選的患者可獲益于

手術(shù)4.2對癥治療第一步：這種分級治療方法的根底是推薦生活方式和膳食的改變，停止或減少導(dǎo)致便秘的藥物，以及服用纖維素補充劑或其他膨松劑。如果已經(jīng)評估并排除器質(zhì)性和繼發(fā)性便秘，大多數(shù)的患者可以根據(jù)病癥進行充分的治療。?推薦逐漸增加纖維素〔標準的補充劑或混合在膳食中〕和水分的攝入。第二步：添加滲透性瀉藥。?最好的證據(jù)是使用聚乙二醇，但是也有很好的證據(jù)支

持使用乳果糖。?新藥物魯比前列酮和利納洛肽通過刺激回腸分泌增加

糞便含水量。?普卡必利也被許多國家和歐洲批準使用。第三步：使用刺激性瀉藥、灌腸藥促動力藥。?刺激性瀉藥可以口服或直腸給藥刺激結(jié)直腸的運動。?促動力藥物也可以增加結(jié)腸的推進運動，但是其用法與

刺激性瀉藥相反，刺激性瀉藥僅在偶然情況下暫時使用，

而促動力藥物可每日使用。4.3膳食和補充劑膳食調(diào)整可以包括一種高纖維素膳食〔25g纖維素〕和水分的補充〔至1.5–2.0L/天〕，可以增加排便的頻率，并減少對瀉藥的需求。目前沒有證據(jù)支持膳食和生活方式的改善對老年人便秘有效；纖維素補充劑和簡單的滲透性瀉藥對于這些便秘患者通常是足夠的。4.4藥物排便障礙對標準的口服通便藥治療反響較差。如果在便秘中排便障礙起重要作用，那么可以考慮生物反響治療和盆底肌訓(xùn)練。關(guān)鍵因素：患者自身積極性訓(xùn)練的頻率行為心理醫(yī)生營養(yǎng)師參與?膳食療法無效，可使用聚乙二醇或魯比前列酮提高慢性便秘患者的排便功能。?促動力藥物也可用于便秘型IBS。?簡單的通便藥物，比方鎂乳劑，番瀉葉，比沙可啶和糞便軟化劑都是治療便秘的合理選擇。4.5手術(shù)?如果慢傳輸型便秘的治療一直失敗，那么經(jīng)仔細挑選、充分評估和知情的患者可能獲益于全結(jié)腸切除和回直腸吻合。?全結(jié)腸切除特殊的適應(yīng)證必須在一個?？频挠薪?jīng)驗的三級醫(yī)療中心確立。?特別是在有排便障礙的患者中，可能會出現(xiàn)令人失望的結(jié)果，比方手術(shù)和反復(fù)便秘可導(dǎo)致大便失禁。僅有極少數(shù)的患者可獲益于治療便秘的結(jié)腸造瘺術(shù)。令人失望4.6基于證據(jù)的總結(jié)常用治療方案推薦水平和證據(jù)等級膨松劑歐車前Ⅱ級B級甲基纖維素Ⅲ級C級

聚卡波非鈣

Ⅲ級C級

麥麩Ⅲ級C級滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ級A級乳果糖Ⅱ級