2025兒童周期性嘔吐綜合征治療指南解讀課件

兒童周期性嘔吐綜合征治療指南解讀（2025）目錄01前言02專業(yè)術(shù)語及定義03臨床問題及推薦意見前言01引言

周期性嘔吐綜合征（CVS）是以固定模式發(fā)作的劇烈嘔吐和惡心，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，且以伴有無癥狀間隔期為主要特點的功能性胃腸病

。目前CVS發(fā)病機制尚不明確，與多種因素有關(guān)，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、遺傳因素、神經(jīng)元過度興奮及胃動力障礙

。

據(jù)統(tǒng)計，全球兒童和青少年CVS患病率為0.2%~6.2%

，部分國家報道的發(fā)病率為（2.10~3.15）/100000

。我國目前缺乏CVS的流行病學(xué)資料。CVS患兒在嘔吐發(fā)作期大多數(shù)需要反復(fù)至急診或住院靜脈輸液治療，疾病負(fù)擔(dān)較重

。CVS患兒還受到焦慮、睡眠障礙、腸易激綜合征、體位性心動過速綜合征等多種合并癥的影響，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)、生活及心理健康

，故兒童CVS的早期診斷和合理治療至關(guān)重要。專業(yè)術(shù)語及定義02一、CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)<4歲兒童CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）6個月內(nèi)≥2次的劇烈的陣發(fā)性嘔吐，伴或不伴干嘔，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天；（2）發(fā)作呈模式化特征；（3）嘔吐發(fā)作可間隔數(shù)周至數(shù)月，發(fā)作間期可恢復(fù)至基礎(chǔ)健康水平。采用羅馬Ⅳ中CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?歲兒童CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）6個月內(nèi)≥2次的周期性劇烈惡心和陣發(fā)性嘔吐，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天；（2）發(fā)作呈模式化特征；（3）發(fā)作可間隔數(shù)周至數(shù)月，發(fā)作間期恢復(fù)到基礎(chǔ)健康狀態(tài)；（4）經(jīng)過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評估后，患兒的癥狀不能歸因于其他疾病。二、CVS的病程分類1.前驅(qū)期：大約90%的患兒會經(jīng)歷前驅(qū)期。通常發(fā)生在嘔吐開始前幾小時，其主要特征是自主神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征，如面色蒼白、出汗、嗜睡、潮熱、頭痛、腹痛等，并有不同程度的惡心。CVS病程分為發(fā)作期和發(fā)作間期，其中發(fā)作期進一步分為前驅(qū)期、嘔吐期及恢復(fù)期。2.嘔吐期：主要特征是劇烈嘔吐，并伴有其他胃腸道癥狀如惡心、腹痛、腹瀉和厭食。在這一階段，自主神經(jīng)功能障礙可能會加劇，并伴有其他神經(jīng)或精神癥狀，如頭痛、畏光、恐聲和眩暈等。3.恢復(fù)期：典型特征是困倦和深度睡眠，隨后惡心緩解，嘔吐好轉(zhuǎn)，食欲和活力恢復(fù)。4.發(fā)作間期：相對無癥狀，恢復(fù)正?；蚧窘】禒顟B(tài)。三、嚴(yán)重程度分級

按CVS發(fā)作的嚴(yán)重程度可分為輕度和中重度（1）輕度：發(fā)作次數(shù)<4次/年，發(fā)作間隔>2個月，癥狀持續(xù)時間≤2d，發(fā)作期恢復(fù)快，不用急診或住院治療；（2）中重度：發(fā)作次數(shù)≥4次/年，發(fā)作頻率>1次/1~2個月，癥狀持續(xù)時間>2d，發(fā)作期恢復(fù)慢，需要急診或住院治療或影響日常生活學(xué)習(xí)

。更新亮點2：菌群失調(diào)與慢阻肺病的存在及其不良事件發(fā)生相關(guān)GOLD2025在病理學(xué)部分增加了關(guān)于菌群失調(diào)的介紹解讀7.一項納入253例臨床慢阻肺病穩(wěn)定期患者（中位隨訪時間4年）的縱向隊列研究顯示，與厚壁菌門為主或平衡微生物組相比較，變形菌門為主的氣道微生物組患者死亡率顯著增加（HR分別為2.58和7.47）

