黃疸病脈證并治第十五培訓(xùn)課件

黃疸病脈證并治第十五黃疸病脈證并治第十五

概述：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為特征的疾病。黃疸病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“濕熱相搏……民病黃疸”。

本篇除黃疸病名外，又有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸之名，各有其突出特征。

本篇論發(fā)黃的產(chǎn)生機(jī)制有：濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、飲食不節(jié)發(fā)黃、嗜酒過度發(fā)黃、女勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、虛勞發(fā)黃等。濕熱發(fā)黃是本篇論述重點(diǎn)，根據(jù)濕與熱之多少，可將濕熱黃疸分為濕勝、熱勝、濕熱兩勝。

本篇治法涉及到汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，但特別強(qiáng)調(diào)“諸病黃家，但利其小便”，利小便能使?jié)駸釢嵝皬男”闩懦觯覒?yīng)時(shí)常保持二便通暢，使?jié)駸岱e滯有去路。2黃疸病脈證并治第十五濕熱瘀阻發(fā)黃

【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1)浮則為風(fēng)—風(fēng)邪化熱寸口脈濕熱相搏，血脈瘀阻緩則為痹—濕邪內(nèi)閉脾色必黃，瘀熱以行—此闡述了瘀血發(fā)黃的機(jī)理，因脾統(tǒng)血而主肌肉四肢，黃色屬脾，濕熱內(nèi)郁于脾，不得外出下行，則由氣分陷入血分，形成血分瘀熱，又經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸流布，行于肌表，則發(fā)為黃疸。故發(fā)黃非惟獨(dú)肝膽濕熱氣郁，脾經(jīng)濕熱陷入血分發(fā)黃，亦是一個(gè)主要方面。從本篇看，雖然導(dǎo)致發(fā)黃的因素很多，但濕、熱（毒）、瘀是發(fā)黃的三大主因。3黃疸病脈證并治第十五idao

【討論】醫(yī)家多重視濕熱發(fā)黃，而忽視仲景所謂的瘀血發(fā)黃?！墩f文》謂：“瘀，積血也“，在血分不可作”郁”?！梆鰺帷奔答鲅l(fā)黃，《傷寒論》亦提到“瘀熱”發(fā)黃，如236條云：“瘀熱在里，身必黃，茵陳蒿湯主之”；262條云：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。對(duì)此一般都作“郁熱”解，有片面性，只強(qiáng)調(diào)在氣分，而忽視了與血分之關(guān)系。唐容川說：“凡氣分之熱不得稱瘀。…瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，…故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！睆堣丛疲骸耙灾T黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不瘀血阻滯也”(《張氏醫(yī)統(tǒng)·卷九》)。關(guān)幼波說：“實(shí)踐亦證明，如果濕熱羈留在氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻入于血脈，才能產(chǎn)生發(fā)黃（見《中醫(yī)專題講座資料匯編第二集》）。關(guān)氏總結(jié)：“陽黃的治療以清熱利濕為常法，重視疏肝利水之慣例，以治中焦為要害，突出活血、解毒、化痰。提出：“治黃必活血，血行黃易卻；治黃要解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散?！?黃疸病脈證并治第十五

火劫發(fā)黃【原文】師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。(8)為誤用火攻之熱與體內(nèi)濕熱相合而成。黃疸病初起，因濕熱搏結(jié)于里，營衛(wèi)運(yùn)行不利，有類似發(fā)熱惡寒無汗的外感表實(shí)證者，若不詳察，病發(fā)時(shí)誤用火法劫奪其汗，使體內(nèi)濕熱與外加之火邪相互搏結(jié)，濕熱急速燥化，則出現(xiàn)發(fā)熱身黃，心煩氣喘，胸滿口燥等癥。兩熱相合，濕邪遏郁，陷入血分，血?dú)饬饕?，則一身盡發(fā)熱而黃。肚熱，熱在里，當(dāng)下之—本證熱勢(shì)弛張，熱源在里，故腹中熱尤為突出，雖有濕，但已燥化，燥化必有結(jié)滯，故可用攻下之法，以通腑瀉實(shí)?？捎么簏S硝石湯，或梔子大黃湯加減。本條提到5個(gè)熱字，亦說明熱盛，熱盛亦可轉(zhuǎn)化為毒。中醫(yī)認(rèn)為：熱之漸，謂之火，火之甚，謂之毒。但黃疸病的形成，畢竟與濕有關(guān)，因此，仲景特別指出：“然黃家所得，從濕得之?！?/p>

【討論】《傷寒論》111條：”太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。有認(rèn)為“以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得”?！耙圆“l(fā)時(shí)”指太陽中風(fēng)發(fā)作時(shí)。5黃疸病脈證并治第十五

