外科病人的體液失衡課件

外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡

教學(xué)目的和要求：掌握失水和失鈉、高鉀、低鉀的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療熟悉水、鹽、酸堿平衡的綜合防治及臟器功能保護(hù)、外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充、TPN、TEN、ED重點(diǎn)：失鈉、失水、高鉀、低鉀的臨床表現(xiàn)及處理外科病人的體液失衡

第一節(jié)

概

述

體液平衡與營養(yǎng)平衡是機(jī)體進(jìn)行正常新陳代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要條件

陽離子：K﹢、Mg2+

陰離子：HPO42-

、蛋白質(zhì)陽離了：Na+

陰離子：CL-、HCO3-、蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液

體液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織液男60％40％20％5％15％女50％35％20％5％15％外科病人的體液失衡體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)體液正常滲通壓：下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素血容量：腎素－醛固酮系統(tǒng)血容量比滲透壓對(duì)機(jī)體更為重要：當(dāng)血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用外科病人的體液失衡

失水→滲透壓↑→下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)→口渴→飲水遠(yuǎn)曲小管再吸收↑→尿量↓血容量或血壓↓→腎素－醛固酮系統(tǒng)→遠(yuǎn)曲小管Na＋再吸收↑外科病人的體液失衡酸堿平衡的維持（PH:7.35～7.45）緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄HCO3-/H2CO3=20:1肺：排出CO2腎：最重要，Na+-H+

交換，排H+；HCO3－重吸收；NH3與H+結(jié)合NH4+排出；外科病人的體液失衡第二節(jié)

體液代謝的失調(diào)一

水鈉的代謝紊亂等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)外科病人最易發(fā)生這種缺水

失水=失鈉，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外的滲透壓也保持正常。細(xì)胞外液減少病因：

消化道（嘔吐、腹瀉、腸梗阻）

大面積燒傷，

腹膜炎（喪失的液體與細(xì)胞外液的成分基本相同）外科病人的體液失衡

臨床表現(xiàn)：

尿少、惡心、壓食、乏力、直立暈倒、舌干燥，

眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口渴

，

4﹪直立性暈倒→6~7%休克

化驗(yàn)：血清鈉

135~150mmol/l

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，尿比重增高外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)治療：

1、病因治療

2、補(bǔ)充體液---平衡鹽液或生理鹽水

量：寧少勿多

2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉

2/3生理鹽水+1/31.25%碳酸氫鈉

3、預(yù)防低鉀血癥外科病人的體液失衡低滲性缺水（慢性失水、繼發(fā)性失水）失鈉＞失水

血清鈉濃度＜135mmol/l機(jī)體抗利尿激素的分泌↓→腎小管再吸收水↓→尿量排出↑→細(xì)胞外的滲透壓↑

病因：

1、消化道（幽門梗阻、反復(fù)嘔吐、胃腸減壓）

2、感染創(chuàng)面3、排鈉利尿劑3、出汗+喝水外科病人的體液失衡

臨床表現(xiàn)理論上說，低滲性缺水應(yīng)無口渴，且應(yīng)為其特點(diǎn)之一，但事實(shí)上除輕度缺水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有學(xué)者認(rèn)為可能與血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激腎素—血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)。外科病人的體液失衡

重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉

(mmol/l)口渴惡心嘔吐

直立暈倒

血壓下降

神志乏力頭暈

缺鈉量(g/kg)輕度＜135－－－－－＋0.5中度＜130＋＋＋＋＋＋0.5?0.75重度＜120＋＋＋＋＋＋0.75?1.25臨床表現(xiàn)外科病人的體液失衡

化驗(yàn)：尿比重＜1.010血清鈉＜135mmol/l

尿Na+、尿Cl-下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，臨床表現(xiàn)外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)外科病人的體液失衡治療：

原則：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病2、輕、中度：5﹪G.N.S3、重度

（休克）

首先用膠晶體溶液補(bǔ)充血容量、

膠晶體比例為1：3

接下來用5﹪N.S200~300ml（﹤100~150ml/h）外科病人的體液失衡

補(bǔ)氯化鈉量：

1：臨床估計(jì)：輕：0.5g/kg中：o.7g/kg重：1.0g/kg

2：公式法：補(bǔ)鈉量(g)=（血鈉正常值—測(cè)量值）×體重（kg）×0.6（女0.5）÷17

當(dāng)日僅補(bǔ)計(jì)算量的1/2+日需量，其中2/3的量以5﹪NS輸給,佘下的量補(bǔ)等滲鹽水外科病人的體液失衡高滲性缺水（原發(fā)性缺水）失水＞失鈉

血清鈉＞150mmol/l

細(xì)胞內(nèi)脫水

病因：

1、攝入水不夠

2、補(bǔ)鈉過多（如醫(yī)源性補(bǔ)高滲鹽水過多）

3、失水過多（如持續(xù)高熱，大量出汗,糖尿病病人）外科病人的體液失衡臨床表現(xiàn)：

口渴為最早癥狀

缺水量占體重﹪口渴眼窩凹皮膚彈差血壓下降意識(shí)障礙尿少尿比重增高輕度2~4

+

—

—

—

—中度4~6++

+

—

—

+重度＞6+

+

+

+

+

+外科病人的體液失衡

化驗(yàn)：血鈉＞150mmol/l

尿比重＞1.030診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)外科病人的體液失衡

治療：5﹪G﹒S或

0.45﹪N﹒S

補(bǔ)液量：

一：

1、臨床估計(jì)法：

輕、中、重

：

3﹪、

6﹪、9﹪（體重）外科病人的體液失衡

2、公式法：

補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測(cè)定值—142）×體重

×常數(shù)（常數(shù)：女性3男性4嬰兒5）

二：1％---400～500ml

當(dāng)日先補(bǔ)估計(jì)量的1/2~2/3+日需量外科病人的體液失衡水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、攝入水份過多。臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量降低，治療；停止水?dāng)z入，利尿外科病人的體液失衡二

