醫(yī)學(xué)資料 SAP學(xué)習(xí)課件

重癥胰腺炎(SAP)治療過程中的幾點(diǎn)體會(huì)內(nèi)容要點(diǎn)SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略大黃粉在SAP治療中的作用CRRT在SAP治療中的應(yīng)用SAP的常見并發(fā)癥SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略

一.SAP的代謝特點(diǎn)：1.高代謝、高分解：在沒有感染的SAP患者，能量消耗的增加超過20-50%。嚴(yán)重者超過100%或更多。2.糖代謝的變化：高血糖發(fā)生率40-90%。原因：①胰島素抵抗②糖異生增加③糖無氧酵解增加，乳酸在肝臟再合成糖④反向調(diào)節(jié)激素增加，如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺。⑤應(yīng)用生長抑素導(dǎo)致血糖升高。3脂代謝的變化：高脂血癥。占12-38%。代謝應(yīng)急與脂肪酶釋放增加。脂肪分解增加，導(dǎo)致甘油三酯、高脂肪酸血癥。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略二.SAP患者營養(yǎng)支持的意義1.減少胰分泌：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，使胰腺休息。減輕炎癥的發(fā)展。2.SAP患者處于高分解代謝，消耗增加，需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。3.SAP患者的營養(yǎng)代謝障礙如高血糖、低蛋白血癥、低鈣血癥、低鎂血癥，需通過營養(yǎng)支持來糾正。4.SAP患者均有不同程度的腸麻痹、胃蠕動(dòng)遲緩、十二指腸淤滯，部分患者存在消化道瘺，需相當(dāng)長的時(shí)間恢復(fù)，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過適當(dāng)途徑補(bǔ)充。5、早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸粘膜屏障，防止菌群易位。特殊營養(yǎng)物質(zhì)可如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸可調(diào)節(jié)免疫、改善腸道屏障。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略三.SAP營養(yǎng)支持的目標(biāo)：1.減少胰腺分泌，防止壞死、炎癥繼續(xù)發(fā)展。2.糾正SAP所致的營養(yǎng)代謝異常。3.在不能進(jìn)食的情況下，提供合理的營養(yǎng)底物，降低分解代謝，防治營養(yǎng)不良。4.通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)，增強(qiáng)腸粘膜屏障，預(yù)防腸源性感染。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略四.不同時(shí)期的營養(yǎng)支持策略：1.急性反應(yīng)期：營養(yǎng)途徑以腸外為主。熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d以下。氮量0.2-0.24g/kg.d左右。嚴(yán)密監(jiān)測血脂水平的情況下，無高脂血癥的可給予脂肪乳劑。糖/脂比例可達(dá)1：1。1周后，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，可在內(nèi)鏡或X線下留置鼻空腸管。先給予鹽水或?yàn)a劑促進(jìn)腸蠕動(dòng)，再通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，逐步提高到我們需要的水平。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略2.感染期：總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或在25-30Kcal/kg.d。氮量在0.2-0.24g/kg.d。如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到1：1。營養(yǎng)途徑盡可能的以腸內(nèi)為主。應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略3.康復(fù)期：總熱卡攝入應(yīng)在1.5-2.0倍REE或30－35kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d糖/脂比例可達(dá)到6：4。營養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，并最終過渡到經(jīng)口飲食。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略五.重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的特殊問題SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略1.高血脂性胰腺炎與脂肪乳劑在急性胰腺炎病人中的應(yīng)用：脂肪乳劑在急性胰腺炎病人中應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測。對(duì)于血脂正常，且脂肪乳劑廓清良好的SAP病人由脂肪提供30-50%的非蛋白質(zhì)熱卡是安全的。對(duì)于血脂輕度偏高的SAP病人，要限制脂肪乳劑應(yīng)用，可少量、間斷地應(yīng)用，以補(bǔ)充必需脂肪酸。當(dāng)血中甘油三酯濃度>4.4mmol/L(400mg/dl),脂肪輸注后6小時(shí)還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。另外，將脂肪乳劑加入全營養(yǎng)混合液（TNA）中持續(xù)輸注，對(duì)避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)也有重要的作用。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略2．SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營養(yǎng)：胃和十二指腸傳送營養(yǎng)可以明顯增加胰液的分泌，但空腸內(nèi)輸注營養(yǎng)卻不增加胰液分泌，近年腸內(nèi)營養(yǎng)越來越收到重視。在胰腺炎的急性期，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地克服由于胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙，取得明顯的療效。最近的一些研究表明，在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻空腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，病人也能很好的耐受，與TPN相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯降低感染等并發(fā)癥，無論從有效性，病人地耐受程度、臨床結(jié)果和費(fèi)用等方面，均提示這種營養(yǎng)途徑更有利于重癥急性胰腺炎。SAP的階段性營養(yǎng)支持治療策略但不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)，也常導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。主要原因是①營養(yǎng)管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)；②胃腸功能未恢復(fù)，或伴有腸梗阻；③合并腹內(nèi)高壓的病人。因此我們認(rèn)為急性反應(yīng)期的營養(yǎng)支持應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)必須遵循以下原則：①血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定，確保沒有腹內(nèi)高壓；②胃腸功能已恢復(fù)，確保沒有腸梗阻；③確認(rèn)營養(yǎng)管位于空腸；④輸注速度循序漸進(jìn)，如果腹痛腹脹癥狀加重及時(shí)停止。大黃粉在SAP治療中的應(yīng)用大黃在SAP治療中的作用1.抑制胰酶：對(duì)于胰激肽釋放酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶均有抑制作用。2.保護(hù)胰腺細(xì)胞3.松弛oddi括約肌4.導(dǎo)瀉：促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于腸道細(xì)菌和毒素的排出，維持腸道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定。大黃粉在SAP治療中的應(yīng)用5.保護(hù)腸道粘膜屏障：能提高胃腸粘膜的PH值，改善胃腸黏膜血流灌注。6.