寒濕發(fā)黃

【原文】陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見痰飲中。(20)為陽明濕熱谷疸從寒而化，轉(zhuǎn)為太陰寒濕證。食難用飽，即太陰脾氣虛寒，運(yùn)化無力，若稍進(jìn)飲食則留滯于中，不能腐熟運(yùn)化，故發(fā)生煩悶，腹?jié)M。濕濁上逆，阻遏清陽，故頭眩；濕濁下流，氣化失職，故小便難。腹?jié)M與脈遲均為脾氣虛寒之征。治宜溫中陽，散寒濕。方藥可用人參湯加茵陳，或四逆湯加茵陳。因?qū)偬摵C，若誤用攻下，腹?jié)M不但不減，且有加重之可能。6黃疸病脈證并治第十五女勞疸：女勞疸即發(fā)病與房勞傷腎有關(guān)；或黃疸久治不愈所致。本證以額上黑與小便自利為特征。若病重，或病至后期，則出現(xiàn)腹如水狀。多由房勞過度，損傷腎氣；或疸病日久不愈，耗及腎氣。色黑為腎之本色外顯，且額上黑為腎病之特征，如《靈樞·五閱五使》云：“腎病者，顴與顏黑(額又曰顏)”；《金匱》明確指出：“色黑為勞”，故額上黑與腎、與勞有一定關(guān)系。腎為水火之臟，陽氣之根，陽虛火衰，則水寒內(nèi)盛，血脈失之溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，血行不暢，腎色外露，故面部出現(xiàn)黑黯色。小便自利，既說明為腎虛所致，又排除了女勞疸非濕熱引起。日久腎病及脾，致脾腎兩損者，則出現(xiàn)腹如水狀等癥。三疸鑒別：谷疸—食谷即眩小便不利而赤（濕熱）。酒疸—心中懊憹女勞疸—額上黑，小便自利。

8黃疸病脈證并治第十五黑疸：黑疸是由其他疸證轉(zhuǎn)化而來，多為瘀血所致，以目青面黑，大便正黑為特征。

【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)酒疸誤下成黑疸【主癥】目青面黑，但雖黑而微黃，心中有灼熱感，大便正黑，皮膚搔之不仁，脈浮弱。【病因病機(jī)】酒疸雖有可下證，但本病證由于攻下不當(dāng)，使正氣虛弱，濕熱內(nèi)陷血分，血行瘀滯，血分瘀熱熏蒸日久，行于體表而成黑疸。肝腎同病，血脈瘀滯，氣血不能外榮，則目青面黑，皮膚搔之不仁。瘀熱內(nèi)積，脈絡(luò)損傷，瘀血流滯于腸腑，則大便正黑。因是酒疸誤治轉(zhuǎn)為黑疸，故雖目青面黑，而仍稍帶黃色，心中有灼熱感的濕熱現(xiàn)象還存在。本證總的病情是濕熱上熏未盡解，而血分已傷，血脈不充，故脈浮弱?！局畏ā炕钛?，清熱利濕?！痉剿帯靠捎孟跏\石散與梔子大黃湯合方化裁治療。9黃疸病脈證并治第十五

【現(xiàn)代應(yīng)用】中醫(yī)認(rèn)為：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀”較急性黃疸型肝炎明顯。因而對(duì)急性黃疸型肝炎，除傳統(tǒng)的清熱利濕退黃外，應(yīng)重視活血藥的使用，從而降低血液黏滯度，改善微循環(huán)，縮短療程。上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院張瑋等以活血化瘀為主的基本方(丹參、赤芍、制軍、郁金、穿山甲、炙鱉甲、苦參、生甘草等)，隨證加減治療慢性肝炎150例，治愈69％，好轉(zhuǎn)21％，總有效率90％。姜春華用下瘀血湯加味，輔以安體舒通治療肝硬化17例，效果滿意。處方：生大黃、桃仁、土元、紅花、當(dāng)歸、赤芍、炮山甲、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草。山西中醫(yī)研究所李文彪認(rèn)為肝硬化后期的腹水與陰虛并存，應(yīng)“治病求本從瘀，退水養(yǎng)陰從脾。”[喻森山.肝病研治新進(jìn)展概述.北京中醫(yī)，1993，﹙1﹚：42]10黃疸病脈證并治第十五黃疸證治