GOLD2025指出：盡管觀察結(jié)果表明菌群失調(diào)在慢阻肺病發(fā)展中起重要作用，但目前尚缺乏縱向數(shù)據(jù)和干預(yù)性研究，其確切因果關(guān)系及其在預(yù)后、診斷或治療方面的潛在應(yīng)用，仍需進一步研究。臨床問題及推薦意見03一、發(fā)作間期治療臨床問題1：兒童CVS發(fā)作間期的一般治療包括哪些？（一）一般治療推薦意見1：推薦所有CVS患兒識別和避免誘發(fā)因素，改善生活方式，保持良好的心理狀態(tài)（證據(jù)等級5，推薦等級D）。證據(jù)概述：未檢索到相關(guān)臨床研究證據(jù)。2008年北美兒童胃腸肝病營養(yǎng)協(xié)會兒童CVS診療共識提出，改變生活方式包括情緒、睡眠、機體能量狀態(tài)、飲食、運動等，可減少CVS發(fā)作頻率

。實施說明：CVS的誘發(fā)因素包括疲勞、脫水、睡眠不足、心理壓力、情緒波動、感染等，同時需注意特定的食物也可誘發(fā)CVS，如巧克力、過咸或過酸的食物、谷氨酸鈉及食用色素等，需識別和規(guī)避

。一、發(fā)作間期治療臨床問題2：輕度CVS發(fā)作間期是否需要藥物治療？（二）一線藥物治療推薦意見2：輕度CVS發(fā)作間期不建議藥物治療（證據(jù)等級5，推薦等級D）。臨床問題3：賽庚啶和阿米替林作為一線藥物治療，用以預(yù)防兒童中重度CVS發(fā)作的有效性和安全性如何？推薦意見3：賽庚啶能預(yù)防中重度CVS患兒的嘔吐發(fā)作，推薦用于所有CVS患兒的一線治療，尤其是≤5歲患兒，與無藥物治療預(yù)防發(fā)作相比療效顯著。部分患兒使用后出現(xiàn)輕度的不良反應(yīng)（證據(jù)等級1b，推薦等級A）。推薦意見4：阿米替林能預(yù)防中重度CVS患兒的嘔吐發(fā)作，推薦用于>5歲兒童的一線治療，療效與賽庚啶相似。部分患兒使用后出現(xiàn)輕度的不良反應(yīng)（證據(jù)等級1b，推薦等級A）。一、發(fā)作間期治療臨床問題4：普萘洛爾用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療以預(yù)防發(fā)作的有效性和安全性如何？（三）二線藥物治療推薦意見5：推薦普萘洛爾用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，尤其在賽庚啶或阿米替林無效的情況下，普萘洛爾療效優(yōu)于阿米替林，但可能出現(xiàn)影響循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等（證據(jù)等級1b，推薦等級A）。證據(jù)概述：一項RCT（181例）比較了發(fā)作間期普萘洛爾與阿米替林治療兒童CVS的效果，結(jié)果顯示普萘洛爾治療后發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度均降低的比例更高（

RR=1.65，95%

CI

1.34~2.02）。實施說明：普萘洛爾是β受體拮抗劑，可抑制L型鈣通道電流、調(diào)節(jié)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放及觸發(fā)活動。用量為0.25~1.00mg/（kg·d），分2~3次口服，最大劑量為4mg/（kg·d），不良反應(yīng)包括低血壓、心動過緩，靜息心率慢的兒童應(yīng)謹(jǐn)慎使用，用藥期間需監(jiān)測血壓、心率，定期復(fù)查心電圖，停用普萘洛爾時應(yīng)在1~2周內(nèi)逐漸減量

。一、發(fā)作間期治療臨床問題5：阿瑞匹坦用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療以預(yù)防發(fā)作的有效性和安全性如何？（三）二線藥物治療推薦意見6：建議阿瑞匹坦用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，可緩解或降低嘔吐發(fā)作頻率、強度。部分患兒使用后出現(xiàn)輕度的不良反應(yīng)（證據(jù)等級4，推薦等級C）。證據(jù)概述：一項關(guān)于發(fā)作間期阿瑞匹坦治療兒童CVS的回顧性研究（16例）顯示，完全緩解率為18.8%，發(fā)作頻率和強度均下降≥50%比例為62.5%，出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例為31.2%，包括呃逆、疲憊、食欲增加和頭痛。實施說明：阿瑞匹坦為神經(jīng)激肽1受體拮抗劑，用量為：體重<40kg，40mg/次口服，1周2次；體重40~60kg，80mg/次口服，1周2次；體重>60kg，125mg/次口服，1周2次

。一、發(fā)作間期治療臨床問題6：丙戊酸鈉用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療以預(yù)防發(fā)作的有效性和安全性如何？（三）二線藥物治療推薦意見7：建議丙戊酸鈉用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，可縮短嘔吐發(fā)作時間或降低嘔吐發(fā)作頻率，需定期監(jiān)測肝功能及血藥濃度（證據(jù)等級2a，推薦等級B）。推薦意見7：建議丙戊酸鈉用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，可縮短嘔吐發(fā)作時間或降低嘔吐發(fā)作頻率，需定期監(jiān)測肝功能及血藥濃度（證據(jù)等級2a，推薦等級B）。實施說明：丙戊酸鈉為抗癲癇發(fā)作藥，用量為10~30mg/（kg·d）