體內(nèi)鉀的異常低血鉀（血鉀濃度＜3.5mmol/l）

病因：

1、丟失↑

消化道（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺）

小便：利尿藥：呋塞米，利尿酸病變：腎小管性酸中毒，急性腎衰多尿期，醛固酮過多

2、攝入↓

禁食、補(bǔ)充不足

3、分布異常：細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)堿中毒糖元生成外科病人的體液失衡

臨床表現(xiàn)：

1、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：

興奮性↓：肌無力（最早的表現(xiàn)）→軟癱，腱反射減弱或消失→呼吸困難，窒息

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安→淡漠→神志不清

3、胃腸系統(tǒng)：口苦、厭食、惡心嘔吐→腹脹、腸麻痹

4、心血管系統(tǒng)：

興奮性↑→心悸、心律失常、

心室纖顫

5、低鉀性堿中毒癥狀

呼吸淺慢，

6、反常性酸性尿外科病人的體液失衡

檢查：血K+＜3.5mmoL/L

心電圖改變：T波低平或倒置，ST段降低、QT間期延長、U波

診斷：病因+臨床表現(xiàn)+檢查外科病人的體液失衡治療：1、病因治療2、補(bǔ)鉀

靜滴：

尿量＞40ml/h

濃度0.2~0.3﹪(﹤40mmol/l)

速度＜80滴/分(20mmol/h)

每日量＜8g

絕對(duì)禁止靜脈推注100﹪死

常用鉀制劑：10％氯化鉀（Cl－減輕堿中毒，增強(qiáng)腎的保作用）分次補(bǔ)給：3～5天

外科病人的體液失衡

高血鉀（血鉀濃度＞5.5mmoL/L）

病因：

1、排出↓（急性腎衰）

2、攝入↑

3、細(xì)胞內(nèi)K+→外：擠壓傷、缺氧、酸中毒

外科病人的體液失衡臨床表現(xiàn)：無特異性癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性下降：神志淡漠、四肢乏力、肢冷，血壓下降

心血管系統(tǒng)：心肌興奮性↓，心率↓

律不齊→心博驟停

檢查：血清鉀＞5.5mmol/l心電圖：T波高尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長（縮短）外科病人的體液失衡診斷：血清鉀，

心電圖治療：原則：停止補(bǔ)鉀（含食物），降低血鉀，防治心律失常，處理原發(fā)病，改善腎功能

1、降低血鉀：

⑴使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

先：5﹪碳酸氫鈉60～100mliv再：5﹪碳酸氫鈉100～200ml

ivggt25﹪G.S200ml

胰島素

12iuivggt外科病人的體液失衡

⑵促進(jìn)K+排出

口服陽離子交換樹脂

15g4次/天

腹膜透析或血液透析

2、防治心律失常：Ca2+對(duì)K+有對(duì)抗作用，

10﹪葡萄糖酸鈣20mliv外科病人的體液失衡三、體內(nèi)鈣的異常一、低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：易激動(dòng)、口角和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征陽性（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在,慢性低鈣血癥常常缺乏）治療：病因治療。10%葡萄糖酸鈣10~20靜滴外科病人的體液失衡

二、高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨性轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折治療：病因治療，促進(jìn)鈣排出（補(bǔ)充足夠水份）外科病人的體液失衡第三節(jié)

酸堿失衡

體液正常PH值

7.35~7.45(7.36~7.44)

堿中毒PH＞7.44酸中毒PH＜7.36陰離子空隙（未定陰離子濃度）=Na+-Cl--Hco3-

正常值（8~12mmol/l）外科病人的體液失衡

代堿

↑

↓

代酸

↖

HCO3-_↗

↙H2CO3

↘

呼酸↑↓呼堿外科病人的體液失衡一

代謝性酸中毒（體內(nèi)HCO3+↓

最常見）?

病因：

1、喪失HCO3-↓：腹瀉、腸瘺、膽瘺

2、攝入過多的酸：NH4CL---止咳、AA3、腎小管回收HCO3-↓排泌H+↓

4、有機(jī)酸形成：

缺氧→碳水化合物氧化不全→大量丙酮酸（乳酸性酸

中毒）

禁食→脂肪分解→大量酮體積聚（酮體酸中毒）

5、腎功能不全：H+排出↓陰離子空隙正常陰離子空隙不正常外科病人的體液失衡臨床表現(xiàn)

：?

呼吸深而快，帶酮味，面色潮紅，心率加快?

對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱?

檢查：血?dú)夥治?；PH＜7.35HCO3-＜22mmol/l

血CO2分壓↓或正常

Co2cp↓＜23~31mmol/l(40容積﹪、正常

60容積﹪)外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現(xiàn)+血分析/CO2CP治療：1、病因治療2、補(bǔ)堿（HCO3-＜10mmol/l）①4%or5%碳酸氫鈉

iv1.25%碳酸氫鈉

250mml?~1h滴完

②乳酸鈉

③三羥甲基氨基甲烷（THAM）→呼吸抑制

外科病人的體液失衡二代謝性堿中毒

體內(nèi)H＋丟失或HCO3-增多病因