谷疸-濕熱俱勝

【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。(13)【主癥】寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便不利而黃赤，久久發(fā)黃為谷疸?！静∫虿C(jī)】為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，郁蒸發(fā)黃。濕熱交蒸于脾胃，脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，營衛(wèi)之源壅塞不利，故寒熱不食，但非外感寒熱；谷疸若強(qiáng)進(jìn)飲食，必更傷脾胃，加重濕熱，濕熱之邪，不能下行從小便排出，反而上沖，所以食谷即眩，心胸不安；濕熱瘀壅滯于中，肝膽疏泄失職，則腹?jié)M；若濕熱瘀熏蒸日久，膽汁外溢，即發(fā)黃為谷疸?！局畏ā壳逍?jié)駸?，活血逐瘀?！痉剿帯恳痍愝餃痍悺鍩崂麧裢它S梔子—清泄三焦?jié)駸岽硕端幠苁節(jié)駸釓男”闩判?；大黃—蕩滌胃腸積滯，并能涼血解毒、逐瘀活血，使瘀熱從大便排泄。三藥合用則二便通調(diào)，濕熱瘀則不會(huì)滯留。方后云：“小便當(dāng)利，尿入皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，即服藥效驗(yàn)之兆。若熱勝于濕，里無結(jié)滯，證見心煩，懊憹，口渴，舌紅苔黃等，可用《傷寒論》梔子柏皮湯(肥梔子、甘草、黃柏)治療。11黃疸病脈證并治第十五酒疸-熱盛于濕

【原文】心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。(2)夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。(4)酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。（5)酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。(6)酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15）【主癥】心中懊憹而熱或熱痛，不能食，時(shí)欲吐，小便不利，足下熱。或心中無熱，靖言了了，或以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥；或以腹?jié)M，鼻燥，脈沉弦為主癥?！静∫虿C(jī)】為嗜酒過度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。酒為膏粱厚味，易釀濕生熱。若嗜酒過度，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，擾及于心，則心中懊憹而熱。若熱壅氣滯則心中熱痛。濕熱使脾胃升降受阻，則不能食，時(shí)欲吐。濕熱下流，氣化不行，則小便不利，足下熱。若濕熱郁滯胃腸，而未擾及心神者，即見神情安靜，語言不亂，若以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥，是病勢(shì)趨于上；若以腹?jié)M，鼻燥而脈沉弦為主癥，是病勢(shì)趨向于下?！局畏ā咳粢孕闹袩釣橹?，用清心瀉熱法。若病邪偏上，用催吐法，方選瓜蒂散方(見宿食病中)；若病邪偏下，用攻下法，方選大黃硝石湯?！痉剿帯織d子大黃湯（酒疸主方）【方析】梔子大黃湯方中梔子、豆豉清心除煩；大黃、枳實(shí)瀉胃腸瘀熱積滯，導(dǎo)引邪熱下行。12黃疸病脈證并治第十五女勞疸-腎虛瘀熱

【原文】黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。(14)女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸夾有瘀血濕熱的證治【主癥】日晡所反惡寒，身盡黃，額上黑，膀胱急，少腹?jié)M，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水腫狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水脹腹?jié)M者，預(yù)后不良?！静∫虿C(jī)】由女勞疸腎虛內(nèi)熱日久發(fā)展成瘀血濕熱兼夾之黑疸。腎氣虛弱，則衛(wèi)陽必亦虛，加之日晡時(shí)陽消陰長(zhǎng)，故日晡形寒畏冷較突出。臟腑經(jīng)脈失之腎氣煦養(yǎng)，故膀胱急，少腹?jié)M。（瘀血是“腹不滿其人言我滿”)瘀血濕熱及腎虛內(nèi)熱熏蒸，故身盡黃，額上黑，足下熱。若濕熱灼傷血脈，瘀血內(nèi)阻，流注腸道，轉(zhuǎn)為黑疸，故見腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水腫腹?jié)M，為脾腎俱傷，故預(yù)后不良。13黃疸病脈證并治第十五【治法】消瘀化濕。【方藥】硝石礬石散：針對(duì)瘀血濕熱而設(shè)。硝石—味苦辛大寒而咸，入血分，可清瘀熱，消瘀血，又能兼利濕邪；礬石—性酸味寒，入氣分，可清熱燥濕止血。大麥粥汁—調(diào)服，取其甘平調(diào)中保養(yǎng)胃氣，并防硝石、礬石傷胃耗血。方后云：“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。”此乃服藥后濕熱與瘀血排泄外出之征象?！緟⒖肌繐?jù)《本草綱目》云：硝石味苦辛大寒而咸，能除五臟積熱，推陳致新，特長(zhǎng)攻逐胞宮精室之瘀熱，且咸寒入血能軟堅(jiān)開結(jié)，兼能使?jié)駨亩闩懦觥?4黃疸病脈證并治第十五

黃疸-熱勝里實(shí)

【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19)【主癥】腹?jié)M，自汗出，小便不利而赤。此腹?jié)M，必為腹部與脅下脹滿，或疼痛拒按，大便秘結(jié)?！静∫虿C(jī)】“此為表和里實(shí)”，即表邪已解，邪熱傳里，里熱瘀積成實(shí)。熱邪入里傷津，腸腑中糟粕與熱邪相結(jié)，腑氣不通，故腹?jié)M，大便秘結(jié)；里熱熏蒸，故自汗出；濕熱瘀搏結(jié)而燥化，故小便不利而赤?！局畏ā抗ハ吗鰺?，通腑瀉實(shí)。此證既有汗出，又有里實(shí)，宜于早下，否則汗出津傷，則燥結(jié)愈甚?！痉剿帯看簏S硝石湯：梔子、黃柏—清泄?jié)駸?；大黃、硝石—攻下瘀熱積滯。本方能使熱清便通，濕利瘀消黃退。此方濕、熱、瘀、燥俱除之功，有別于承氣輩。