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，分2次口服，以調(diào)整至控制臨床癥狀的最低劑量為目標(biāo)，最大劑量為1800mg/d。用藥期間需監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度，在兒童癲癇及偏頭痛治療中其有效血藥濃度范圍為50~100mg/L，但目前暫無用于兒童CVS治療的目標(biāo)血藥濃度范圍。一、發(fā)作間期治療臨床問題7：苯巴比妥用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療以預(yù)防發(fā)作的安全性和有效性如何？（三）二線藥物治療推薦意見8：苯巴比妥可用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，可減少嘔吐次數(shù)。需監(jiān)測用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（證據(jù)等級4，推薦等級C）。證據(jù)概述：一項前瞻性研究納入9例CVS患兒，結(jié)果顯示發(fā)作間期苯巴比妥治療后3例患兒每年發(fā)作<2次

。實施說明：苯巴比妥為長效巴比妥類藥物，用量為2~3mg/（kg·d），分1~3次口服，以調(diào)整至控制臨床癥狀的最低劑量為目標(biāo)，最大劑量為400mg/d

。治療兒童癲癇的有效血藥濃度范圍為15~40mg/L，但目前暫無用于兒童CVS治療的目標(biāo)血藥濃度范圍。使用時需注意嗜睡、行為異常等不良反應(yīng)。一、發(fā)作間期治療臨床問題8：托吡酯用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療以預(yù)防發(fā)作的安全性和有效性如何？（三）二線藥物治療推薦意見9：托吡酯可用于兒童中重度CVS發(fā)作間期治療，可緩解或降低嘔吐發(fā)作程度及頻率。需監(jiān)測是否出現(xiàn)泌汗障礙等不良反應(yīng)（證據(jù)等級2a，推薦等級B）。證據(jù)概述：2024年一項評估發(fā)作間期托吡酯與其他藥物療效比較的Meta分析（140例）顯示

，托吡酯治療后嘔吐發(fā)作嚴(yán)重程度或頻率降低超過50%的比例更高（

OR=0.33，95%

CI

0.06~1.92）。實施說明：托吡酯為抗癲癇發(fā)作藥物，用量為1~2mg/（kg·d），分2次口服，以調(diào)整至控制癥狀的最小劑量為目標(biāo)，最大劑量為400mg/d

。托吡酯的不良反應(yīng)包括厭食、感覺異常、注意力、語言、記憶障礙等。此外，使用托吡酯期間應(yīng)注意患兒是否出現(xiàn)少汗、腎結(jié)石以及體重下降等與長期治療相關(guān)的不良反應(yīng)。一、發(fā)作間期治療臨床問題9：兒童中重度CVS發(fā)作間期是否可以采用聯(lián)合藥物治療預(yù)防發(fā)作？（四）聯(lián)合藥物治療推薦意見10：兒童中重度CVS發(fā)作間期可以采用聯(lián)合藥物治療預(yù)防發(fā)作（證據(jù)等級2b，推薦等級B）。證據(jù)概述：發(fā)作間期丙戊酸鈉聯(lián)合苯巴比妥治療兒童CVS的一項回顧性研究（4例）及一項前瞻性研究（3例）顯示，治療后嘔吐未再發(fā)作或次數(shù)明顯減少

。實施說明：臨床證據(jù)顯示在發(fā)作間期有多種藥物聯(lián)合的方式，可緩解或減少CVS患兒嘔吐發(fā)作次數(shù)、頻率及程度，其中賽庚啶聯(lián)合丙戊酸鈉與無藥物治療相比療效顯著；賽庚啶聯(lián)合丙戊酸鈉療效優(yōu)于賽庚啶單藥；賽庚啶、多塞平聯(lián)合丙戊酸鈉、普萘洛爾聯(lián)合賽庚啶、普萘洛爾聯(lián)合阿米替林的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一、發(fā)作間期治療臨床問題10：線粒體補充劑（左旋肉堿或輔酶Q10）是否用于兒童中重度CVS發(fā)作間期輔助治療以預(yù)防發(fā)作？（五）其他藥物輔助治療推薦意見11：建議線粒體補充劑如左旋肉堿或輔酶Q10與一線或二線藥物聯(lián)合用于兒童中重度CVS發(fā)作間期，以輔助預(yù)防發(fā)作（證據(jù)等級4，推薦等級C）。證據(jù)概述：一項病例系列研究（6例）顯示，發(fā)作間期左旋肉堿治療兒童CVS后發(fā)作間隔明顯延長

