醫(yī)學(xué)資料 DPB彌漫性泛細(xì)支氣管炎

彌漫性泛細(xì)支氣管炎1精選版ppt彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾?。?）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎（2）受累部位細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管，以后者為主病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預(yù)后好2精選版pptDPB的流行病學(xué)3精選版ppt

全球發(fā)病情況：目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料

除日本外，韓國(guó)報(bào)道次之另外臺(tái)灣、中國(guó)大陸、新加坡、馬來(lái)西亞均有報(bào)道美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、意大利等歐美國(guó)家也有報(bào)道，但一半以上是亞裔移民

目前認(rèn)為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病4精選版ppt日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國(guó)性DPB調(diào)查結(jié)論：

（1）本病遍及日本各地，無(wú)地區(qū)分布差異

（2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高（3）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰(4)推算患病率為11.1/10萬(wàn)

（5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無(wú)密切關(guān)系

（6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史,20.0%患者有慢性副鼻竇炎家族史（7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%5精選版ppt我國(guó)大陸報(bào)道情況：

1996年:中華結(jié)核和呼吸雜志上劉又寧TBLB王厚東開胸肺活檢2008年底:大陸文獻(xiàn)報(bào)道已達(dá)168例上海市肺科醫(yī)院2001-2008年診斷100余例6精選版ppt國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查資料168例分析結(jié)果:男性發(fā)病多于女性(101/67,1.5:1)

2．發(fā)病年齡：7-82yr.平均45.36

起病年齡

<35yr:38%

３．均為漢族４．90%以上有副鼻竇炎５．與吸煙無(wú)關(guān)６．家族遺傳傾向1.8%(3/168)7精選版ppt冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率44.9%(66/147)HLA-B54陽(yáng)性率：41.7%(15/36)下呼吸道感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9%，56/122）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6%，8/122）和流感嗜血桿菌（3.3%，4/122）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙,彌散功能絕大多數(shù)正常,極個(gè)別降低初診誤診率約76.4%最常誤診的病種：ＣＯＰＤ﹥支氣管擴(kuò)張﹥肺結(jié)核﹥ＩＬＤ﹥肺癌﹥結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療絕大部分預(yù)后好中國(guó)大陸DPB患者的臨床，影像和病理學(xué)特征與日本病例相似8精選版pptDPB病因及發(fā)病機(jī)理9精選版ppt

病因：至今不清

相關(guān)因素

DPB同時(shí)患有慢性鼻竇炎者占80%以上

DPB呈慢性氣道炎癥改變冷凝集試驗(yàn)多陽(yáng)性及紅霉素療效好，推測(cè)與肺炎支原體感染有關(guān)1感染：10精選版ppt2與遺傳有關(guān)

本病有家族發(fā)病傾向日本人HLA-B54（人類白細(xì)胞抗原BW54）多陽(yáng)性（63.2%）韓國(guó)人HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11陽(yáng)性率高,提示HLA-A11與疾病有高度相關(guān)性DPB疾病易感基因位于第6號(hào)染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效價(jià)的升高也被認(rèn)為與免疫異常有關(guān)強(qiáng)酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等易致本病

3刺激性有害氣體吸入與大氣污染：11精選版ppt臨床表現(xiàn)和有關(guān)輔助檢查12精選版ppt臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過(guò)80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎有些無(wú)癥狀，影像學(xué)顯示有副鼻竇炎慢性咳嗽和較多量的膿痰是常見癥狀活動(dòng)后的呼吸困難：隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肺部聽診：?？陕劶凹?xì)小濕羅音或哮鳴音，或兩者同時(shí)存在低氧血癥：由于反復(fù)感染，逐漸出現(xiàn)低氧血癥嚴(yán)重者合并高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等死亡原因：多為慢性呼吸衰竭13精選版ppt輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)往往增高其他實(shí)驗(yàn)室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動(dòng)脈血?dú)鈾z查：肺功能顯示明顯的氣流受限FEV1/FVC%往往降低（<70%）肺活量降低（<80%的預(yù)計(jì)值）功能殘氣量通常增加（RV>150%預(yù)計(jì)值）低氧血癥(PaO2<80mmHg)14精選版ppt影像學(xué)檢查：1、胸部X線：兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯有過(guò)度充氣后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)2、胸部HRCT：兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴(kuò)張對(duì)診斷非常有幫助