15黃疸病脈證并治第十五

黃疸-濕勝于熱

【原文】黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。(18)【主癥】全身面目皆黃，可伴見形寒發(fā)熱，腹部脹滿，倦怠納呆，惡心欲嘔，口渴少飲，小便色黃而不利，舌淡胖苔滑潤(rùn)而略黃?！静∫虿C(jī)】為濕熱相互搏結(jié)，而濕邪偏勝。濕熱遏阻脾胃，熏蒸于肌膚，故見全身面目皆黃，腹部脹滿，倦怠少食，惡心欲嘔，舌淡胖苔滑而略黃。因濕勝熱輕，故口渴少飲。濕熱下注膀胱，膀胱不能氣化而出，故小便黃而不利。濕熱內(nèi)郁，營衛(wèi)不利，則形寒發(fā)熱?！局畏ā壳謇麧駸帷！痉剿帯恳痍愇遘呱ⅰ痉轿觥糠街幸痍惪嗪鍩?，利濕退黃；五苓散淡滲水濕，并能通調(diào)營。本方可用于黃疸初起，水濕內(nèi)郁，兼有表證。16黃疸病脈證并治第十五

【討論】本篇治療濕熱黃疸有4方，但各方適應(yīng)證不盡相當(dāng)。茵陳蒿湯—濕熱俱勝；茵陳五苓散—濕勝于熱；梔子大黃湯、大黃硝石湯—熱勝于濕，前者以清心除煩為主，后者以通腑瀉實(shí)為主。

濕熱黃疸鑒別：濕熱俱勝者：舌苔黃膩，心胸?zé)?，小便短赤。濕勝于熱者：舌苔白膩，倦怠少食（納呆），惡心嘔吐；熱勝于濕者：舌苔黃燥，口渴心煩，小便短赤。茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯三方均有大黃，大黃既能通腑瀉熱，又能活血逐瘀；茵陳五苓散有桂枝，可活血通脈。大黃、桂枝雖然藥僅2味，但反映了活血逐瘀法在黃疸病中應(yīng)用，臨床可隨機(jī)加桃仁、赤芍、丹參、郁金等活血藥。附：陸氏治療乙肝三法，以供臨床參考：①疏肝健脾，清泄?jié)穸?；②滋養(yǎng)肝腎，清泄?jié)穸?；③活血化瘀，清泄?jié)穸尽Ｇ逍節(jié)穸矩灤┯谌ㄖ?，該法具有抑制乙肝病毒和祛除病毒之抗原物質(zhì)。陸氏擇藥主張：疏肝不可太過，補(bǔ)脾不可太壅，祛瘀不可太破。又主張養(yǎng)陰不可太滋膩，清熱不可太苦寒，泄?jié)癫豢商掷?shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談。[陸少武.陸機(jī)治療慢性乙肝三法.江蘇中醫(yī)，2001，22（5）：9]17黃疸病脈證并治第十五

黃疸-表虛不固

【原文】諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。(16)【主癥】諸病黃家，伴發(fā)熱惡風(fēng)，自汗，脈浮等癥?！静∫虿C(jī)】為黃疸病初起，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣虛弱，濕郁肌表。發(fā)熱惡風(fēng)、脈浮即濕邪郁表，營衛(wèi)不和。汗出是營衛(wèi)不和與衛(wèi)虛不固的共同特征，但非濕熱熏蒸之汗出?！局畏ā空{(diào)和營衛(wèi)，益氣除濕?！痉剿帯抗鹬狱S芪湯：方藥組成見水氣病中。【方析】方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪；加黃芪鼓舞衛(wèi)氣，托邪外出。本方適用于黃疸初期濕郁肌表而無內(nèi)熱者。若表實(shí)無汗，內(nèi)有濕熱者可用《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯(麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草)治療。