。一項回顧性研究（18例）顯示輔酶Q10治療后發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嘔吐次數(shù)、惡心嚴(yán)重程度中至少有1個指標(biāo)降低50%的比例為67%。實施說明：輔酶Q10用量為5~10mg/（kg·d），分2~3次口服，最大劑量300mg/d。左旋肉堿用量為50~100mg/（kg·d），分2~3次口服，最大劑量3g/d，常見的不良反應(yīng)為腹瀉、體臭

。二、前驅(qū)期治療臨床問題11：曲普坦類藥物如舒馬普坦用于兒童CVS前驅(qū)期治療的有效性和安全性如何？推薦意見12：建議曲普坦類藥物作為兒童CVS前驅(qū)期治療藥物，尤其有偏頭痛家族史的患兒，可減少嘔吐頻率。部分患兒使用鼻噴制劑后出現(xiàn)味覺障礙、鼻部癥狀等不良反應(yīng)（證據(jù)等級3a，推薦等級B）。證據(jù)概述：2019年一項系統(tǒng)評價（共納入6項研究）評估舒馬普坦用于兒童CVS前驅(qū)期的療效

，結(jié)果顯示皮下注射（48例）后完全緩解率為8.33%，嘔吐頻率降低≥50%比例為62.50%；鼻噴吸入（5例）后完全緩解率為20%，嘔吐頻率降低≥50%比例為20%。實施說明：曲普坦類藥物選擇性激動5-HT1受體。國外有舒馬普坦皮下注射制劑和鼻噴制劑，鼻噴吸入用量為20mg/次，皮下注射用量為3~6mg/次，如果出現(xiàn)部分反應(yīng)或無反應(yīng)，可間隔1~2h重復(fù)1次。目前舒馬普坦在我國只有口服劑型。二、前驅(qū)期治療臨床問題12：阿瑞匹坦用于兒童CVS前驅(qū)期治療的有效性和安全性如何？推薦意見13：建議阿瑞匹坦作為CVS前驅(qū)期治療藥物，可緩解或減輕嘔吐發(fā)作的頻率和強度。未報告明顯的不良反應(yīng)（證據(jù)等級4，推薦等級C）。證據(jù)概述：一項回顧性研究（25例）顯示，前驅(qū)期阿瑞匹坦治療兒童CVS完全緩解率為12%，發(fā)作頻率和強度均下降≥50%比例為64%，未出現(xiàn)不良反應(yīng)

。實施說明：阿瑞匹坦為神經(jīng)激肽1受體拮抗劑，用于CVS前驅(qū)期的療程為3d，用量為：體重<15kg，第1天口服80mg，第2天和第3天分別口服40mg；體重15~20kg，80mg/次口服，1次/d，連用3d；體重>20kg，第1天口服125mg，第2天和第3天分別口服80mg

。三、嘔吐發(fā)作期治療臨床問題13：兒童CVS嘔吐發(fā)作期的一般治療包括哪些？推薦意見14：兒童CVS嘔吐發(fā)作期的一般治療包括靜脈補液，減少環(huán)境刺激（證據(jù)等級5，推薦等級D）。證據(jù)概述：未檢索到相關(guān)臨床研究證據(jù)。2008年NASPGHAN兒童CVS診療共識提出，急性發(fā)作期的一般治療包括減少環(huán)境刺激，補充液體、電解質(zhì)和能量

。實施說明：在嘔吐發(fā)作期需要評估患兒脫水的嚴(yán)重程度，靜脈補液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?；純悍块g保持安靜避光，減少聲光刺激引發(fā)的惡心和嘔吐。睡眠和休息有助于緩解癥狀。（一）一般治療三、嘔吐發(fā)作期治療臨床問題14：5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊用于兒童CVS嘔吐發(fā)作期的有效性及安全性如何？推薦意見15：建議5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊用于兒童CVS嘔吐發(fā)作期治療，可降低嘔吐頻率。不良反應(yīng)發(fā)生率低（證據(jù)等級3a，推薦等級B）。證據(jù)概述：2019年一項系統(tǒng)評價評估昂丹司瓊用于兒童CVS嘔吐發(fā)作期的療效

，結(jié)果顯示靜脈滴注昂丹司瓊（97例）后嘔吐頻率降低>50%的比例為58.76%，口服昂丹司瓊（85例）后嘔吐頻率降低>50%的比例為65.88%，未提及不良反應(yīng)。實施說明：昂丹司瓊為5-HT3受體拮抗劑，用量為每次0.3~0.4mg/kg，可間隔4~6h重復(fù)1次

，最大劑量4mg/次

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，靜脈滴注或口服。（二）藥物治療三、嘔吐發(fā)作期治療臨床問題15：氯丙嗪聯(lián)