3、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等15精選版ppt

胸片

16精選版ppt胸部CT17精選版ppt篩竇炎上頜竇炎18精選版ppt19精選版ppt診斷方法詳實(shí)的病史全面的體檢相關(guān)的輔助檢查排除其他疾病20精選版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）

必須項(xiàng)目

1持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難

2合并有慢性副鼻竇炎或有既往史

3胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影

參考項(xiàng)目

1胸部聽診斷續(xù)性濕羅音

2FEV1/FVC%<70%以及低氧血癥（PaO2<80mmHg）

3血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)增高（1：64以上）

確診：必須項(xiàng)目1，2，3，加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上

一般診斷：必須項(xiàng)目1，2，3

可疑診斷：必須項(xiàng)目1，221精選版ppt病理診斷大體標(biāo)本:

肺表面彌漫分布多個(gè)細(xì)小灰白色結(jié)節(jié),觸之有細(xì)沙樣,顆粒樣不平感切面可見廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時(shí)可見支氣管擴(kuò)張顯微鏡下組織病理學(xué)特點(diǎn):

主要特點(diǎn):細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管全壁炎而其他肺組織區(qū)域可以完全正常1管壁增厚,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)2細(xì)支氣管管腔狹窄、阻塞3肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細(xì)胞改變22精選版ppt鑒別診斷常易誤診的疾病:慢支,肺氣腫支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺泡細(xì)胞癌肺淋巴管癌病間質(zhì)性肺疾病等23精選版ppt從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病

慢性支氣管炎，肺氣腫DPB吸煙史

+-副鼻竇炎

？

+X胸片

兩下肺為主的肺紋理粗亂

兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT

兩下葉為主的肺紋理粗亂

兩肺均勻分布的小葉中心

大量低密度含氣囊泡或肺大泡

性結(jié)節(jié)冷凝集試驗(yàn)

+/-

大多陽(yáng)性24精選版pptHRCT表現(xiàn)的異同COPD

DPB

25精選版ppt

支氣管擴(kuò)張

支氣管哮喘

DPB咳痰

大量膿痰

膿痰不突出

可有膿痰氣促

不甚突出

陣發(fā)性，明顯

持續(xù)，進(jìn)行性加重副鼻竇炎

可有

少有

多有X線胸片

兩下肺為主的網(wǎng)織

早期無(wú)明顯異常

彌漫分布的小結(jié)節(jié)

狀或卷發(fā)樣陰影

晚期同COPD

影HRCT

兩下肺野氣道呈囊

可能正常或呈過(guò)

均勻分布的小葉中

狀或柱狀擴(kuò)張

度充氣征

心性結(jié)節(jié)

26精選版ppt

HRCT的異同

支擴(kuò)

DPB27精選版pptX線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫支氣管擴(kuò)張間質(zhì)性肺疾?。篣IP、BOOP、ACIF（airwaycenteredinterstitialfibrosis）粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細(xì)胞癌塵肺肺泡微石癥28精選版pptUIP29精選版ppt粟粒型肺結(jié)核30精選版pptCOP31精選版pptACIF32精選版pptACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis，ACIF）和急性纖維蛋白機(jī)化性肺炎(acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點(diǎn)為:以慢性咳嗽和緩慢進(jìn)展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),肺功能呈限制性通氣功能障礙,支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細(xì)胞增加,影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周圍纖維化,病理表現(xiàn)為以細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預(yù)后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴(kuò)張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪3～5年內(nèi)死亡[1,5]。