18黃疸病脈證并治第十五

黃疸-肝邪犯胃

【原文】諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。(21)【主癥】諸黃，腹痛而嘔?？砂橥鶃砗疅?，胸脅苦滿，或伴見大便秘結(jié)等癥?！静∫虿C(jī)】諸黃為邪郁肝膽，肝氣疏泄不利，膽汁外溢。肝膽邪氣侵犯脾胃，則腹痛而嘔。若邪郁肝膽經(jīng)脈，則伴見胸脅苦滿，往來寒熱。若邪熱深入胃腸與燥屎相結(jié)，則伴見大便秘結(jié)?！局畏ā亢驼{(diào)肝膽，清解邪熱。【方藥】柴胡湯：即小柴胡湯、或大柴胡湯?！痉轿觥竣判〔窈鷾哼m用邪郁肝膽經(jīng)脈癥狀較著者。方中柴胡疏泄肝膽經(jīng)脈；黃芩清除邪熱；生姜、半夏、甘草、人參、大棗顧脾和胃止嘔，扶正祛邪。⑵大柴胡湯：即小柴胡湯去人參甘草加大黃、枳實(shí)而成。適用邪郁肝膽經(jīng)脈并見熱結(jié)胃腸者。方中用小柴胡湯清解肝膽經(jīng)脈邪熱，因已有熱結(jié)，故去人參、甘草，而加大黃、枳實(shí)以通腑瀉實(shí)。19黃疸病脈證并治第十五

黃疸-胃腸燥瘀

【原文】諸黃，豬膏發(fā)煎主之。（17）【主癥】諸黃，少腹急滿，大便秘結(jié)，可見膚色萎黃，目多不黃，飲食不消等?！静∫虿C(jī)】為津枯燥結(jié)而兼有瘀血阻滯。本證濕熱基本已去?；蛴蓾駸峤?jīng)久化燥，出現(xiàn)津枯燥屎內(nèi)結(jié)及瘀血阻滯。此乃內(nèi)不足以濡養(yǎng)臟腑，外不足以潤(rùn)澤肌膚的虛黃瘀燥病證?！局畏ā垦a(bǔ)虛潤(rùn)燥，逐瘀通便。【方藥】豬膏發(fā)煎【方析】方中豬膏補(bǔ)津液，消枯燥，通秘結(jié)，利血脈，消瘀血，散結(jié)滯。二藥合用，使胃腸津液充足。氣血流暢，大便通調(diào)，黃從小便而去。黃疸-虛勞萎黃

【原文】男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。方見虛勞中。(22)

【主癥】男子黃，小便自利。本證面色以萎黃不華為特征，可伴乏力懶言，食后腹脹，舌淡苔薄，脈細(xì)弱等癥。【病因病機(jī)】在黃疸后期，濕熱已去，而脾胃虛弱，氣血化生不足，即見面色萎黃不華，小便自利等癥；或?yàn)槠渌驅(qū)е職庋摀p，血不外榮，亦可見面色萎黃，皮膚枯黃不潤(rùn)等現(xiàn)象。【治法】甘溫建中，開發(fā)化源?！痉剿帯啃〗ㄖ袦?0黃疸病脈證并治第十五黃疸病脈證并治第十五黃疸病脈證并治第十五

概述：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為特征的疾病。黃疸病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“濕熱相搏……民病黃疸”。

本篇除黃疸病名外，又有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸之名，各有其突出特征。

本篇論發(fā)黃的產(chǎn)生機(jī)制有：濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、飲食不節(jié)發(fā)黃、嗜酒過度發(fā)黃、女勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、虛勞發(fā)黃等。濕熱發(fā)黃是本篇論述重點(diǎn)，根據(jù)濕與熱之多少，可將濕熱黃疸分為濕勝、熱勝、濕熱兩勝。

本篇治法涉及到汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，但特別強(qiáng)調(diào)“諸病黃家，但利其小便”，利小便能使?jié)駸釢嵝皬男”闩懦?，且?yīng)時(shí)常保持二便通暢，使?jié)駸岱e滯有去路。22黃疸病脈證并治第十五濕熱瘀阻發(fā)黃

【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1)浮則為風(fēng)—風(fēng)邪化熱寸口脈濕熱相搏，血脈瘀阻緩則為痹—濕邪內(nèi)閉脾色必黃，瘀熱以行—此闡述了瘀血發(fā)黃的機(jī)理，因脾統(tǒng)血而主肌肉四肢，黃色屬脾，濕熱內(nèi)郁于脾，不得外出下行，則由氣分陷入血分，形成血分瘀熱，又經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸流布，行于肌表，則發(fā)為黃疸。故發(fā)黃非惟獨(dú)肝膽濕熱氣郁，脾經(jīng)濕熱陷入血分發(fā)黃，亦是一個(gè)主要方面。從本篇看，雖然導(dǎo)致發(fā)黃的因素很多，但濕、熱（毒）、瘀是發(fā)黃的三大主因。23黃疸病脈證并治第十五idao

