院內(nèi)醫(yī)療質量監(jiān)測制度

院內(nèi)醫(yī)療質量監(jiān)測制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了確保醫(yī)院醫(yī)療質量的安全、有效和可連續(xù)提高，依據(jù)國家醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)以及醫(yī)院的具體情況進行訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部臨床科室和相關醫(yī)療技術科室。第三條定義院內(nèi)醫(yī)療質量監(jiān)測：指對醫(yī)院內(nèi)臨床活動的整體過程、效果及相關影響因素進行連續(xù)監(jiān)測和評價的活動。醫(yī)療質量：指醫(yī)療服務在滿足患者需求的基礎上，實現(xiàn)相對安全、有效和符合合理期望的程度。監(jiān)測指標：指用于監(jiān)測和評價醫(yī)療質量的衡量指標，包含結構指標、流程指標和結果指標。第二章基本要求第四條質量管理責任醫(yī)院領導班子成員應帶頭負責醫(yī)療質量管理工作，并明確分工、強化領導責任。每個臨床科室應設立質量管理責任人，負責本科室的醫(yī)療質量監(jiān)測工作。第五條建立醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院應建立完善的醫(yī)療質量管理體系，包含訂立相關規(guī)章制度、完善質量管理機構、建立質量管理委員會，并依照程序規(guī)定實施質量管理活動。醫(yī)院質量管理委員會由醫(yī)院管理層領導、各臨床科室負責人和相關技術人員構成，負責訂立醫(yī)療質量管理的總體目標和計劃，協(xié)調各科室開展質量管理工作。第六條訂立院內(nèi)醫(yī)療質量監(jiān)測計劃醫(yī)院質量管理委員會應依據(jù)醫(yī)院實際情況和國家要求，訂立院內(nèi)醫(yī)療質量監(jiān)測計劃，明確每個科室的監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測周期、監(jiān)測方法和監(jiān)測指標。監(jiān)測計劃應經(jīng)醫(yī)院管理層批準后執(zhí)行，并定期進行評估和調整。第七條嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量標準醫(yī)院應訂立醫(yī)療質量標準和規(guī)范，明確臨床操作流程和診療方案，嚴格執(zhí)行，并定期進行評估和調整。各臨床科室應建立科室內(nèi)部醫(yī)療質量管理制度，開展自查自評，及時發(fā)現(xiàn)、排出和改進違反質量標準的行為。第八條建立醫(yī)療質量安全事件報告和處理機制醫(yī)院應建立醫(yī)療質量安全事件報告和處理機制，對醫(yī)療過程中發(fā)生的不良事件應及時報告，并依照規(guī)定進行分析和處理。對嚴重的醫(yī)療質量安全事件，應依照規(guī)定進行立案調查，追究責任，并及時采取挽救措施。第三章監(jiān)測內(nèi)容和方法第九條監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容包含但不限于醫(yī)療設備使用情況、醫(yī)療技術操作規(guī)范、臨床路徑執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、不良事件發(fā)生情況等。監(jiān)測內(nèi)容應依據(jù)國家和地方的相關要求和指標進行確定，并保持與外部相關指標的銜接。第十條監(jiān)測方法監(jiān)測方法包含定期抽樣檢查、隨機抽查、自動報告等不同方式，依據(jù)監(jiān)測內(nèi)容的不同細化具體監(jiān)測方法。監(jiān)測方法應合理、科學、可操作，確保監(jiān)測結果的準確性和可靠性。第四章監(jiān)測結果處理和使用第十一條監(jiān)測結果處理監(jiān)測結果應及時進行整理、分析和報告，形成監(jiān)測報告并上報醫(yī)院管理層。報告內(nèi)容應包含監(jiān)測指標的達標情況、存在的問題和改進措施等。第十二條監(jiān)測結果使用監(jiān)測結果應用于對醫(yī)療質量管理活動的評估和改進，并為訂立質量管理策略和決策供應依據(jù)。監(jiān)測結果還可以用于公開透亮，供應給患者和相關部門，促進醫(yī)院和臨床科室的醫(yī)療質量的公開信用和對外合作。第五章監(jiān)測評估和連續(xù)改進第十三條監(jiān)測評估醫(yī)院應建立監(jiān)測評估機制，定期對醫(yī)療質量監(jiān)測工作進行評估和反饋，發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以改進。監(jiān)測評估應由內(nèi)部評估和外部評估相結合，形成對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作的全面評估看法。第十四條連續(xù)改進醫(yī)院管理層和各臨床科室應依據(jù)監(jiān)測結果和評估看法，訂立改進措施和計劃，并追蹤改進效果。各臨床科室應建立連續(xù)改進機制，加強專業(yè)培訓和學習，不絕提高醫(yī)療質量管理水平。第六章附則第十五條監(jiān)督檢查醫(yī)院管理部門和有關部門應加強對醫(yī)療質量監(jiān)測工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和矯正，并對醫(yī)院進行定期的質量抽查。第十六條保密與信息安全醫(yī)院應加強對醫(yī)療質量監(jiān)測數(shù)據(jù)的保密和信息安全管理，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性、準確性和安全性，禁止未經(jīng)授權的泄露和使用。第十七條資金保障醫(yī)院應合理布置財務預算，保障醫(yī)療質量監(jiān)測工作的順利進行，包含設備購置