33精選版ppt結(jié)節(jié)病34精選版ppt肺泡細(xì)胞癌35精選版ppt肺淋巴管癌病36精選版ppt

肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病)37精選版ppt肺泡微石癥38精選版ppt塵肺39精選版ppt病理改變主要為沿細(xì)支氣管分布的炎性病變：1、DPB：定位于細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管特點(diǎn)為細(xì)支氣管全壁炎突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細(xì)支氣管炎癥及周圍肺泡內(nèi)大量巨噬細(xì)胞聚集（HRCT上病變以肺門分布為主）3、外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周圍肺組織炎癥，較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HRCT上以中上肺野分布為主，有時(shí)有過(guò)敏史）4、COP：特點(diǎn)沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis,ACIF）：以呼吸性細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)性肺纖維化40精選版ppt診斷難度：不大影像學(xué)改變:

最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影,高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來(lái)源）病理變化特點(diǎn)：細(xì)支氣管全壁炎參考鼻竇炎病史確立診斷除外其他易混淆的疾病

其他參考指征可提高診斷的正確性：DLCO正常血清冷凝集效價(jià)升高協(xié)助診斷HLA-BW54陽(yáng)性

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對(duì)臨床診斷最有幫助41精選版ppt以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對(duì)癥、支持療法主要治療措施42精選版ppt一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（200-600mg/d）、長(zhǎng)期用藥（至少6個(gè)月）用法:0.2-0.6g/d,可分2-3次用,至少用6月以上；病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長(zhǎng)有人用至3年以上；平均用藥20個(gè)月

優(yōu)點(diǎn)：療效確切，發(fā)生菌群交替少

缺點(diǎn)：胃腸道副作用43精選版ppt治療機(jī)制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關(guān)和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，與抗感染作用不大相關(guān)證據(jù)：在細(xì)菌并未清除的情況下，DPB癥狀改善紅霉素在痰液和血清中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于主要致病菌的MIC但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成44精選版ppt紅霉素的治療作用主要來(lái)自于其抗炎作用:

一方面提高宿主的防御機(jī)制:1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰量2）抑制中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細(xì)胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細(xì)胞集落刺激因子，抑制核因子κ—B和活性蛋白—1的分泌，抑制中性粒細(xì)胞釋放LT-B4、過(guò)氧化物和彈性硬蛋白酶

3）抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活化,促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過(guò)度炎癥

45精選版ppt

另一方面抑制細(xì)菌的活性和毒力DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染,晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細(xì)菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶)的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成46精選版ppt二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應(yīng)用普遍主要機(jī)理在于抗炎用法：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類藥物非甾體類藥物：可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少黏液分泌但尚無(wú)臨床對(duì)照研究證實(shí)其療效47精選版ppt三、其他抗感染藥物：

包括對(duì)綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類和碳?xì)涿赶╊惖?/p>

四、氧療、機(jī)械通氣等

五、對(duì)癥、支持療法：

祛痰劑

擴(kuò)張支氣管藥物

副鼻竇炎的治療

免疫增強(qiáng)劑等

48精選版ppt日本資料1970-1979：紅霉素應(yīng)用前：5年生存率僅為57.6%—58.6%—63%；出現(xiàn)綠膿桿菌感染后僅為8%；1980-1984年：用氟喹諾酮類抗生素治療PA感染，5年生存率為72%10年生存率：非PA感染者為73%；PA感染后為12%1985—1990年：應(yīng)用紅霉素后，5年生存率達(dá)到91%—93.4%—97.4%

死亡率從10%下降到2%左右。預(yù)后改善十分明顯

早期診斷，早期治療，DPB是可以治愈的預(yù)后ArataAzumaandShojiKudoh.DPBinEastAsia,Respirology,2006;11:249-26149精選版ppt治療方面形成了一套完整的綜合治療方案治療成功率達(dá)100%５年生存率96.1％50精選版pptDPB綜合治療方案

包括五方面：一、大環(huán)類酯類抗生素：以阿奇霉素為主起初劑量0.5g/d,靜脈給藥，7

15天臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化明顯好轉(zhuǎn)后改為0.5g/d,口服每周連服3日長(zhǎng)期維持至少6個(gè)月定期隨訪直至病灶完全吸收51精選版ppt二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時(shí)使用通常予以甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg/d，靜脈用藥7

15天臨