【討論】醫(yī)家多重視濕熱發(fā)黃，而忽視仲景所謂的瘀血發(fā)黃?！墩f文》謂：“瘀，積血也“，在血分不可作”郁”?！梆鰺帷奔答鲅l(fā)黃，《傷寒論》亦提到“瘀熱”發(fā)黃，如236條云：“瘀熱在里，身必黃，茵陳蒿湯主之”；262條云：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。對(duì)此一般都作“郁熱”解，有片面性，只強(qiáng)調(diào)在氣分，而忽視了與血分之關(guān)系。唐容川說：“凡氣分之熱不得稱瘀?！鰺嵋孕?，一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，…故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！睆堣丛疲骸耙灾T黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不瘀血阻滯也”(《張氏醫(yī)統(tǒng)·卷九》)。關(guān)幼波說：“實(shí)踐亦證明，如果濕熱羈留在氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻入于血脈，才能產(chǎn)生發(fā)黃（見《中醫(yī)專題講座資料匯編第二集》）。關(guān)氏總結(jié)：“陽黃的治療以清熱利濕為常法，重視疏肝利水之慣例，以治中焦為要害，突出活血、解毒、化痰。提出：“治黃必活血，血行黃易卻；治黃要解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散。”24黃疸病脈證并治第十五

火劫發(fā)黃【原文】師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。(8)為誤用火攻之熱與體內(nèi)濕熱相合而成。黃疸病初起，因濕熱搏結(jié)于里，營衛(wèi)運(yùn)行不利，有類似發(fā)熱惡寒無汗的外感表實(shí)證者，若不詳察，病發(fā)時(shí)誤用火法劫奪其汗，使體內(nèi)濕熱與外加之火邪相互搏結(jié)，濕熱急速燥化，則出現(xiàn)發(fā)熱身黃，心煩氣喘，胸滿口燥等癥。兩熱相合，濕邪遏郁，陷入血分，血?dú)饬饕纾瑒t一身盡發(fā)熱而黃。肚熱，熱在里，當(dāng)下之—本證熱勢(shì)弛張，熱源在里，故腹中熱尤為突出，雖有濕，但已燥化，燥化必有結(jié)滯，故可用攻下之法，以通腑瀉實(shí)。可用大黃硝石湯，或梔子大黃湯加減。本條提到5個(gè)熱字，亦說明熱盛，熱盛亦可轉(zhuǎn)化為毒。中醫(yī)認(rèn)為：熱之漸，謂之火，火之甚，謂之毒。但黃疸病的形成，畢竟與濕有關(guān)，因此，仲景特別指出：“然黃家所得，從濕得之?！?/p>

【討論】《傷寒論》111條：”太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。有認(rèn)為“以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得”?！耙圆“l(fā)時(shí)”指太陽中風(fēng)發(fā)作時(shí)。25黃疸病脈證并治第十五

寒濕發(fā)黃

【原文】陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見痰飲中。(20)為陽明濕熱谷疸從寒而化，轉(zhuǎn)為太陰寒濕證。食難用飽，即太陰脾氣虛寒，運(yùn)化無力，若稍進(jìn)飲食則留滯于中，不能腐熟運(yùn)化，故發(fā)生煩悶，腹?jié)M。濕濁上逆，阻遏清陽，故頭眩；濕濁下流，氣化失職，故小便難。腹?jié)M與脈遲均為脾氣虛寒之征。治宜溫中陽，散寒濕。方藥可用人參湯加茵陳，或四逆湯加茵陳。因?qū)偬摵C，若誤用攻下，腹?jié)M不但不減，且有加重之可能。26黃疸病脈證并治第十五女勞疸：女勞疸即發(fā)病與房勞傷腎有關(guān)；或黃疸久治不愈所致。本證以額上黑與小便自利為特征。若病重，或病至后期，則出現(xiàn)腹如水狀。多由房勞過度，損傷腎氣；或疸病日久不愈，耗及腎氣。色黑為腎之本色外顯，且額上黑為腎病之特征，如《靈樞·五閱五使》云：“腎病者，顴與顏黑(額又曰顏)”；《金匱》明確指出：“色黑為勞”，故額上黑與腎、與勞有一定關(guān)系。腎為水火之臟，陽氣之根，陽虛火衰，則水寒內(nèi)盛，血脈失之溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，血行不暢，腎色外露，故面部出現(xiàn)黑黯色。小便自利，既說明為腎虛所致，又排除了女勞疸非濕熱引起。日久腎病及脾，致脾腎兩損者，則出現(xiàn)腹如水狀等癥。三疸鑒別：谷疸—食谷即眩小便不利而赤（濕熱）。酒疸—心中懊憹女勞疸—額上黑，小便自利。

