醫(yī)學(xué)資料 病毒性腦炎資料護(hù)理計(jì)劃

病毒性腦炎標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃病毒性腦炎是由病毒所引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其臨床特點(diǎn)一般為起病急，發(fā)熱，可高達(dá)40℃以上，精神癥狀較突出，重型病例可有意識(shí)障礙，顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成。常見護(hù)理問(wèn)題包括：①體溫過(guò)高；②急性意識(shí)障礙；③營(yíng)養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量；④定向力障礙；⑤行為型態(tài)改變；⑥對(duì)環(huán)境刺激的感知改變；⑦生活自理缺陷。一、體溫過(guò)高[相關(guān)因素]炎癥損害。[主要表現(xiàn)]1.畏寒，寒顫，發(fā)熱，體溫可高達(dá)40-41℃.2.出汗、口干、頭痛、面色潮紅，心率增快，呼吸增快。[護(hù)理目標(biāo)]1.病人體溫維持正常。2.病人心率、呼吸穩(wěn)定在正常范圍，無(wú)電解質(zhì)紊亂或脫水表現(xiàn)。[護(hù)理措施]1.體溫高于38.5時(shí)，給予溫水擦浴、醇浴或冰敷。2.指導(dǎo)病人與家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫升高的早期表現(xiàn)和體征。3.遵醫(yī)囑予以退熱藥，并觀察記錄降溫效果。4.鼓勵(lì)多飲水，每天1500-2000mL或選擇病人喜歡喝的飲料。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5.協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)涂石蠟油。6.出汗后及時(shí)更換被褥、衣服，及時(shí)擦洗身體，并注意保暖。7.保持室內(nèi)空氣清新，注意通風(fēng)。8.必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液或進(jìn)行血培養(yǎng)及其他血液生化檢查，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.病人體溫是否有所降低或恢復(fù)正常。2.病人有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂；血象情況及電解質(zhì)紊亂情況是否得到改善。二、急性意識(shí)障礙[相關(guān)因素]1.炎癥損害。2.顱內(nèi)壓增高、腦疝。[主要表現(xiàn)]1.病人昏睡或昏迷，呼之不應(yīng)。2.病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄或?qū)ν饨绱碳p弱、反應(yīng)異?；驔]有反應(yīng)。[護(hù)理目標(biāo)]1.病人能保持良好的意識(shí)水平，表現(xiàn)為神清合作或意識(shí)障礙逐步減輕。2.病人生命體征平穩(wěn)，身體清潔舒適，無(wú)損傷。[護(hù)理措施]1.保護(hù)病人，病床加護(hù)欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止受傷等意外。2.及時(shí)觀察記錄和報(bào)告病情變化。3.鼓勵(lì)病人及其家屬表達(dá)自己的想法或感受，請(qǐng)他們共同參與制定[護(hù)理目標(biāo)]和計(jì)劃。4.指導(dǎo)和協(xié)助完成生活護(hù)理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到滿足。5.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度、電解質(zhì)等。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.神志是否清楚或者意識(shí)障礙是否逐步減輕；家屬對(duì)意識(shí)水平的觀察能力是否得到提高。2.生命體征情況是否得到改善。3.病人是否清潔舒適，有無(wú)發(fā)生意外傷。三、營(yíng)養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量[相關(guān)因素]1.感染，發(fā)熱，機(jī)體代謝率增高。2.食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量不足。[主要表現(xiàn)]1.病人消瘦、體重減輕。2.病人進(jìn)食少，精神不振。3.皮膚彈性差，皮下脂肪減少，頭發(fā)無(wú)光澤。[護(hù)理目標(biāo)]1.病人每天進(jìn)食熱量達(dá)到12.54MJ(3000kcal)。2.鼓勵(lì)家屬供給病人愛吃的食物，使病人隨時(shí)能吃到自己想吃的食物。3.遵醫(yī)囑予以鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。4.囑病人臥床休息，保證病人身心得到充分休息。