28黃疸病脈證并治第十五黑疸：黑疸是由其他疸證轉(zhuǎn)化而來，多為瘀血所致，以目青面黑，大便正黑為特征。

【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)酒疸誤下成黑疸【主癥】目青面黑，但雖黑而微黃，心中有灼熱感，大便正黑，皮膚搔之不仁，脈浮弱?！静∫虿C(jī)】酒疸雖有可下證，但本病證由于攻下不當(dāng)，使正氣虛弱，濕熱內(nèi)陷血分，血行瘀滯，血分瘀熱熏蒸日久，行于體表而成黑疸。肝腎同病，血脈瘀滯，氣血不能外榮，則目青面黑，皮膚搔之不仁。瘀熱內(nèi)積，脈絡(luò)損傷，瘀血流滯于腸腑，則大便正黑。因是酒疸誤治轉(zhuǎn)為黑疸，故雖目青面黑，而仍稍帶黃色，心中有灼熱感的濕熱現(xiàn)象還存在。本證總的病情是濕熱上熏未盡解，而血分已傷，血脈不充，故脈浮弱?！局畏ā炕钛?，清熱利濕?！痉剿帯靠捎孟跏\石散與梔子大黃湯合方化裁治療。29黃疸病脈證并治第十五

【現(xiàn)代應(yīng)用】中醫(yī)認(rèn)為：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀”較急性黃疸型肝炎明顯。因而對(duì)急性黃疸型肝炎，除傳統(tǒng)的清熱利濕退黃外，應(yīng)重視活血藥的使用，從而降低血液黏滯度，改善微循環(huán)，縮短療程。上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院張瑋等以活血化瘀為主的基本方(丹參、赤芍、制軍、郁金、穿山甲、炙鱉甲、苦參、生甘草等)，隨證加減治療慢性肝炎150例，治愈69％，好轉(zhuǎn)21％，總有效率90％。姜春華用下瘀血湯加味，輔以安體舒通治療肝硬化17例，效果滿意。處方：生大黃、桃仁、土元、紅花、當(dāng)歸、赤芍、炮山甲、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草。山西中醫(yī)研究所李文彪認(rèn)為肝硬化后期的腹水與陰虛并存，應(yīng)“治病求本從瘀，退水養(yǎng)陰從脾?！盵喻森山.肝病研治新進(jìn)展概述.北京中醫(yī)，1993，﹙1﹚：42]30黃疸病脈證并治第十五黃疸證治

谷疸-濕熱俱勝

【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。(13)【主癥】寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便不利而黃赤，久久發(fā)黃為谷疸?！静∫虿C(jī)】為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，郁蒸發(fā)黃。濕熱交蒸于脾胃，脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，營衛(wèi)之源壅塞不利，故寒熱不食，但非外感寒熱；谷疸若強(qiáng)進(jìn)飲食，必更傷脾胃，加重濕熱，濕熱之邪，不能下行從小便排出，反而上沖，所以食谷即眩，心胸不安；濕熱瘀壅滯于中，肝膽疏泄失職，則腹?jié)M；若濕熱瘀熏蒸日久，膽汁外溢，即發(fā)黃為谷疸?！局畏ā壳逍?jié)駸?，活血逐瘀?！痉剿帯恳痍愝餃痍悺鍩崂麧裢它S梔子—清泄三焦?jié)駸岽硕端幠苁節(jié)駸釓男”闩判?；大黃—蕩滌胃腸積滯，并能涼血解毒、逐瘀活血，使瘀熱從大便排泄。三藥合用則二便通調(diào)，濕熱瘀則不會(huì)滯留。方后云：“小便當(dāng)利，尿入皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，即服藥效驗(yàn)之兆。若熱勝于濕，里無結(jié)滯，證見心煩，懊憹，口渴，舌紅苔黃等，可用《傷寒論》梔子柏皮湯(肥梔子、甘草、黃柏)治療。31黃疸病脈證并治第十五酒疸-熱盛于濕

【原文】心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。(2)夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。(4)酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。（5)酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。(6)酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15）【主癥】心中懊憹而熱或熱痛，不能食，時(shí)欲吐，小便不利，足下熱?；蛐闹袩o熱，靖言了了，或以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥；或以腹?jié)M，鼻燥，脈沉弦為主癥?！静∫虿C(jī)】為嗜酒過度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。酒為膏粱厚味，易釀濕生熱。若嗜酒過度，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，擾及于心，則心中懊憹而熱。若熱壅氣滯則心中熱痛。濕熱使脾胃升降受阻，則不能食，時(shí)欲吐。濕熱下流，氣化不行，則小便不利，足下熱。若濕熱郁滯胃腸，而未擾及心神者，即見神情安靜，語言不亂，若以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥，是病勢(shì)趨于上；若以腹?jié)M，鼻燥而脈沉弦為主癥，是病勢(shì)趨向于下?！局畏ā咳粢孕闹袩釣橹鳎们逍臑a熱法。若病邪偏上，用催吐法，方選瓜蒂散方(見宿食病中)；若病邪偏下，用攻下法，方選大黃硝石湯?！痉剿帯織d子大黃湯（酒疸主方）【方析】梔子大黃湯方中梔子、豆豉清心除煩；大黃、枳實(shí)瀉胃腸瘀熱積滯，導(dǎo)引邪熱下行。32黃疸病脈證并治第十五女勞疸-腎虛瘀熱

【原文】黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。(14)女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸夾有瘀血濕熱的證治【主癥】日晡所反惡寒，身盡黃，額上黑，膀胱急，少腹?jié)M，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水腫狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水脹腹?jié)M者，預(yù)后不良?！静∫虿C(jī)】由女勞疸腎虛內(nèi)熱日久發(fā)展成瘀血濕熱兼夾之黑疸。腎氣虛弱，則衛(wèi)陽必亦虛，加之日晡時(shí)陽消陰長(zhǎng)，故日晡形寒畏冷較突出。臟腑經(jīng)脈失之腎氣煦養(yǎng)，故膀胱急，少腹?jié)M。（瘀血是“腹不滿其人言我滿”)瘀血濕熱及腎虛內(nèi)熱熏蒸，故身盡黃，額上黑，足下熱。若濕熱灼傷血脈，瘀血內(nèi)阻，流注腸道，轉(zhuǎn)為黑疸，故見腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水腫腹?jié)M，為脾腎俱傷，故預(yù)后不良。33黃疸病脈證并治第十五【治法】消瘀化濕?！痉剿帯肯跏\石散：針對(duì)瘀血濕熱而設(shè)。硝石—味苦辛大寒而咸，入血分，可清瘀熱，消瘀血，又能兼利濕邪；礬石—性酸味寒，入氣分，可清熱燥濕止血。大麥粥汁—調(diào)服，取其甘平調(diào)中保養(yǎng)胃氣，并防硝石、礬石傷胃耗血。方后云：“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也?！贝四朔幒鬂駸崤c瘀血排泄外出之征象?！緟⒖肌繐?jù)《本草綱目》云：硝石味苦辛大寒而咸，能除五臟積熱，推陳致新，特長(zhǎng)攻逐胞宮精室之瘀熱，且咸寒入血能軟堅(jiān)開結(jié)，兼能使?jié)駨亩闩懦觥?4黃疸病脈證并治第十五

黃疸-熱勝里實(shí)

【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19)【主癥】腹?jié)M，自汗出，小便不利而赤。此腹?jié)M，必為腹部與脅下脹滿，或疼痛拒按，大便秘結(jié)?！静∫虿C(jī)】“此為表和里實(shí)”，即表邪已解，邪熱傳里，里熱瘀積成實(shí)。熱邪入里傷津，腸腑中糟粕與熱邪相結(jié)，腑氣不通，故腹?jié)M，大便秘結(jié)；里熱熏蒸，故自汗出；濕熱瘀搏結(jié)而燥化，故小便不利而赤?！局畏ā抗ハ吗鰺幔ǜ瓰a實(shí)。此證既有汗出，又有里實(shí)，宜于早下，否則汗出津傷，則燥結(jié)愈甚?！痉剿帯看簏S硝石湯：梔子、黃柏—清泄?jié)駸幔淮簏S、硝石—攻下瘀熱積滯。本方能使熱清便通，濕利瘀消黃退。此方濕、熱、瘀、燥俱除之功，有別于承氣輩。

35黃疸病脈證并治第十五

黃疸-濕勝于熱

【原文】黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。(18)【主癥】全身面目皆黃，可伴見形寒發(fā)熱，腹部脹滿，倦怠納呆，惡心欲嘔，口渴少飲，小便色黃而不利，舌淡胖苔滑潤(rùn)而略黃?！静∫虿C(jī)】為濕熱相互搏結(jié)，而濕邪偏勝。濕熱遏阻脾胃，熏蒸于肌膚，故見全身面目皆黃，腹部脹滿，倦怠少食，惡心欲嘔，舌淡胖苔滑而略黃。因濕勝熱輕，故口渴少飲。濕熱下注膀胱，膀胱不能氣化而出，故小便黃而不利。濕熱內(nèi)郁，營衛(wèi)不利，則形寒發(fā)熱。【治法】清利濕熱?！痉剿帯恳痍愇遘呱ⅰ痉轿觥糠街幸痍惪嗪鍩?，利濕退黃；五苓散淡滲水濕，并能通調(diào)營。本方可用于黃疸初起，水濕內(nèi)郁，兼有表證。36黃疸病脈證并治第十五

【討論】本篇治療濕熱黃疸有4方，但各方適應(yīng)證不盡相當(dāng)。茵陳蒿湯—濕熱俱勝；茵陳五苓散—濕勝于熱；梔子大黃湯、大黃硝石湯—熱勝于濕，前者以清心除煩為主，后者以通腑瀉實(shí)為主。

濕熱黃疸鑒別：濕熱俱勝者：舌苔黃膩，心胸?zé)灒”愣坛?。濕勝于熱者：舌苔白膩，倦怠少食（納呆），惡心嘔吐；熱勝于濕者：舌苔黃燥，口渴