5.每周測(cè)體重1次。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.病人體重是否逐漸增加。2.精神狀況、皮膚彈性、皮下脂肪及皮膚光澤度是否較前得到改善。3.病人進(jìn)食是否較前有所增加。四、定向力障礙[相關(guān)因素]腦炎致思維過(guò)程改變。[主要表現(xiàn)]病人對(duì)人物、地點(diǎn)以及時(shí)間和情形的定向功能發(fā)生障礙，不知道自己的所在單位，也不知道自己是住在哪所醫(yī)院，上廁所不知道回床位，不認(rèn)識(shí)親近的人，無(wú)時(shí)間概念等，無(wú)法與他人正常交往。[護(hù)理目標(biāo)]1.病人逐步恢復(fù)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等的定向功能。2.病人能與他人適當(dāng)交往。[護(hù)理措施]1.向病人介紹周圍環(huán)境和主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士等，以消除病人的陌生感。2.與病人交談時(shí)稱呼病人名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時(shí)間、所處的地點(diǎn)，幫助回憶近期事件。3.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，鼓勵(lì)病人經(jīng)?？慈諝v和鐘表。4.病人外出時(shí)有人陪同，防止走失：病人室內(nèi)活動(dòng)時(shí)可在人看護(hù)下放手使其隨意進(jìn)行。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.病人對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)及情形的定向力是否準(zhǔn)確或正在逐步恢復(fù)。2.病人能否與人正常交往。五、行為型態(tài)改變[相關(guān)因素]炎癥損害致思維過(guò)程改變。[主要表現(xiàn)]病人行為舉止異常，表現(xiàn)為可疑性、攻擊性和刺激性行為。[護(hù)理目標(biāo)]病人行為適當(dāng)，可疑性、攻擊性、刺激性行為減少或消失。[護(hù)理措施]1.與病人保持正常聯(lián)系，在不引起病人注意的情況下密切觀察其行為。2.與建立誠(chéng)信與平等的護(hù)患關(guān)系，尊重病人的人格與權(quán)力，當(dāng)病人出現(xiàn)對(duì)抗行為時(shí)要尋找原因。3.鼓勵(lì)病人承擔(dān)自己行為的責(zé)任，向病人表達(dá)工作人員的愿望，以幫助其恢復(fù)和保持適當(dāng)?shù)男袨椤?.提供相應(yīng)的信息，對(duì)病人行為作出反饋，及時(shí)對(duì)病人的努力和適當(dāng)?shù)男袨榻o予鼓勵(lì)。5.注意保護(hù)病人，防止自傷或傷人等意外。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.病人的行為是否適當(dāng)，人際關(guān)系是否得到改善。2.病人對(duì)外界的反應(yīng)能力是否提高。3.病人是否有自傷或傷人的行為。六、對(duì)環(huán)境刺激的感知改變[相關(guān)因素]炎癥損害、思維過(guò)程改變。[主要表現(xiàn)]病人出現(xiàn)焦慮、憂郁、幻覺或妄想。[護(hù)理目標(biāo)]病人能表達(dá)自己的真實(shí)感受，表現(xiàn)為幻覺、妄想逐漸消失，對(duì)自己和他人的威脅減少。[護(hù)理措施]1.鼓勵(lì)病人與醫(yī)務(wù)人員及家屬溝通自己的思維與感受，告知記憶力障礙可能是導(dǎo)致病人對(duì)事件或情境的錯(cuò)誤感覺的原因。2.減少和避免或引起病人焦慮的情境，提供保護(hù)性護(hù)理。3.病人出現(xiàn)妄想時(shí)，幫助其充分認(rèn)識(shí)妄想。病人出現(xiàn)幻覺時(shí)，鼓勵(lì)其告訴醫(yī)務(wù)人員，并與之討論幻覺內(nèi)容，確定引發(fā)幻覺的原因，以便采取適當(dāng)措施。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]1.病人的幻覺或妄想是否消失，或其發(fā)生的次數(shù)是否減少。2.病人對(duì)自己或他人的威脅性是否減少。七、生活自理缺陷。[相關(guān)因素]1.偏癱。2.精神障礙。[主要表現(xiàn)]1.病人自我照顧的能力下降，表現(xiàn)為儀態(tài)不整或衛(wèi)生習(xí)慣的突然改變。2.肢體活動(dòng)障礙，生活起居需要他人照料。[護(hù)理目標(biāo)]1.病人能參與自己的日常生活活動(dòng)。2.病人能在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練并逐漸達(dá)到恢復(fù)。[護(hù)理措施]1.鼓勵(lì)病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵(lì)病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常